По состоянию на 27 марта 2007 года
<< Главная страница | < Назад
Страница 6Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6
5. Наметить уровень, до которого необходимо снизить АД, и
время, за которое это необходимо сделать (чем "острее" ситуация,
тем быстрее).
6. Поскольку снижение АД может быть резким, больной во время
оказания неотложной помощи должен находиться в горизонтальном
положении.
Д. Протокол обследования
7. Всем больным записывается ЭКГ в 12 стандартных отведениях
8. Измеряется АД до начала оказания помощи и в дальнейшем не
реже чем каждые 15 минут.
Е. Лечебные мероприятия
1. При нейровегетативной (симпатоадреналовой) форме криза:
- клофелин 0,15 мг внутрь, затем по 0,075 мг через 1 ч. до
эффекта или 0,1 мг в/в медленно (максимум 0,75 мг в сутки); или
лабетолол 100 мг внутрь или 50 мг в/в повторно через 5 минут, или
200 мг в 200 мл физиологического р-ра в/в, регулировать скорость
введения по АД;
- при выраженном эмоциональном напряжении - дополнительно
диазепам (реланиум, седуксен) 5-10 мг внутрь, в/м или в/в, либо
дроперидол в/в медленно струйно из расчета 0,1 мг/кг, т.е. 2,5-5
мг (в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия). Учитывать,
что дроперидол имеет выраженное гипотензивное действие, которое
будет усиливать действие клофелина и других препаратов;
- при недостаточном эффекте - нифедипин по 10 мг под язык
каждые 30 минут, но не более 30 мг;
- при недостаточном эффекте - фуросемид (лазикс) 40 мг внутрь
или в/в.
В исключительно тяжелых случаях внутривенно капельно вводят
натрия нитропруссид (30 мг в 400 мл изотонического раствора в/в
капельно, постепенно повышать скорость введения от 0,1 до 5 мкг/кг
ш мин, от 2 до 100 капель в минуту, для достижения необходимого
уровня АД), а при его отсутствии внутривенно капельно или очень
медленно дробно до 50 мг пентамина.
2. При водно-солевой форме криза:
- фуросемид (лазикс) 40-80 мг в/в однократно;
- при неосложненных ГК - нифедипин по 10 мг под язык каждые 30
минут;
- при недостаточном эффекте и для предотвращения "рикошетного"
повышения АД - каптоприл (капотен) 12,5-25 мг под язык или внутрь,
либо клофелин 0,15 мг внутрь.
В исключительно тяжелых случаях внутривенно капельно вводят
натрия нитропруссид (30 мг в 400 мл изотонического раствора в/в
капельно, постепенно повышать скорость введения от 0,1 до 5 мкг/кг
x мин, от 2 до 100 капель в минуту, для достижения необходимого
уровня АД), а при его отсутствии внутривенно капельно или очень
медленно дробно до 50 мг пентамина.
3. При кризах, связанных с внезапной отменой гипотензивных
средств:
- быстродействующие лекарственные формы соответствующего
гипотензивного препарата (клофелин 0,1 мг в/в, или анаприлин 20-40
мг под язык, или каптоприл 12,5-50 мг, или нифедипин сублингвально
10 мг).
При выраженной артериальной гипертензии - натрия нитропруссид
(п. 1 и 2).
Ж. Транспортировка
1. Госпитализации подлежат пациенты с впервые развившимся ГК и
при осложненном его течении; в остальных случаях вопрос решается в
каждом случае индивидуально.
2. К транспортировке переходят при наличии всех следующих
условий:
2.1. Согласие больного или родственников.
2.2. Стабильная гемодинамика, АД снижено до уровня, указанного
в п. К 1.
2.3. Полностью купированная или в стадии купирования
клиническая симптоматика.
3. С больным доставляется вся медицинская документация, а также
страховой полис и паспорт, ленты электрокардиограмм.
4. Во время транспортировки с больным постоянно находится
бригада с набором препаратов.
5. При ухудшении состояния в стенах больницы осуществляется
лечение с одновременной ускоренной транспортировкой.
З. Требования к заполнению мед. документации
1. В карте выезда СМП:
1.1. Указывается день и час развития ГК.
1.2. Указывается, какую получал пациент плановую гипотензивную
терапию, нарушения терапии, причина, по которой возможно развился
ГК.
1.4. Подробно описать все проведенные мероприятия.
1.5. Указать динамику состояния больного в ходе лечения.
2. В сопроводительном листе должны быть указаны те же сведения.
И. Преемственность
1. Больные доставляются в приемное отделение, бригада остается
с больным до его передачи дежурному врачу.
2. При отсутствии показаний к госпитализации бригада уезжает
после выполнения всех задач настоящего этапа оказания помощи
(раздел В). Обязательно передается активный вызов участковому
врачу или врачу общей практики.
3. При отказе от госпитализации берется расписка и при
стабильном состоянии бригада уезжает. Дается актив участковому
врачу.
К. Критерии оценки качества оказания помощи
1. Снижение АД осуществляется до уровня "рабочего" АД (если не
проводилась адекватная плановая гипотензивная терапия) или
несколько более высокого уровня. При проводимой гипотензивной
терапии снижение до целевого уровня (140/90) или на 10-15 мм выше
при высокой гипертензии (если на фоне криза САД 200 мм рт. ст. и
выше). В любом случае снижение систолического и диастолического АД
примерно на 25% ниже привычных для больного величин - это
минимально допустимый уровень.
2. В случае госпитализации больной доставлен в стационар, лежа
на каталке, передан лично и доложен внятно и полно дежурному
врачу.
3. Больной спокоен, адекватен, явления криза купированы или
значительно уменьшены.
4. Доставлены все документы, а документация СМП заполнена
надлежащим образом.
Л. Возможное отступление от требований протокола
1. Врач или фельдшер как лицо, несущее юридическую
ответственность за лечение и тактику, может и должен отступать от
протокола тогда, когда для этого есть веские основания. В этом
случае должны быть аргументы в карте выезда.
2. В подобных случаях следует максимально использовать
возможности консультативных служб, в т.ч. КДКЦ ЛОКД.
3. При необоснованном невыполнении протокола врач пишет
письменное объяснение, которое прилагается к карте выезда, по
требованию заведующего отделением, которому он подчиняется (обычно
отделение или станция скорой помощи), по инициативе районного
специалиста.
4. Объяснение анализируется руководителем и районным
специалистом. Данные проведенного анализа заносятся в специальный
журнал для сведения главных специалистов области (главного
специалиста по скорой помощи, главного терапевта и специалиста по
профилю). По результатам анализа руководителем принимаются
управленческие решения, ставится вопрос о комиссионном разборе и
т.п.
5. В случае неблагоприятного течения заболевания вследствие
грубых нарушений протокола случай подлежит разбору в установленном
законом порядке.
Протокол введен в действие
приказом по району N ___ от "__"_________ 200_ г.
Ознакомились
---------T--------------------------------------T---------¬
¦ Дата ¦ Ф.И.О. врача, фельдшера ¦ Подпись ¦
+--------+--------------------------------------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
L--------+--------------------------------------+----------
Использованные сокращения:
ГК - гипертонический криз;
ОЛЖН - острая левожелудочковая недостаточность;
САД - систолическое артериальное давление;
АД - артериальное давление;
РО - реанимационное отделение;
КДКЦ ЛОКД - консультативный дистанционный кардиологический
центр Ленинградского областного кардиологического диспансера;
ДДЦ - дистанционный диагностический центр.
ПРОТОКОЛ СМП-ГК-2
(линейные бригады скорой медицинской помощи)
См. также указания к протоколу СМП-ГК-2
-----------------T---------------T---------------T-------------T------------------T-------------¬
¦ Клиническая ¦Организационные¦ Стандарт ¦ Лечебные ¦ Транспортировка ¦Преемствен- ¦
¦ ситуация ¦ мероприятия ¦ обследования ¦ мероприятия ¦ ¦ность ¦
+----------------+---------------+---------------+-------------+------------------+-------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+----------------+---------------+---------------+-------------+------------------+-------------+
¦Судорожная форма¦10. Пункция пе-¦13. Расспрос,¦17. Оральные¦12. Госпитализация¦При нетранс-¦
¦ГК у лиц, стра-¦риферической ¦объективный ¦гипотензивные¦в 100% случаев ¦портабельнос-¦
¦дающих АГ; ГК у¦вены, налажива-¦осмотр ¦препараты ¦13. Транспортиров-¦ти - лечение¦
¦лиц, страдающих¦ние инфузии¦14. ЭКГ в 12¦18. Диуретики¦ка на носилках, с¦на дому. ¦
¦феохромоцитомой,¦(предпочтителен¦стандартных от-¦19. Паренте- ¦установленным то-¦При отказе от¦
¦ГК, осложненные¦флебокатетер) ¦ведениях ¦ральное вве-¦нометром, инфузи-¦госпитализа- ¦
¦острым коронар-¦11. Ингаляция ¦15. Контроль АД¦дение гипо-¦онной системой,¦ции - берется¦
¦ным синдромом¦кислорода через¦каждые 10 минут¦тензивных ¦ингаляцией кисло-¦расписка, ¦
¦или острым нару-¦штатный ингаля-¦(минимум) ¦препаратов ¦рода ¦дается актив¦
¦шением мозгового¦тор ¦16. ЭКГ в 12¦20. При необ-¦14. Уровень АД¦участкового ¦
¦кровообращения ¦12. Готовность ¦стандартных от-¦ходимости те-¦ниже, чем тот, на¦врача или¦
¦или острой лево-¦к проведению¦ведениях при¦рапия ослож-¦фоне которого раз-¦врача общей¦
¦желудочковой ¦реанимационных ¦показаниях (бо-¦нений со сто-¦вился ГК, прибл.¦практики. ¦
¦недостаточностью¦мероприятий ¦ли, НР и АР) ¦роны органов-¦на 20 мм рт.ст ¦В стационаре¦
¦ ¦13. При остром¦17. При кризе,¦мишеней ¦15. Доставляются ¦- передача¦
¦ ¦коронарном син-¦осложненном ОКС¦ ¦все мед. докумен-¦дежурному ¦
¦ ¦дроме - подклю-¦или ОЛЖН, -¦ ¦ты, ЭКГ ¦врачу (тера-¦
¦ ¦чение к элект-¦контроль ЭКГ¦ ¦16. Готовность к¦певту, карди-¦
¦ ¦рокардиографу с¦после нормали-¦ ¦продолжению лече-¦ологу или¦
¦ ¦контролем ритма¦зации АД ¦ ¦ния во время тран-¦реаниматоло- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦спортировки ¦гу) ¦
L----------------+---------------+---------------+-------------+------------------+--------------
Указания к протоколу СМП-ГК-2
(линейные бригады скорой медицинской помощи)
А. Клиническая ситуация
Судорожная форма ГК у лиц, страдающих АГ; ГК у лиц, страдающих
феохромоцитомой; ГК, осложненные острым коронарным синдромом или
острым нарушением мозгового кровообращения или острой
левожелудочковой недостаточностью.
Б. Критерии включения больных в данный протокол
1. Наличие сочетания следующих признаков:
1.1. Повышение систолического или диастолического артериального
давления или того и другого по отношению к целевому уровню или по
отношению к уровню привычного АД (у лиц, не получавших эффективной
терапии артериальной гипертензии), на 20 мм и более.
1.2. Судорожный припадок на высоте АД с той или иной степенью
нарушения сознания (от минимальной до полной потери).
1.3. Вместо признаков п. 1.2 или в сочетании с ними - ОЛЖН
(отек легких) либо острый коронарный синдром либо признаки острого
нарушения мозгового кровообращения (ОНМК).
2. Наличие в анамнезе феохромоцитомы в сочетании с признаками
п. 1.1-1.3.
3. Отсутствие всех следующих признаков:
3.1. Признаков, являющихся критериями включения в протокол(ы)
ведения больного острым инфарктом миокарда (в этих случаях
необходимо действовать по соответствующему протоколу + введение
гипотензивных препаратов).
3.2. Клинически актуальной сопутствующей патологии, которая
может влиять на тактику (например, ОНМК терминальной тяжести,
онкопатология в терминальной стадии и т.п.).
В. Задачи настоящего этапа
1. Стабилизация состояния и транспортировка в приемное
отделение стационара.
2. Предотвращение развития ИМ, ОНМК и других сосудистых
катастроф.
3. Обеспечение при необходимости быстрого и логичного перехода
к выполнению другого протокола (при изменении состояния больного).
4. Обеспечение преемственности в оказании помощи при передаче
больного на другой этап.
Г. Организационные мероприятия
7. Во всех случаях устанавливается инфузионная система, лучше
через флебокатетер. Инфузия поддерживается при всей
транспортировке и оказании помощи.
8. Начать ингаляцию кислорода, используя штатное оборудование.
9. Оценить тяжесть и остроту ситуации.
10. Определить основные причины и механизмы повышения АД.
11. Выбрать основные и вспомогательные средства для
гипотензивной терапии и способы их применения.
12. Наметить уровень, до которого необходимо снизить АД, и
время, за которое это необходимо сделать (чем "острее" ситуация,
тем быстрее).
13. Поскольку снижение АД может быть резким, больной во время
оказания неотложной помощи должен находиться в горизонтальном
положении.
14. Поскольку часть "осложненных" кризов по существу является
жизнеугрожающими состояниями, должна быть готовность к проведению
реанимационных мероприятий.
15. Поскольку развитие отека легких или ангинозного статуса
может говорить о начале острого инфаркта миокарда, требуется
подключение к монитору или кардиографу для контроля ритма (как в
протоколах по инфаркту).
Д. Протокол обследования
1. Всем больным записывается ЭКГ в 12 стандартных отведениях.
2. Измеряется АД до начала оказания помощи и в дальнейшем не
реже чем каждые 10 минут.
3. В случае если есть данные за острый инфаркт миокарда (при
ГК, осложненным ангинозной болью или ОЛЖН), необходимо перейти к
соответствующему протоколу с учетом необходимости снижения АД.
4. В случаях ГК, осложненного ангинозной болью или ОЛЖН,
необходимо записать контрольную ЭКГ при переходе к транспортировке
для повышения чувствительности данного метода в отношении ОИМ.
Е. Лечебные мероприятия
При острой АГ, угрожающей жизни, АД должно снижаться в течение
20-30 минут. В остальных случаях - в течение 1-2 часов. Более
быстрый темп снижения АД может спровоцировать ишемию ЦНС, почек и
миокарда.
1. При судорожной форме криза:
a. диазепам (реланиум, седуксен) 5-10-20 мг в/в до устранения
судорог, дополнительно можно ввести магния сульфат 25% - 10 мл в/в
медленно;
b. пентамин 50 мг (1 мл 5% раствора) с дроперидолом 2,5-5 мг (1-
2 мл 0,25% раствора) на 100 мл физиологического раствора в/в
капельно медленно по уровню АД, либо пентамин 12,5-5 мг в/в
медленно струйно повторно каждые 10 минут (по уровню АД). Первый
вариант предпочтительнее;
c. Фуросемид (лазикс) 40 мг (при весе более 100 кг 80 мг)
внутривенно.
2. При эклампсии - сульфат магния в дозе 16 мл 25% раствора
очень медленно в/в капельно в 100 мл 5% раствора глюкозы, затем
в/м 20 мл 25% раствора магния сульфата; не вводить, если
беременная получает антагонисты кальция, диазепам до суммарной
дозы 30 мг, диуретики не вводить.
3. При отеке легких (сердечной астме):
a. Нитроглицерин под язык (лучше аэрозоль).
b. Капельное введение нитроглицерина. Для раствора
перлинганита: развести 10 мл в 200 мл инфузионной среды. Начальная
скорость - 0,2 мл/мин или 1 капля за 15 секунд. Далее скорость
увеличивается до достижения терапевтического эффекта (нормализация
АД, купирование болей или проявлений ОЛЖН) до 8-10-кратной. Для
раствора изокета: развести 10 мл в 200 мл инфузионной среды.
Начальная скорость - 6-7 капель в минуту или 2 мг в час. Для 1%
раствора нитроглицерина при разведении 1:200 для больного 70 кг
скорость - 1 капля за 11-12 секунд. Инфузионная среда -
изотонический раствор натрия хлорида.
c. Схема п. 3b может быть заменена введением пентамина (см. п.
1b) или клофелина 0,1 мг в/в струйно медленно (только при
невозможности основного варианта лечения).
d. Фуросемид (лазикс) 40 мг (при весе более 100 кг 80 мг)
внутривенно.
e. Гепарин 10000 ЕД в/в струйно.
f. После перечисленных мероприятий при частоте дыхания выше 24
в минуту диазепам в/в 5 мг или морфин в/в до 10 мг дробно (за 20
минут).
g. При необходимости пеногашение (ингаляция паров спирта
этилового).
h. При митральном стенозе нитраты противопоказаны.
4. ГК, осложненный нарушением мозгового кровообращения.
a. Инфузия нитратов (п. 3b).
b. При диэнцефальных расстройствах (дрожь, озноб, страх,
тошнота) - дроперидол.
c. Только при отсутствии вышеуказанных препаратов - магния
сульфат (п. 2) или фуросемид (лазикс) 20 мг.
d. Любое снижение АД, сопровождающееся ухудшением
неврологического статуса, следует расценивать как чрезмерное. В
случаях если нет данных за геморрагический инсульт, инфаркт
миокарда, отек легких или расслоение аневризмы аорты, лечение
начинать, если САД более 220, ДАД 120 мм рт.ст.
5. ГК, осложненный ангинозной болью.
a. Нитраты пп. 3a, b.
b. Обзидан 5 мг в/в.
c. Обезболивание как при остром коронарном синдроме.
Ж. Транспортировка
1. Госпитализации подлежат все пациенты, кроме случаев
письменного отказа от госпитализации.
2. К транспортировке переходят при наличии всех следующих
условий:
2.1. Согласие больного или родственников.
2.2. Стабильная гемодинамика, АД снижено до уровня, указанного
в п. К 1.
2.3. Полностью купированная или в стадии купирования
клиническая симптоматика.
2.4. При отеке легких - транспортировка только после его
купирования.
3. С больным доставляется вся медицинская документация, а также
страховой полис и паспорт, ленты электрокардиограмм.
4. Во время транспортировки с больным постоянно находится
бригада с набором препаратов.
5. При ухудшении состояния в стенах больницы осуществляется
лечение с одновременной ускоренной транспортировкой.
З. Требования к заполнению мед. документации
1. В карте выезда СМП:
1.1. Указываются день и час развития ГК.
1.2. Указывается какую получал пациент плановую гипотензивную
терапию, нарушения терапии, причина, по которой возможно развился
ГК.
1.4. Подробно описать все проведенные мероприятия.
1.5. Указать динамику состояния больного в ходе лечения.
2. В сопроводительном листе должны быть указаны те же сведения.
И. Преемственность
1. Больные доставляются в приемное отделение, бригада остается
с больным до его передачи дежурному врачу.
2. При отсутствии показаний к госпитализации бригада уезжает
после выполнения всех задач настоящего этапа оказания помощи
(раздел В). Обязательно передается активный вызов участковому
врачу или врачу общей практики.
3. При отказе от госпитализации берется расписка и при
стабильном состоянии бригада уезжает. Дается актив участковому
врачу.
К. Критерии оценки качества оказания помощи
1. Снижение АД осуществляется до уровня "рабочего" АД (если не
проводилась адекватная плановая гипотензивная терапия) или
несколько более высокого уровня. При проводимой гипотензивной
терапии снижение до целевого уровня (140/90) или на 10-15 мм выше
при высокой гипертензии (если на фоне криза САД 200 мм рт. ст. и
выше). В любом случае снижение систолического и диастолического АД
примерно на 25% ниже привычных для больного величин - это
минимально допустимый уровень.
2. В случае госпитализации больной доставлен в стационар, лежа
на каталке, передан лично и доложен внятно и полно дежурному
врачу.
3. Функционирует инфузионная система, проводится
оксигенотерапия.
4. Больной спокоен, адекватен, явления криза купированы или
значительно уменьшены.
5. Доставлены все документы, а документация СМП заполнена
надлежащим образом.
Л. Возможное отступление от требований протокола
1. Врач или фельдшер как лицо, несущее юридическую
ответственность за лечение и тактику, может и должен отступать от
протокола тогда, когда для этого есть веские основания. В этом
случае должны быть аргументы в карте выезда.
2. В подобных случаях следует максимально использовать
возможности консультативных служб, в т.ч. КДКЦ ЛОКД.
3. При необоснованном невыполнении протокола врач пишет
письменное объяснение, которое прилагается к карте выезда, по
требованию заведующего отделением, которому он подчиняется (обычно
отделение или станция скорой помощи) по инициативе районного
специалиста.
4. Объяснение анализируется руководителем и районным
специалистом. Данные проведенного анализа заносятся в специальный
журнал для сведения главных специалистов области (главного
специалиста по скорой помощи, главного терапевта и специалиста по
профилю). По результатам анализа руководителем принимаются
управленческие решения, ставится вопрос о комиссионном разборе и
т.п.
5. В случае неблагоприятного течения заболевания вследствие
грубых нарушений протокола случай подлежит разбору в установленном
законом порядке.
Протокол введен в действие
приказом по району N ___ от "__"_________ 200_ г.
Ознакомились
---------T--------------------------------------T---------¬
¦ Дата ¦ Ф.И.О. врача, фельдшера ¦ Подпись ¦
+--------+--------------------------------------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
L--------+--------------------------------------+----------
Использованные сокращения:
ГК - гипертонический криз;
ОЛЖН - острая левожелудочковая недостаточность;
САД - систолическое артериальное давление;
ДАД - диастолическое артериальное давление;
АД - артериальное давление;
РО - реанимационное отделение;
КДКЦ ЛОКД - консультативный дистанционный кардиологический
центр Ленинградского областного кардиологического диспансера;
ДДЦ - дистанционный диагностический центр.
|