По состоянию на 27 марта 2007 года
<< Главная страница | < Назад
Страница 3Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6
Объективное исследование
- измерение роста и веса с вычислением индекса массы тела (вес
в килограммах, деленный на квадрат роста в метрах);
- оценка состояния сердечно-сосудистой системы, в особенности,
размеров сердца, наличия патологических шумов, проявлений
сердечной недостаточности (хрипы в легких, отеки, размеры печени),
выявление пульса на периферических артериях и симптомов коарктации
аорты;
- выявление патологических шумов в проекции почечных артерий,
пальпацию почек и выявление других объемных образований.
Правила измерения артериального давления
Основным неинвазивным методом измерения АД является
аускультативный метод Н.С.Короткова. Измерение АД с помощью других
методов (в первую очередь осциллометрического) и с помощью
автоматических приборов в 5-15% случаев дает значения АД,
устойчиво и существенно отличающиеся от величин по методу
Короткова. В этих случаях необходимо ориентироваться только на
данные метода Короткова. Для выявления подобных отличий необходимо
проводить серии из 3 последовательных (или параллельных) измерений
АД двумя методами.
Наиболее частые ошибки, приводящие к неправильному измерению
АД: использование манжеты, не соответствующей охвату плеча, малое
время адаптации пациента к условиям кабинета, высокая скорость
снижения давления в манжете, отсутствие контроля асимметрии АД,
неиспользование пальпации при первом измерении АД, неправильное
положение руки пациента.
Метод самоконтроля артериального давления
Метод предполагает измерение АД самим пациентом или его
родственниками. Допускается измерение АД как по Короткову (при
наличии навыков, обучения или контроля правильности выполнения
измерений со стороны медицинского персонала), так и использование
полуавтоматических и автоматических измерителей АД (после
подтверждения в серии контрольных измерений высокой степени
совпадения показаний прибора с данными АД по Короткову).
Самоконтроль АД может проводиться в домашних (наиболее
распространен), рабочих и госпитальных условиях. Гипертензия
констатируется при средних за сутки значениях АД более 135/85 мм
рт. ст.
Метод в первую очередь показан:
А) для оценки уровня АД у пациентов с повышенной процессорной
реакцией "на белый халат";
Б) пациентам с повышенной лабильностью АД;
В) при подборе терапии пациентам в амбулаторных условиях.
Лабораторные и инструментальные исследования:
- общий анализ крови и мочи;
- калий, глюкоза натощак, креатинин, общий холестерин,
триглицериды крови;
- ЭКГ;
- рентгенография грудной клетки;
- осмотр глазного дна;
- ультразвуковое исследование почек.
Специальные обследования для выявления вторичной артериальной
гипертонии
При подозрении на вторичный характер АГ выполняют
целенаправленные исследования для уточнения нозологической формы
АГ и в ряде случаев характера и/или локализации патологического
процесса. В табл. 1 приводятся основные методы уточнения диагноза
при различных формах симптоматических АГ. Шрифтом выделены
наиболее информативные методы диагностики в каждом случае.
Таблица 1. Диагностика вторичной АГ
------------------------T-------------------------------------------¬
¦ Форма АГ ¦ Основные методы диагностики ¦
+-----------------------+-------------------------------------------+
¦Почечные ¦ ¦
+-----------------------+-------------------------------------------+
¦Реноваскулярная АГ ¦Инфузионная ренография ¦
¦ ¦Сцинциграфия почек ¦
¦ ¦Допплеровское исследование кровотока в¦
¦ ¦почечных сосудах ¦
¦ ¦АОРТОГРАФИЯ ¦
¦ ¦Раздельное определение ренина при катетери-¦
¦ ¦зации почечных вен ¦
+-----------------------+-------------------------------------------+
¦Гломерулонефрит ¦Проба Реберга, суточная потеря белка ¦
¦ ¦БИОПСИЯ ПОЧКИ ¦
+-----------------------+-------------------------------------------+
¦Хронический пиелонефрит¦ИНФУЗИОННАЯ УРОГРАФИЯ ¦
¦ ¦Посевы мочи ¦
+-----------------------+-------------------------------------------+
¦Эндокринные ¦ ¦
+-----------------------+-------------------------------------------+
¦Первичный гиперальдос-¦Пробы с гипотиазидом и верошпироном ¦
¦теронизм (синдром¦ОПРЕДЕЛЕНИЕ УРОВНЯ АЛЬДОСТЕРОНА И АКТИВНОС-¦
¦Конна) ¦ТИ РЕНИНА ПЛАЗМЫ ¦
¦ ¦Компьютерная томография надпочечников, МРТ ¦
+-----------------------+-------------------------------------------+
¦Синдром или болезнь ¦ОПРЕДЕЛЕНИЕ УРОВНЯ КОРТИЗОЛА В КРОВИ ¦
¦Кушинга ¦Определение уровня экскреции оксикортикос-¦
¦ ¦тероидов с мочой ¦
¦ ¦Проба с дексаметаоном ¦
¦ ¦ВИЗУАЛИЗАЦИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ И ГИПОФИЗА (УЗИ,¦
¦ ¦компьютерная томография, МРТ) ¦
+-----------------------+-------------------------------------------+
¦Феохромоцитома и другие¦ОПРЕДЕЛЕНИЕ УРОВНЯ КАТЕХОЛАМИНОВ и их мета-¦
¦хромафинные опухоли ¦болитов в крови и в моче ¦
¦ ¦ВИЗУАЛИЗАЦИЯ ОПУХОЛИ (КТ, УЗИ, сцинцигра-¦
¦ ¦фия, МРТ) ¦
+-----------------------+-------------------------------------------+
¦Гемодинамические АГ ¦ ¦
+-----------------------+-------------------------------------------+
¦Коарктация аорты ¦Допплеровское ультразвуковое исследование¦
¦ ¦магистральных сосудов, АОРТОГРАФИЯ ¦
+-----------------------+-------------------------------------------+
¦Недостаточность ¦ЭХОКГ ¦
¦аортальных клапанов ¦ ¦
+-----------------------+-------------------------------------------+
¦Синдром нарушения¦Полисомнография ¦
¦дыхания во сне ¦ ¦
+-----------------------+-------------------------------------------+
¦Ятрогенные АГ ¦Связь АГ с приемом препарата, снижение АД¦
¦ ¦при отмене препарата (если это возможно) ¦
+-----------------------+-------------------------------------------+
¦АГ при органических¦Индивидуально по назначению специалиста ¦
¦поражениях нервной¦Ультразвуковое исследование периферических¦
¦системы ¦сосудов (брахицефальных, бедренных,¦
¦ ¦подвздошных) ¦
¦ ¦Определение липидного спектра и уровня¦
¦ ¦триглицеридов ¦
L-----------------------+--------------------------------------------
Дополнительные исследования для оценки сопутствующих факторов
риска и поражения органов-мишеней
Выполняются в тех случаях, когда они могут повлиять на тактику
ведения пациента, т.е. их результаты могут привести к изменению
уровня риска.
Эхокардиография (ЭхоКГ), как наиболее точный метод диагностики
гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ).
Исследование показано только тогда, когда ГЛЖ не выявляется при
ЭКГ и рентгенографии грудной клетки, а ее диагностика повлияет на
определение группы риска и соответственно на решение вопроса о
назначении терапии.
Классификация
1. Определение степени артериальной гипертонии
Классификация уровней АД у взрослых старше 18 лет представлена
в табл. 2. Термин "степень" предпочтительнее термина "стадия",
поскольку понятие "стадия" подразумевает прогрессирование во
времени.
Если значения АДс и АДд попадают в разные категории, то
устанавливается более высокая степень АГ. Степень АГ
устанавливается в случае впервые диагностированной АГ и у
пациентов, не получающих антигипертензивные препараты.
Таблица 2. Определение и классификация уровней АД
------------------------------T----------------T----------------¬
¦ Категория ¦АДс (мм рт. ст.)¦АДд (мм рт. ст.)¦
+-----------------------------+----------------+----------------+
¦Оптимальное ¦<120 ¦<80 ¦
+-----------------------------+----------------+----------------+
¦Нормальное ¦<130 ¦<85 ¦
+-----------------------------+----------------+----------------+
¦Высокое нормальное ¦130-139 ¦85-89 ¦
+-----------------------------+----------------+----------------+
¦АГ I степени ¦140-159 ¦90-99 ¦
+-----------------------------+----------------+----------------+
¦АГ II степени ¦160-179 ¦100-109 ¦
+-----------------------------+----------------+----------------+
¦АГ III степени ¦>=180 ¦>=110 ¦
+-----------------------------+----------------+----------------+
¦Изолированная систолическая¦>140 ¦<90 ¦
¦гипертензия ¦ ¦ ¦
L-----------------------------+----------------+-----------------
2. Определение группы риска
Таблица 3. Критерии стратификации риска
---------------------------T-------------------------T------------------------¬
¦ Факторы риска ¦Поражение органов-мишеней¦Ассоциированные (сопут-¦
¦ ¦(ГБ II стадии, ВОЗ 1993) ¦ствующие) клинические¦
¦ ¦ ¦состояния (ГБ III ста-¦
¦ ¦ ¦дии, ВОЗ 1993) ¦
+--------------------------+-------------------------+------------------------+
¦Основные ¦Гипертрофия левого желу-¦Церебро-васкулярные ¦
¦Мужчины >55 лет ¦дочка (ЭКГ, ЭХОКГ или¦заболевания ¦
¦Женщины >65 лет ¦рентгенография) ¦Ишемический инсульт ¦
¦Курение ¦Протеинурия и/или креати-¦Геморрагический инсульт ¦
¦Холестерин >6,5 ммоль/л ¦нинемия 1.2-2.0 мг/дл ¦Транзиторная ишемическая¦
¦Семейный анамнез ранних¦Ультразвуковые или рент-¦атака ¦
¦сердечно-сосудистых забо-¦генологические признаки¦ ¦
¦леваний (у женщин < 65 лет¦атеросклеротической бляш-¦Заболевания сердца ¦
¦и мужчин < 55 лет) ¦ки ¦Инфаркт миокарда ¦
¦Сахарный диабет ¦Генерализованное или оча-¦Стенокардия ¦
¦Дополнительные <*> факторы¦говое сужение артерий¦Коронарная реваскуляри-¦
¦риска, негативно влияющие¦сетчатки ¦зация ¦
¦на прогноз больного с АГ: ¦ ¦Застойная сердечная¦
¦ снижение ХС-ЛВП; ¦ ¦недостаточность ¦
¦ повышение ХС-ЛНП; ¦ ¦Заболевания почек ¦
¦ микроальбуминурия при¦ ¦Диабетическая нефропатия¦
¦диабете; ¦ ¦Почечная недостаточность¦
¦ нарушение толерантности¦ ¦(креатининемия >2 мг/дл)¦
¦к глюкозе; ¦ ¦ ¦
¦ ожирение; ¦ ¦Сосудистые заболевания ¦
¦ малоподвижный образ жиз-¦ ¦Расслаивающая аневризма¦
¦ни; ¦ ¦аорты ¦
¦ повышение фибриногена; ¦ ¦Симптоматическое пораже-¦
¦ социально-экономическая ¦ ¦ние периферических арте-¦
¦группа риска ¦ ¦рий ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦Гипертоническая ретино-¦
¦ ¦ ¦патия ¦
¦ ¦ ¦Геморрагии или экссудаты¦
¦ ¦ ¦Отек соска зрительного¦
¦ ¦ ¦нерва ¦
L--------------------------+-------------------------+-------------------------
-------------------------------
<*> Роль этих факторов в настоящее время считается
существенной, их наличие может увеличивать абсолютный риск в
пределах одной группы риска, поэтому их оценка желательна при
наличии возможности.
Таблица 4. Распределение АГ по степени риска
+---------------------------------------------------------------+++-------¬
¦ АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ (мм рт. ст.) ¦
+----------------------------T--------------T---------------T-------------+
¦ Факторы риска и анамнез ¦ Степень I ¦ Степень II ¦ Степень III ¦
¦ ¦ (мягкая АГ) ¦(умеренная АГ) ¦ (тяжелая АГ)¦
¦ ¦ АДс 140-159 ¦ АДс 160-179 ¦ АДс >180 или¦
¦ ¦или АДд 90-99 ¦или АДд 100-109¦ АДд >110 ¦
+----------------------------+--------------+---------------+-------------+
¦I. Нет ФР, ПОМ, АКС ¦НИЗКИЙ РИСК ¦СРЕДНИЙ РИСК ¦ВЫСОКИЙ РИСК ¦
+----------------------------+--------------+---------------+-------------+
¦II. Есть 1-2 фактора ¦СРЕДНИЙ РИСК ¦СРЕДНИЙ РИСК ¦ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ¦
+----------------------------+--------------+---------------+-------------+
¦III. Есть 3 и более ФР и/или¦ВЫСОКИЙ РИСК ¦ВЫСОКИЙ РИСК ¦ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ¦
¦ПОМ, и/или СД, нет АКС ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+--------------+---------------+-------------+
¦IV. Есть АКС, ПОМ +/-, ФР+/-¦ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ ¦ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ ¦ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ¦
L----------------------------+--------------+---------------+--------------
Сокращения в таблицах:
ФР - факторы риска;
ПОМ - поражение органов-мишеней;
АКС - ассоциированные клинические состояния.
Уровни риска (риск инсульта или инфаркта миокарда в ближайшие
10 лет):
низкий риск (1) = менее 15%;
средний риск (2) = 15-20%;
высокий риск (3) = 20-30%;
очень высокий риск (4) = 30% или выше.
3. Определение стадии гипертонической болезни
В Российской Федерации по-прежнему актуально, особенно при
формулировке диагностического заключения, использование 3-
стадийной классификации гипертонической болезни.
Гипертоническая болезнь I стадии предполагает отсутствие
изменений в органах-мишенях, выявляемых при вышеперечисленных
методах обследования.
Гипертоническая болезнь II стадии предполагает наличие одного
или нескольких изменений со стороны органов-мишеней (табл. 3).
Гипертоническая болезнь III стадии устанавливается при наличии
одного или нескольких ассоциированных (сопутствующих) состояний
(табл. 3).
Установление III стадии болезни не отражает развитие
заболевания во времени и причинно-следственные взаимоотношение
между АГ и имеющейся патологией (в частности, стенокардией).
Наличие ассоциированных состояний позволяет отнести больного в
более тяжелую группу риска и поэтому требует установления большей
стадии заболевания, даже если изменения в данном органе не
являются, по мнению врача, непосредственным осложнением ГБ. При
формулировке диагноза ГБ следует указать и стадию заболевания, и
степень риска. У лиц с впервые выявленной АГ и не получающих
антигипертензивную терапию указывается степень АГ. Кроме того,
рекомендуется детализация имеющихся поражений органов-мишеней,
факторов риска и сопутствующих клинических состояний.
Примеры диагнозов:
- гипертоническая болезнь II стадии, артериальная гипертензия
III степени, риск 3. Хроническая сердечная недостаточность II Б
стадии, III функционального класса;
- гипертоническая болезнь II стадии, изолированная
систолическая артериальная гипертензия, риск 2. Хроническая
сердечная недостаточность I стадии, II функционального класса.
Лечение
1. Цели терапии
Основной целью лечения больного ГБ является достижение
максимальной степени снижения общего риска сердечно-сосудистой
заболеваемости и смертности. Это предполагает воздействие на все
выявленные обратимые факторы риска, такие как курение, высокий
уровень холестерина и диабет, соответствующее лечение
сопутствующих заболеваний, равно как и коррекцию самого по себе
повышенного АД. Интенсивность лечения прямо пропорциональна уровню
риска, определяемого по табл. 4.
Целевым уровнем АД является уровень АД менее 140 и 90 мм рт.
ст. У больных сахарным диабетом необходимо снижать АД ниже 130/80
мм рт. ст., при ХПН с протеинурией более 1 г/сут. - менее 125/75
мм рт. ст. Достижение целевого АД должно быть постепенным и хорошо
переносимым пациентом. Чем выше абсолютный риск, тем большее
значение имеет достижение целевого уровня АД. В отношении других
сопутствующих факторов риска также рекомендуется добиваться их
эффективного контроля.
2. Общие принципы медикаментозного лечения
- Если пациент отнесен к группе высокого и очень высокого
риска, то следует назначить немедленный прием препаратов по поводу
артериальной гипертонии. При необходимости назначается терапия по
поводу других факторов риска и/или сопутствующих заболеваний.
- Поскольку группа среднего риска чрезвычайно гетерогенна по
уровню АД и характеру факторов риска, то решение о сроке начала
медикаментозной терапии принимает врач. Допустимо наблюдение за
больным с контролем АД в течение нескольких недель (до 3-6
месяцев) до принятия решения о назначении лекарственной терапии.
Ее следует начать при сохранении уровня АД более 140/90 мм рт. ст.
- В группе низкого риска рекомендуется провести более
длительное наблюдение за больным (6-12 мес.) перед принятием
решения о лечении. Лекарственную терапию в этой группе назначают
при сохраняющемся уровне АД более 150/95 мм рт. ст.
Алгоритм ведения больного с АГ I-II степени представлен на
схеме 1.
Схема 1. Алгоритм врачебной тактики у больных с АГ I-II степени
+---------------------------------------------------------------+++-------¬
¦ Врачебная тактика у больных с АГ I-II степени ¦
¦ Изменение образа жизни ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦ Оценка уровня абсолютного риска (табл. 3) ¦
+-------------T-----------T-----------------------T-----------------------+
¦Очень высокий¦Высокий ¦ Средний ¦ Низкий ¦
¦Начать лекар-¦Начать ле-¦Мониторинг АД и других¦Мониторинг АД и других¦
¦ственную ¦карственную¦факторов риска ¦факторов риска ¦
¦терапию ¦терапию ¦В течение 3-6 месяцев ¦В течение 6-12 месяцев ¦
+-------------+-----------+-----------T-----------+---------T-------------+
¦ ¦ ¦АДс >=140 ¦АДс <140 ¦АДс >=150¦Адс <140 или ¦
¦ ¦ ¦или Адд>=90¦или Адд <90¦или ¦Адд <90 ¦
¦ ¦ ¦Начать ¦Продолжать ¦АДд >=95 ¦(пограничная)¦
¦ ¦ ¦лечение ¦мониторинг ¦Начать ¦Продолжить ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦лечение ¦мониторинг ¦
L-------------+-----------+-----------+-----------+---------+--------------
3. Мероприятия по изменению образа жизни
Мероприятия по изменению образа жизни рекомендуются всем
больным, в том числе получающим медикаментозную терапию, особенно
при наличии факторов риска. Они позволяют:
- снизить АД;
- уменьшить потребность в антигипертензивных препаратах и
максимально повысить их эффективность; благоприятно повлиять на
другие имеющиеся факторы риска;
- осуществить первичную профилактику ГБ и снизить риск
сопутствующих сердечно-сосудистых расстройств на уровне популяций.
Немедикаментозные методы включают в себя:
- отказ от курения;
- снижение и/или нормализацию массы тела (достижение ИМТ <25
кг/кв. м); снижение потребления алкогольных напитков менее 30 г
алкоголя в сутки у мужчин и менее 20 г/сут. у женщин;
- увеличение физических нагрузок (регулярные аэробные
(динамические) физические нагрузки по 30-40 минут не менее 4-х раз
в неделю); снижение потребления поваренной соли до 5 г/сутки;
- комплексное изменение режима питания (увеличение употребления
растительной пищи, уменьшение употребления насыщенных жиров,
увеличение в рационе калия, кальция, содержащихся в овощах,
фруктах, зерновых, и магния, содержащегося в молочных продуктах).
4. Принципы лекарственной терапии
- Применять низкие дозы антигипертензивных средств на начальном
этапе лечения, начиная с наименьшей дозировки препарата с целью
уменьшить неблагоприятные побочные эффекты. Если имеется хорошая
реакция на низкую дозу данного препарата, но контроль АД все еще
недостаточен, целесообразно увеличить дозировку этого препарата
при условии его хорошей переносимости.
- Использовать эффективные комбинации низких и средних доз
антигипертензивных препаратов с целью максимального снижения АД и
хорошей переносимости. При недостаточной эффективности первого
препарата предпочтительнее добавление малой дозы второго
препарата, чем повышение дозировки исходного. Перспективно
использование фиксированных комбинаций препаратов в низких
дозировках.
- Проводить полную замену одного класса препаратов на другой
при низком эффекте или плохой переносимости без увеличения
дозировки или добавления другого препарата.
- При возможности применять препараты длительного действия,
обеспечивающие эффективное снижение АД в течение 24 часов при
однократном ежедневном приеме. Это снижает вариабельность АД в
течение суток за счет более мягкого и продолжительного эффекта, а
также упрощает соблюдение больным режима приема препаратов.
- Комбинировать антнгипертензивные препараты с препаратами,
корригирующими другие факторы риска, прежде всего с
дезагрегантами, гиполипидемическими и гипогликемическими
препаратами.
5. Рекомендации по выбору антигипертензивного препарата
В случаях неосложненной АГ предпочтение следует отдавать
диуретикам и Р-адреноблокаторам. При наличии установленных
показаний в качестве первой линии терапии можно использовать
препараты из всех основных современных классов антигипертензивных
препаратов, представленных в табл. 5.
Применение препаратов центрального действия, таких как
раувольфин, резерпин, метилдопа рекомендуется в качестве терапии
резерва, так как они обладают большим количеством побочных
эффектов.
Применение прямых вазодилататоров (гидралазин, миноксидил) не
рекомендуется в качестве первой линии терапии.
Как правило, для достижения желаемого уровня АД (<140/90 мм рт.
ст., а при сопутствующем сахарном диабете или хронической почечной
недостаточности <130/80 мм рт. ст.) приходится назначать не менее
двух гипотензивных препаратов.
Если исходное АД превышает желаемый уровень более чем на 20/10
мм рт. ст., сразу назначают два препарата (обычно один из них -
тиазидный диуретик).
1. Эффективные комбинации препаратов:
- диуретик и бета-блокатор;
- диуретик и ингибитор АИФ или антагонист рецепторов к
ангиотензину II;
- антагонист кальция из группы дигидропиридинов и бета-
блокатор;
- антагонист кальция и ингибитор АПФ;
- бета-блокатор и альфа-блокатор;
- агонист имидазолиновых рецепторов и тиазидный
(тиазидоподобный) диуретик.
Таблица 5. Рекомендации по выбору лекарственных препаратов для
лечения АГ
------------T----------------T---------------T----------------T----------------¬
¦ Класс ¦ Абсолютные ¦ Относительные ¦ Абсолютные ¦ Относительные ¦
¦препаратов ¦ показания ¦ показания ¦противопоказания¦противопоказания¦
+-----------+----------------+---------------+----------------+----------------+
¦Диуретики ¦Сердечная ¦Диабет ¦Подагра ¦Дислипидемия ¦
¦ ¦недостаточность ¦ ¦ ¦Сохраненная сек-¦
¦ ¦Пожилые больные ¦ ¦ ¦суальная актив-¦
¦ ¦Систолическая ¦ ¦ ¦ность у мужчин ¦
¦ ¦гипертензия ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------------+---------------+----------------+----------------+
¦Бета-блока-¦Стенокардия ¦Сердечная ¦Астма и хрониче-¦Дислипидемия ¦
¦торы ¦Перенесенный ¦недостаточность¦ский обструктив-¦Спортсмены и фи-¦
¦ ¦инфаркт миокарда¦Беременность ¦ный бронхит ¦зически активные¦
¦ ¦Тахиаритмии ¦Диабет ¦Блокада проводя-¦пациенты ¦
¦ ¦ ¦ ¦щих путей сердца¦Болезни перифе-¦
¦ ¦ ¦ ¦<а> ¦рических сосудов¦
+-----------+----------------+---------------+----------------+----------------+
¦Ингибиторы ¦Сердечная ¦ ¦Беременность ¦Двусторонний ¦
¦АПФ ¦недостаточность ¦ ¦Гиперкалиемия ¦стеноз почечных¦
¦ ¦Дисфункция ¦ ¦Двусторонний ¦артерий ¦
¦ ¦левого желудочка¦ ¦стеноз почечных¦ ¦
¦ ¦Перенесенный ¦ ¦артерий ¦ ¦
¦ ¦инфаркт миокарда¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦Диабетическая ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦нефропатия ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------------+---------------+----------------+----------------+
¦Антагонисты¦Стенокардия ¦Поражения ¦Блокада проводя-¦Застойная ¦
¦кальция ¦Пожилые больные ¦периферических ¦щих путей сердца¦сердечная ¦
¦ ¦Систолическая ¦сосудов ¦<б> ¦недостаточность ¦
¦ ¦гипертензия ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------------+---------------+----------------+----------------+
¦Альфа-адре-¦Гипертрофия ¦Нарушение ¦ ¦Ортостатическая ¦
¦нергические¦предстательной ¦толерантности к¦ ¦гипотензия ¦
¦блокаторы ¦железы ¦глюкозе ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦Дислипидемия ¦ ¦ ¦
+-----------+----------------+---------------+----------------+----------------+
¦Антагонисты¦Кашель при прие-¦Сердечная ¦Беременность ¦ ¦
¦ангиотензи-¦ме ингибиторов¦недостаточность¦Двусторонний ¦ ¦
¦на II ¦АПФ ¦ ¦стеноз почечных¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦артерий ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦Гиперкалиемия ¦ ¦
+-----------+----------------+---------------+----------------+----------------+
¦Агонисты ¦Метаболический ¦Сахарный диабет¦ ¦Атрио-вентрику- ¦
¦имидазоли- ¦синдром ¦Микроальбумину-¦ ¦лярная блокада¦
¦новых ¦ ¦рия ¦ ¦II-III степени ¦
¦рецепторов ¦ ¦ ¦ ¦Тяжелая сердеч-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ная недостаточ-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ность ¦
L-----------+----------------+---------------+----------------+-----------------
-------------------------------
<а> Атриовентрикулярная блокада II или III степени.
<б> Атриовентрикулярная блокада II или III степени для
верапамила или дилтиазема.
Таблица 6. Гипотензивные препараты для приема внутрь
(препараты, планируемые к включению в лекарственный формуляр
Ленинградской области, выделены жирным шрифтом)
-------------------T-------------------------------T------------------¬
¦ Класс ¦ Препарат ¦ Обычные дозы, ¦
¦ ¦ ¦мг/сут. (в скобках¦
¦ ¦ ¦- кратность приема¦
¦ ¦ ¦в сутки) ¦
+------------------+-------------------------------+------------------+
¦Тиазидные ¦ГИДРОХЛОРТИАЗИД ¦12,5-50 (1) ¦
¦диуретики ¦ИНДАПАМИД ¦1,25-2,5 (1) ¦
¦ ¦метолазон ¦0,5-1,0 (1) ¦
¦ ¦политиазид ¦2-4 (1) ¦
¦ ¦хлорталидон ¦12,5-25 (1) ¦
¦ ¦хлортиазид ¦125-500 (1) ¦
+------------------+-------------------------------+------------------+
¦Петлевые диуретики¦буметанид ¦0,5-2 (2) ¦
¦ ¦торсемид ¦2,5-10 (1) ¦
¦ ¦ФУРОСЕМИД ¦20-80 (2) ¦
+------------------+-------------------------------+------------------+
¦Калийсберегающие ¦амилорид ¦5-10 (1-2) ¦
¦диуретики ¦триамтерен ¦50-100 (1-2) ¦
+------------------+-------------------------------+------------------+
¦Избирательные ¦СПИРОНОЛАКТОН ¦25-50 (1-2) ¦
¦антагонисты ¦эплеренон ¦50-100 (1-2) ¦
¦альдостерона ¦ ¦ ¦
+------------------+-------------------------------+------------------+
¦Бета-адреноблока- ¦атенолол ¦25-100 (1) ¦
¦торы ¦БЕТАКСОЛОЛ ¦5-20 (1) ¦
¦ ¦БИСОПРОЛОЛ ¦2,5-10 (1) ¦
¦ ¦МЕТОПРОЛОЛ ¦50-100 (1-2) ¦
¦ ¦МЕТОПРОЛОЛ ДЛИТЕЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ¦50-100 (1) ¦
¦ ¦надолол ¦40-120 (1) ¦
¦ ¦ПРОПРАНОЛОЛ ¦40-160 (2) ¦
¦ ¦пропранолол длительного дейст-¦60-180 (1) ¦
¦ ¦вия ¦ ¦
¦ ¦тимолол ¦20-40 (2) ¦
+------------------+-------------------------------+------------------+
¦с внутренней сим-¦ацебутолол ¦200-800 (2) ¦
¦патомиметической ¦пенбутолол ¦10-40 (1) ¦
¦активностью ¦пиндолол ¦10-40 (2) ¦
+------------------+-------------------------------+------------------+
¦альфа- и бета-¦КАРВЕДИЛОЛ ¦12,5-50 (2) ¦
¦адрено-блокаторы ¦лабетолол ¦200-800 (2) ¦
+------------------+-------------------------------+------------------+
¦Ингибиторы АПФ ¦беназеприл ¦10-40 (1-2) ¦
¦ ¦КАНТОПРИЛ ¦25-100 (2) ¦
¦ ¦ЛИЗИНОПРИЛ ¦10-40 (1) ¦
¦ ¦моэксиприл ¦7,5-30 (1) ¦
¦ ¦периндоприл ¦4-8 (1-2) ¦
¦ ¦рамиприл ¦2,5-20 (1) ¦
¦ ¦трандолаприл ¦1-4 (1) ¦
¦ ¦ФОЗИНОПРИЛ ¦10-40 (1) ¦
¦ ¦хинаприл ¦10-40 (1) ¦
¦ ¦ЭНАЛАПРИЛ ¦2,5-40 (1-2) ¦
+------------------+-------------------------------+------------------+
¦Блокаторы ¦кандесартан ¦8-32 (1) ¦
¦ангиотензиновых ¦ЭПРОСАРТАН ¦400-800 (1-2) ¦
¦рецепторов ¦ирбесартан ¦150-300 (1) ¦
¦ ¦лосартан ¦25-100 (1-2) ¦
¦ ¦олмесартан ¦20-40 (1) ¦
¦ ¦ТЕЛМИСАРТАН ¦20-80 (1) ¦
¦ ¦валсартан ¦80-320 (1) ¦
+------------------+-------------------------------+------------------+
¦Антагонисты ¦ ¦ ¦
¦кальция ¦ ¦ ¦
+------------------+-------------------------------+------------------+
¦бензотиазепины ¦ДИЛТИАЗЕМ ДЛИТЕЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ ¦120-540 (1) ¦
+------------------+-------------------------------+------------------+
¦Дифенилалкиламины ¦ВЕРАПАМИЛ КОРОТКОГО ДЕЙСТВИЯ ¦80-320 (2) ¦
¦ ¦ВЕРАПАМИЛ ДЛИТЕЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ ¦120-360 (1-2) ¦
+------------------+-------------------------------+------------------+
¦дигидропиридины ¦АМЛОДИПИН ¦2,5-10 (1) ¦
¦ ¦исрадипин ¦2,5-10 (2) ¦
¦ ¦никардипин длительного действия¦60-120 (2) ¦
¦ ¦нисолдипин ¦10-40 (1) ¦
¦ ¦НИФЕДИПИН ДЛИТЕЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ ¦30-60 (1) ¦
¦ ¦фелодипин ¦2,5-20 (1) ¦
+------------------+-------------------------------+------------------+
¦Альфа1-адрено- ¦ДОКСАЗОЗИН ¦1-16 (1) ¦
¦блокаторы ¦ПРАЗОЗИН ¦2-20 (2-3) ¦
¦ ¦теразозин ¦1-20 (1-2) ¦
+------------------+-------------------------------+------------------+
¦Альфа2-адрености- ¦гуанфацин ¦0,5-2 (1) ¦
¦муляторы и другие¦КЛОНИДИН ¦0,1-0,8 (2) ¦
¦препараты цент-¦клонидиновый пластырь ¦0,1-0,3 (1 раз в¦
¦рального действия ¦ ¦неделю) ¦
¦ ¦МЕТИЛДОФА ¦250-1000 (2) ¦
¦ ¦резерпин ¦0,05-0,25 (1) ¦
+------------------+-------------------------------+------------------+
¦Прямые ¦гидралазин ¦25-100 (2) ¦
¦вазодилататоры ¦миноксидил ¦2,5-80 (1-2) ¦
L------------------+-------------------------------+-------------------
Таблица 7. Комбинированные гипотензивные препараты
---------------T------------------------------------------------------¬
¦ Сочетание ¦ Комбинированные препараты; мг ¦
¦ препаратов ¦ ¦
+--------------+------------------------------------------------------+
¦Ингибитор АИФ ¦амлодипин/беназеприл (2,5/10; 5/10; 5/20; 10/20) ¦
¦+ антагонист ¦трандолаприл/верапамил (2/180; 1/240; 2/240; 4/240) ¦
¦кальция ¦зналаприл/фелодипин (5/5) ¦
+--------------+------------------------------------------------------+
¦Ингибитор АПФ ¦беназеприл/гидрохлортиазид (5/6,25; 10/12,5; 20/12,5;¦
¦+ диуретик ¦20/25) ¦
¦ ¦каптоприл/гидрохлортиазид (25/15; 25/25; 50/15; 50/25)¦
¦ ¦лизиноприл/гидрохлортиазид (10/12,5; 20/12,5; 20/25) ¦
¦ ¦моэксиприл/гидрохлортиазид (7,5/12,5; 15/25) ¦
¦ ¦хинаприл/гидрохлортиазид (10/12, 5; 20/12,5; 20/25) ¦
¦ ¦эналаприл/гидрохлортиазид (5/12,5; 10/25) ¦
+--------------+------------------------------------------------------+
¦Блокатор анги-¦валсартан/гидрохлортиазид (80/12,5; 160/12,5) ¦
¦отензиновых ¦ирбесартан/гидрохлортиазид (150/ 12,5; 300/12,5) ¦
¦рецепторов + ¦кандесартан/гидрохлортиазид (16/12,5; 32/12,5) ¦
¦диуретик ¦лосартан/гидрохлортиазид (50/12,5; 100/25) ¦
¦ ¦телмисартан/гидрохлортиазид (40/12,5; 80/12,5) ¦
¦ ¦эпросартан/гидрохлортиазид (600/12,5; 600/25) ¦
+--------------+------------------------------------------------------+
¦Бета-адрено- ¦атенолол/хлорталидон (50/25; 100/25) ¦
¦блокатор + ¦бисопролол/гидрохлортиазид (2,5/6,25; 5/6,25;¦
¦диуретик ¦10/6,25) ¦
¦ ¦метопролол/гидрохлортиазид (50/25; 100/25) ¦
¦ ¦надолол/бендрофлуметиазид (40/5; 80/5) ¦
¦ ¦пропранолол/гидрохлортиазид (40/25; 80/25) ¦
¦ ¦тимолол/гидрохлортиазид (10/25) ¦
+--------------+------------------------------------------------------+
¦Препарат ¦метилдофа/гидрохлортиазид (250/15; 250/25; 500/30;¦
¦центрального ¦500/50) ¦
¦действия + ¦резерпин/гидрохлортиазид (0,125/25; 0,125/50) ¦
¦диуретик ¦резерпин/хлортиазид (0,125/250; 0,25/500) ¦
+--------------+------------------------------------------------------+
¦Два диуретика ¦амилорид/гидрохлортиазид (5/50) ¦
¦ ¦спиронолактон/гидрохлортиазид (25/25; 50/50) ¦
¦ ¦триамтерен/гидрохлортиазид (37,5/25; 50/25; 75/50) ¦
L--------------+-------------------------------------------------------
Лечение артериальной гипертонии в отдельных группах больных
1. Артериальная гипертония у пожилых лиц
- Результаты рандомизированных исследований продемонстрировали
безусловную необходимость лечения у пожилых пациентов с
систолодиастолической гипертонией и изолированной систолической
гипертонией.
- Лечение АГ у пожилых больных следует начинать также с
изменения образа жизни. Ограничение поваренной соли и снижение
веса в этой группе оказывает существенный антигипертензивный
эффект.
- Начальная доза всех препаратов у пожилых пациентов может быть
снижена вдвое. При последующем наблюдении следует обратить
внимание на возможность ортостатической гипотензии. Следует с
осторожностью использовать препараты, вызывающие значимую
вазодилатацию, такие как альфа-блокаторы и прямые вазодилататоры,
а также высокие дозы мочегонных.
- Предпочтение при выборе препарата отдается диуретикам.
Альтернативными препаратами, особенно при систолической
гипертензии, являются длительно действующие антагонисты кальция.
При наличии показаний (табл. 5) целесообразно использование
ингибиторов АПФ, Р-блокаторов и т.д.
2. Беременность
- АГ при беременности определяется или по абсолютному уровню АД
(например, 140/90 мм рт. ст. или выше) или по подъему АД по
сравнению с уровнем до зачатия или АД в первом триместре
беременности (например, подъем АДс >25 мм рт. ст. и/или подъем АДд
>15 мм рт. ст.). Гипертензию у беременных подразделяют на
хроническую - эссенциальную или вторичную гипертензию
(артериальную гипертензию, которая существовала до наступления
беременности или до 20 недель) и гипертензию беременных или
преэкламсию, которая может развиваться и на фоне уже имевшейся
хронической гипертензии.
- При преэклампсии АД свыше 170/100 мм рт. ст. требует лечебных
мероприятий по его снижению с целью защиты матери от риска
инсульта или эклампсии. К препаратам, которые используются для
быстрого снижения АД, относятся нифедипин, лабетолол, гидралазин и
сульфат магния.
- Препаратом выбора при длительном лечении АГ беременных
является метилдопа (допегит).
- Для постоянной терапии артериальной гипертензии у беременных
также широко используются такие антигипертензивные препараты, как
3-блокаторы, в частности атенолол (ассоциируется с задержкой роста
плода в условиях длительного использования в течение всей
беременности), а также лабетолол, гидралазин, нифедипин. Диуретики
следует применять с осторожностью, так как они могут еще больше
снизить уже измененный объем плазмы крови.
- При беременности противопоказаны следующие препараты:
ингибиторы АПФ, обладающие тератогенным действием, и антагонисты
рецепторов АТ1, действие которых, вероятно, сходно с таковым у
ингибиторов АПФ.
3. Некоторые аспекты лечения артериальной гипертонии у женщин
- Общие принципы терапии, прогноз и эффективность отдельных
препаратов не имеют существенных половых различий.
- У женщин, принимающих оральные контрацептивы, чаще
развивается АГ, особенно в сочетании с ожирением, у курящих и в
более старшем возрасте. При развитии АГ на фоне приема этих
препаратов их следует отменить.
- АГ не является противопоказанием к гормональной
заместительной терапии у женщин в постменопаузе. Однако при начале
гормональной заместительной терапии АД следует контролировать
чаще, так как возможно его повышение.
4. В сочетании с ишемической болезнью сердца
- У больных с ИБС в качестве антигипертензивной терапии следует
использовать в первую очередь р-адреноблокаторы при отсутствии
противопоказаний и ингибиторы АПФ. Могут быть также применены
блокаторы кальциевых каналов, за исключением короткодействующих.
- У больных, перенесших инфаркт миокарда, следует применять Р-
блокаторы без внутренней симпатомиметической активности. Особенно
при наличии сердечной недостаточности (СН) или систолической
дисфункции.
- При неэффективности бета-блокаторов, их непереносимости или
наличии противопоказаний - применяются верапамил или дилтиазем.
- У данной категории больных следует избегать препаратов,
вызывающих быстрое снижение АД, особенно сопровождающееся
рефлекторной тахикардией.
5. Застойная сердечная недостаточность
- Применение ингибиторов АПФ у больных с сердечной
недостаточностью или дисфункцией левого желудочка существенно
понижает летальность в данной группе больных и является
предпочтительным. При непереносимости ингибиторов АПФ могут
использоваться антагонисты рецепторов к АП.
- В сочетании с ингибиторами АПФ целесообразно применение
диуретиков по показаниям.
- В последние годы показана эффективность и безопасность
применения малых доз р-адреноблокаторов у больных I-III
функциональным классом сердечной недостаточности.
6. Заболевания почек
- Артериальная гипертония является решающим фактором
прогрессирования почечной недостаточности любой этиологии, а
адекватный контроль АД замедляет ее развитие.
- Для лечения АГ при патологии почек могут использоваться все
классы препаратов и их комбинации. Существуют данные о том, что
ингибиторы АПФ и антагонисты кальция обладают самостоятельным
нефропротективным действием. При уровне креатинина плазмы более
0,26 ммоль/л применение ингибиторов АПФ требует осторожности.
- У больных с почечной недостаточностью и протеинурией
гипотензивную терапию следует проводить в более агрессивном
режиме. У больных с потерей белка >1 г/сут. устанавливается более
низкий целевой уровень АД (125/75 мм рт. ст.), чем при менее
выраженной протеинурии (130/80 мм рт. ст.).
7. Сахарный диабет
- Частота АГ у больных сахарным диабетом в 1,5-2 раза выше по
сравнению с лицами без диабета. Сочетание сахарного диабета и АГ
заслуживает особого внимания, поскольку обе патологии являются
факторами риска многих макро- и микрососудистых поражений. При
сочетании сахарного диабета и АГ еще большее значение приобретают
меры коррекции образа жизни.
- Для всех больных сахарным диабетом устанавливается целевой
уровень снижения АД 130/85 мм рт. ст.
- При выборе препарата предпочтение отдается ингибиторам АПФ,
особенно при наличии протеинурии, антагонистам кальция и низким
дозам мочегонных.
- Несмотря на возможные негативные эффекты на периферический
кровоток и способность пролонгировать гипогликемию и маскировать
ее симптомы, больным АГ с СД показано применение 3-блокаторов,
особенно в сочетании с ИБС и перенесенным ИМ, так как их
использование улучшает прогноз пациентов.
- При контроле лечения следует помнить о возможной
ортостатической гипотензии.
8. Больные бронхиальной астмой и хроническими обструктивными
заболеваниями легких
- Бета-блокаторы, даже местного применения (тимолол)
противопоказаны больным этой группы.
- С осторожностью следует использовать ингибиторы АПФ, в случае
появления кашля их можно заменить на антагонисты рецепторов к АТ1.
- Препараты, применяемые для лечения бронхообструктивного
синдрома, часто ведут к повышению АД. Наиболее безопасными в этом
отношении являются кромогликат натрия, ипратропиум бромид и
местные глюкокортикоиды.
Таблица 8. Выбор гипотензивных средств в зависимости от
сопутствующих заболеваний (по данным клинических испытаний)
-----------------------T------T------T------T------T-------T----------¬
¦ Сопутствующие ¦диуре-¦бета- ¦инги- ¦блока-¦антаго-¦антагонис-¦
¦ заболевания ¦тики ¦блока-¦биторы¦торы ¦нисты ¦сты аль-¦
¦ ¦ ¦торы ¦АПФ ¦АТ1 ¦кальция¦достерона ¦
+----------------------+------+------+------+------+-------+----------+
¦Сердечная недостаточ-¦х ¦х ¦х ¦х ¦ ¦х ¦
¦ность <а> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+------+------+------+-------+----------+
¦Перенесенный инфаркт¦ ¦х ¦х ¦ ¦ ¦х ¦
¦миокарда <б> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+------+------+------+-------+----------+
¦Высокий риск ИБС <в> ¦х ¦х ¦х ¦ ¦х ¦ ¦
+----------------------+------+------+------+------+-------+----------+
¦Сахарный диабет <г> ¦х ¦х ¦х ¦х ¦х ¦ ¦
+----------------------+------+------+------+------+-------+----------+
¦Болезни почек <д> ¦ ¦ ¦х ¦х ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+------+------+------+-------+----------+
¦Предупреждение повтор-¦х ¦ ¦х ¦ ¦ ¦ ¦
¦ного инсульта <е> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----------------------+------+------+------+------+-------+-----------
-------------------------------
<а> Источники данных: Руководство АСС/АНА по сердечной
недостаточности, MERIT-HF, COPERNICUS, CIBIS, SOLVD, AIRE, TRACE,
ValHEFT, RALES.
<б> Источники данных: Руководство АСС/АНА по лечению больных
после инфаркта миокарда, ВНАТ, SAVE, CAPRICORN, EPHESUS.
<в> Источники данных: ALLHAT, HOPE, ANBP2, LIFE, CONVINCE.
<г> Источники данных: Руководство NKF-ADA, UKPDS, ALLHAT.
<д> Источники данных: Руководство NKF. Испытание кантоприла,
RENAAL, IDNT, REIN, AASK.
<е> Источники данных: PROGRESS.
Показания к госпитализации
- Неясность диагноза и необходимость проведения специальных
(чаще инвазивных) исследований для уточнения формы АГ.
- Трудность в подборе медикаментозной терапии (частые кризы,
резистентная к терапии АГ).
Показания к экстренной госпитализации:
- гипертонический криз, не купирующийся на догоспитальном
этапе;
- гипертонический криз с выраженными проявлениями
гипертонической энцефалопатии;
- осложнения ГБ, требующие интенсивной терапии и постоянного
врачебного наблюдения (инсульт, субарахноидальное кровоизлияние,
остро возникшие нарушения зрения, отек легких и т.д.).
Динамическое наблюдение
- После начала терапии больного с АГ необходим повторный визит
(не более чем через 1 месяц) для контроля адекватности лечения,
наличия побочных эффектов, а также правильности соблюдения больным
рекомендаций.
- Если контроль АД достигнут, то дальнейшие визиты к врачу для
мониторирования назначаются 1 раз в 3 месяца у больных с высоким и
очень высоким риском и 1 раз в 6 месяцев у больных со средним и
низким риском.
- При недостаточной эффективности терапии, снижении
чувствительности к препарату производится его замена или
присоединение другого препарата с последующим контролем не более
чем через 1 месяц.
- При отсутствии должного антигипертензивного эффекта возможно
добавление третьего препарата (один из препаратов в таком случае
должен быть мочегонным) с последующим контролем.
- У больных из группы высокого и очень высокого риска лечение
может начинаться сразу с применения двух препаратов, а интервалы
между визитами для титрования дозы и интенсификации терапии должны
быть сокращены.
|