По состоянию на 27 марта 2007 года
<< Главная страница | < Назад
Страница 4Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6
быть сокращены.
- При "резистентной АГ" (АД более 140/90 при терапии тремя
препаратами в субмаксимальных дозах) следует убедиться в
отсутствии объективных причин резистентное (диагностированная
вторичная АГ, несоблюдение больным режима приема препаратов или
рекомендаций по изменению образа жизни, например, избыточное
употребление соли; прием сопутствующих препаратов, ослабляющих
эффект терапии, неправильное измерение АД, например, при
неадекватном размере манжеты). В случае истинно резистентной АГ
следует направить больного на дополнительное обследование.
- При стойкой нормализации АД (в течение года) и соблюдении мер
по изменению образа жизни у пациентов в группах низкого и среднего
риска возможно постепенное уменьшение количества и доз применяемых
препаратов. При снижении дозы или уменьшении числа используемых
препаратов следует увеличить кратность визитов к врачу, для того
чтобы убедиться в отсутствии повышения АД.
Прочие вопросы ведения больных
Таблица 9. Причины рефрактерной артериальной гипертонии
----------------------------------------------------------------¬
¦ Гиперволемия ¦
¦ Избыточное потребление поваренной соли ¦
¦ Задержка жидкости при болезнях почек ¦
¦ Недостаточная доза диуретиков ¦
¦ Лекарственная артериальная гипертония, неправильное лечение ¦
¦ Несоблюдение предписаний врача ¦
¦ Неправильно подобранные дозы ¦
¦ Неправильно подобранное сочетание лекарственных средств ¦
¦ НПВС, в том числе ингибиторы циклооксигеназы-2 ¦
¦ Кокаин, амфетамины и другие наркотики ¦
¦ Симпатомиметики (средства против насморка, анорексанты) ¦
¦ Пероральные контрацептивы ¦
¦ Кортикостероиды ¦
¦ Циклоспорин и такролимус ¦
¦ Эритропоэтин ¦
¦ Лакрица (содержится в некоторых сортах жевательного табака)¦
¦ Некоторые безрецептурные пищевые и биологические активные ¦
¦добавки (например, алкалоид хвойника, содержащий эфедрин) ¦
¦ Сопутствующие заболевания ¦
¦ Ожирение ¦
¦ Алкоголизм ¦
¦ Симптоматическая артериальная гипертония (табл. 4) ¦
¦ Неправильное измерение АД ¦
L----------------------------------------------------------------
ПРОТОКОЛЫ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ
ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ
Общие сведения по протоколам ведения больных с острым
коронарным синдромом и острым инфарктом миокарда (СМП-ИМ) для
персонала линейных бригад скорой медицинской помощи
Острый коронарный синдром (ОКС) - фаза течения атеросклероза
коронарных артерий, сопровождающаяся признаками ишемии миокарда и
проявляющаяся в виде нестабильной стенокардии или острого инфаркта
миокарда (ОИМ). Классификация ОКС и ОИМ в последние годы
претерпела существенные изменения. Введены понятия острого
коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST и острого
инфаркта миокарда со стойким подъемом сегмента ST. Механизмом
развития ОКС и ОИМ является атеротромбоз - закупорка коронарной
артерии тромбом, поэтому заболевание развивается очень быстро. При
ОКС и ОИМ высока вероятность внезапной смерти.
Главными особенностями ОКС без стойкого подъема сегмента ST
являются:
1. Нестабильность данного состояния, высокая вероятность
развития трансмурального ОИМ в ближайшее время даже в случае
положительной клинической динамики.
2. Может рассматриваться как предвестник инфаркта миокарда.
3. Высокая эффективность применения гепарина.
4. Отсутствие показаний для применения тромболитических
препаратов.
Следует учитывать, что во многих случаях для бригады скорой
помощи невозможно дифференцировать ОКС и ОИМ. Поэтому в данном
протоколе такая задача не ставится, сходные мероприятия
выполняются и в том, и в другом случае. Разница существенна только
в случае возможности выполнения тромболизиса на догоспитальном
этапе, однако это мероприятие относится к компетенции
специализированных, а не линейных бригад скорой помощи.
Диагноз ОКС устанавливается на основе клиники, остальные методы
(ЭКГ) являются вспомогательными. Поэтому важны настороженность и
навыки клинической диагностики ОКС.
Основным клиническим признаком ОКС является загрудинная боль
или чувство тяжести, сдавления, не проходящие после приема
нитроглицерина. Важно, что болевой синдром при ОКС нарастает,
число приступов и их продолжительность и интенсивность
увеличиваются за короткое время (часы или несколько дней),
появляются длительные (до этого не характерные) приступы,
появляются вегетативные реакции, среди которых самая частая -
профузный пот. Также важно, что в период между приступами болей
пациент может чувствовать себя хорошо, что не должно
дезориентировать медицинского работника. Кроме того, важно, что
характер боли при ОКС может измениться по отношению к ранее
имевшим место приступам стенокардии напряжения. Так, пациент может
воспринимать боль как боли в животе, спине или жаловаться только
на вегетативные проявления (пот, тошнота, синкоп и т.п.).
Схожую боль в груди могут вызывать: расслаивающая аневризма
аорты, острый перикардит с выпотом и тампонадой, острый миокардит,
спонтанный пневмоторакс, эмболия легочной артерии, разрыв
пищевода.
Оценка тяжести состояния. Состояние при ОКС следует всегда
расценивать как среднетяжелое или тяжелое (при наличии осложнений,
нестабильной гемодинамике, некупирующихся болях), при этом
необходим покой и строгий постельный режим. Обязательно измерение
частоты пульса и ЧСС, АД, оценка состояния системной перфузии, ЧД,
оценка сознания.
Запись ЭКГ обязательна, поскольку позволит в дальнейшем
оценивать ЭКГ-динамику. В тех территориях, где возможен вызов РКБ,
при наличии признаков инфаркта миокарда или подозрении на него
необходимо поставить этот вопрос, т.к. врач РКБ имеет возможности
для проведения тромболизиса и более раннего начала специфической
терапии. Порядок передачи вызовов специализированным бригадам
регламентирован приказами в районах. В остальных случаях результат
ЭКГ-исследования не должен влиять на тактику, все пациенты с ОКС
должны госпитализироваться в обязательном порядке.
Формулировка диагноза:
1. При наличии установленного инфаркта миокарда (ИМ): ИБС,
острый инфаркт миокарда от "__"____ 20__ г. Осложнения: _________.
2. При ОКС без явных признаков ИМ указывается: ИБС,
нестабильная (впервые возникшая, прогрессирующая) стенокардия с
"__"____ 20__ г.
3. Указывается наличие гипертонической болезни (в основном
диагнозе), постинфарктного кардиосклероза (там же), сердечной
недостаточности (в осложнениях).
4. В сопутствующих заболеваниях указывается, если есть, вся
патология. Особенно следует обратить внимание на
бронхообструктивные заболевания, язвенную болезнь.
Срочная медицинская помощь.
Целью догоспитальной помощи пациентам с ОКС является
стабилизация состояния и транспортировка в кардиологическое или
реанимационное отделение.
Ниже представлены протоколы СМП-И-1 (базовый, для неосложненных
ОКС и ОИМ или осложненных аритмией), СМП-И-2 (ОКС и ОИМ,
осложненные ОЛЖН или аритмией и ОЛЖН), СМП-И-3 (ОКС и ОИМ,
осложненные кардиогенным шоком или аритмией и кардиогенным шоком).
В самом общем виде схема ведения больных следующая.
Всем пациентам с ОКС необходимо!
- дать кислород (через маску или носовые канюли);
- провести катетеризацию периферической вены;
- проводить постоянный мониторинг гемодинамики.
Медикаментозная терапия:
1. Купирование болевого синдрома
При сохраненном (несниженном) АД - 2-3 повторные дозы
нитроглицерина (нитраминт предпочтителен) с промежутком не более 4-
5 мин. Перед каждым назначением нитраминта следует измерять АД.
Этот способ подходит только в случае, если болевой синдром не
выражен, имеется только учащение приступов стенокардии.
Во всех остальных случаях необходимы парентеральные
анальгетики. Лучше всего подходит НЛА (введение 2-4 мл 0,005%
раствора фентанила с 1-2 мл 0,25% раствора дроперидола медленно
в/в с поддерживающими введениями при транспортировке
(продолжительность такой анальгезии - 20-30 минут).
Морфина гидрохлорид внутривенно (при отсутствии препаратов НЛА
или недостаточном ее эффекте). Первая доза - 4-5 мг, затем по 2 мг
до общей дозы не более 10-12 мг. Если до морфина проводилась НЛА,
необходимо учитывать ее действие.
2. Антиагреганты
Аспирин 500 мг разжевать.
3. Профилактика аритмии
Обзидан в/в медленно, дробно по 1 мг до общей дозы 3 мг под
контролем АД. Учитывать известные противопоказания к введению бета-
блокаторов, а также принимаемые пациентом препараты (бета-
блокаторы, гликозиды, верапамил, дилтиазем). В некоторые протоколы
обзидан не включен (см.).
4. Антикоагулянты
Гепарин 10000 ЕД внутривенно. Учитывать противопоказания -
вероятные источники кровотечения, в т.ч. высокие цифры АД (более
220 сист. или 120 диаст.), вероятность гемоперикарда и т.п.). Не
вводить, если пациент получает варфарин.
5. Инфузионная терапия
При тяжелом состоянии (критерии см. выше) целесообразно
проведение инфузии препаратов нитроглицерина (перлинганит, изокет)
при отсутствии гипотонии, с учетом противопоказаний. Детали
методики - см. протоколы.
Тактика.
Экстренная госпитализация показана в кардиологическое или
реанимационное отделение всем больным с ОКС!
При возможности - вызов специализированной бригады -
кардиологической или БИТ.
Предупредить персонал приемного отделения принимающего
стационара о госпитализации больного с ОКС.
Особенности транспортировки:
- лежа на носилках;
- постоянная подача кислорода;
- постоянный мониторинг гемодинамики (пульс, АД);
- готовность к экстренной электрической дефибрилляции;
- передача в приемном отделении непосредственно дежурному врачу
(не оставлять без присмотра в смотровом кабинете или коридоре и
т.п.).
В представленных протоколах все перечисленные мероприятия
детализированы.
ПРОТОКОЛ СМП-И-1
(линейные бригады скорой медицинской помощи)
-----------------T----------------T--------------T-------------T-----------------T--------------¬
¦ Клиническая ¦Организационные ¦ Стандарт ¦ Лечебные ¦ Транспортировка ¦Преемствен- ¦
¦ ситуация ¦ мероприятия ¦ обследования ¦ мероприятия ¦ ¦ность ¦
+----------------+----------------+--------------+-------------+-----------------+--------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+----------------+----------------+--------------+-------------+-----------------+--------------+
¦Неосложненный ИМ¦1. Подключение к¦1. Расспрос, ¦1. Анальгезия¦1. Госпитализация¦Доставка в РО,¦
¦со стойким подъ-¦кардиомонитору ¦объективный ¦2. Аспирин ¦в 100% случаев ¦минуя приемный¦
¦емом сегмента ST¦или кардиографу¦осмотр ¦разжевать ¦2. Стабильная ге-¦покой. Переда-¦
¦в первые сутки,¦с периодическим¦2. ЭКГ в 12¦3. В/в введе-¦модинамика, нет¦ется дежурному¦
¦рецидив ИМ дав-¦контролем ритма ¦стандартных ¦ние обзидана ¦болей и значимых¦врачу с рук на¦
¦ностью менее¦2. Установление¦отведениях ¦4. В/в введе-¦аритмий ¦руки. ¦
¦суток. Острый¦контакта с веной¦3. Контроль АД¦ние нитратов ¦3. Доставляются ¦При нетранс-¦
¦коронарный синд-¦3. Приведение в¦каждые 30 ми-¦5. Гепарини- ¦все мед. докумен-¦портабельности¦
¦ром без стойкого¦готовность де-¦нут (минимум) ¦зация ¦ты, ЭКГ ¦- лечение на¦
¦подъема сегмента¦фибриллятора ¦4. ЭКГ в 12¦6. Антиарит- ¦4. Рядом с боль-¦дому. ¦
¦ST с последним¦4. Ингаляция ¦стандартных ¦мическая те-¦ным постоянно¦При отказе от¦
¦клинически акту-¦кислорода через¦отведениях при¦рапия ¦бригада с уклад-¦госпитализации¦
¦альным ангиноз-¦носовой катетер¦нарушениях ¦ ¦кой ¦- берется рас-¦
¦ным эпизодом¦или штатную мас-¦ритма и после¦ ¦ ¦писка, инфор-¦
¦давностью не¦ку ингалятора¦их купирования¦ ¦ ¦мируются рай-¦
¦более суток ¦4 л/мин ¦ ¦ ¦ ¦онный специа-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лист и начмед ¦
L----------------+----------------+--------------+-------------+-----------------+---------------
Указания к протоколу СМП-И-1
А. Клиническая ситуация
Неосложненный или осложненный нарушениями ритма ИМ со стойким
подъемом сегмента ST в первые сутки, рецидив ИМ давностью менее
суток, острый коронарный синдром без стойкого подъема сегмента ST
с последним клинически актуальным коронарным эпизодом давностью не
более суток, при оказании помощи вне стационара, а также в
стационарах, не имеющих условий для лечения данных состояний,
врачебной или фельдшерской линейной бригадой скорой медицинской
помощи.
Б. Критерии включения больных в данный протокол
1. Наличие хотя бы одного из следующих признаков:
1.1. Эпизода болей, типичных для коронарной недостаточности,
длительностью более 30 мин, или нескольких таких эпизодов за
период менее 24 часов.
1.2. Наличие подъема или депрессии сегмента ST на 150 мкВ и
более в точке J+80 мс в двух и более отведениях ЭКГ, возникших
остро, связанных по времени возникновения с ангинозными болями
(любой длительности и характера).
1.3. Появление блокады ножек пучка Гиса, возникшей остро,
связанной по времени возникновения с ангинозными болями (любой
длительности и характера).
1.4. Наличие признаков вегетативных реакций на острую
коронарную недостаточность (синкоп, профузный пот, тошнота,
рвота).
1.5. Наличие эпизодов преходящих нарушений ритма, возникших
впервые, связанных по времени возникновения с острой коронарной
недостаточностью.
1.6. Наличие изменений зубца Т по коронарному типу при наличии
связи с болевым эпизодом любой длительности, по характеру
расцениваемого как коронарный.
2. Отсутствие всех следующих признаков:
2.1. Клинически значимых нарушений гемодинамики. САД 90 мм и
выше, ЧДД 24 и менее, сохранен диурез, нет признаков ОЛЖН. Может
выслушиваться протодиастолический ритм галопа.
2.2. Клинически актуальной сопутствующей патологии, которая
может влиять на тактику (например, ОНМК терминальной тяжести,
онкопатология в терминальной стадии и т.п.).
В. Задачи настоящего этапа
1. Первичная стабилизация состояния больного, под этим
понимается:
1.1. Устранение болей, страха, возбуждения, других субъективных
ощущений, если это не сделано на предыдущем этапе.
1.2. Уменьшение до минимальной непосредственной угрозы жизни
больного в момент оказания помощи.
2. Возможно более раннее применение медикаментозного режима и
немедикаментозного режима острой стадии ИМ.
Под медикаментозным режимом понимается совокупность препаратов
и способов их введения, которые по современным представлениям
снижают летальность у больных данной группы. Под немедикаментозным
режимом понимается совокупность мероприятий по диагностике,
лечению и наблюдению, применение которых по современным
представлениям снижает летальность у больных данной группы.
3. Предотвращение развития ИМ, если он еще не развился на
момент осмотра.
4. Обеспечение при необходимости быстрого и логичного перехода
к выполнению другого протокола (при изменении состояния больного).
5. Обеспечение преемственности в оказании помощи при передаче
больного на другой этап.
Г. Организационные мероприятия
1. Подключение к кардиомонитору или к кардиографу с дискретной
записью.
2. Установление контакта с веной (периферической),
предпочтителен флебокатетер.
3. Приведение в готовность дефибриллятора (включен, электроды
смазаны гелем).
4. Ингаляция кислорода через носовой катетер или штатную маску
ингалятора со скоростью 4 л/мин.
Д. Протокол обследования
1. Всем больным записывается ЭКГ в 12 стандартных отведениях.
2. Измеряется АД не реже чем каждые 30 минут.
3. Любые нарушения ритма фиксируются на электрокардиограмме,
так же как и эффект от лечения. ЭКГ записывается в 12 отведениях,
одно из которых записывается в течение 15-30 секунд.
Е. Лечебные мероприятия
1. Достижение полной анальгезии как в момент осмотра, так и при
транспортировке. Инъекция анальгетиков, в т.ч. наркотического
ряда, при необходимости их длительное введение в составе
инфузионных сред. См. алгоритм лечения болевого синдрома при ИМ.
2. Дать разжевать 500 мг аспирина (учитывать известные
противопоказания).
3. Инфузия нитратов в начальной дозировке 0,02 мг/кг/час, при
артериальной гипертензии дозировка увеличивается в 2-3 раза.
Для раствора перлинганита: развести 10 мл в 200 мл инфузионной
среды. Начальная скорость - 0,2 мл/мин, или 1 капля за 15 секунд.
Далее скорость увеличивается до достижения терапевтического
эффекта (нормализация АД, купирование болей или проявлений ОЛЖН)
до 8-10-кратной. Для раствора изокета: развести 10 мл в 200 мл
инфузионной среды. Начальная скорость - 6-7 капель в минуту, или 2
мг в час. Для 1% раствора нитроглицерина при разведении 1:200 для
больного 70 кг скорость - 1 капля за 11-12 секунд. Инфузионная
среда - 0,6% раствор калия хлорида или другие калийсодержащие
смеси.
4. В/в введение обзидана.
Противопоказания:
- бронхоспазм и склонность к нему;
- нарушение СА- и АВ- проведения;
- брадикардия менее 50 в мин;
- нарушения системной гемодинамики (КШ, ОЛЖН);
- аллергия на обзидан.
Другие противопоказания на данном этапе не учитываются.
Инъекцию прекращают, если данные осложнения появились в процессе
ее.
Методика: 1 мг/мин каждые 3-5 мин до общей дозы 3 мг.
5. Гепаринизация. Имеет своей целью дать возможность на
следующих этапах проводить максимально эффективную коррекцию
гемостаза.
Противопоказания:
5.1. Вероятные или имеющиеся источники кровотечения.
5.2. АГ с САД более 200 и ДАД более 120 мм рт. ст.
5.3. Аллергия на гепарин.
5.4. Подозрение на угрожающий или продолжающийся разрыв
миокарда.
5.5. Лечение любыми антикоагулянтами (дезагреганты не в счет!).
Другие противопоказания на данном этапе не учитываются. Вопрос
о дальнейшей гепаринизации решается в стационаре. Определение
каких-либо лабораторных показателей гемостаза не требуется.
Методика: однократно в/в 10000 ЕД нефракционированного
гепарина.
6. Антиаритмическая терапия.
6.1. Введение лидокаина.
Показано при наличии желудочковой экстрасистолии высоких
градаций (выше II класса по Лауну), а также неустойчивых или
устойчивых пароксизмах желудочковой тахикардии (тахикардии с
широкими комплексами QRS).
Методика: в/в струйно 100 мг на 20 мл физ. раствора, далее в
процессе транспортировки инфузия со скоростью 3 мг/мин.
Противопоказания: синусовая брадикардия с ЧСС ниже 50 в мин,
синоатриальная блокада любой степени и типа, полная
атриовентрикулярная блокада с любым замещающим ритмом
6.2. Для устранения аритмии, которая является потенциальной
причиной шока или ОЛЖН, используется только электрическая
дефибрилляция. Никакие антиаритмические средства вводить нельзя.
Кроме того, некоторые тахиаритмии могут спровоцировать развитие
острого коронарного синдрома как такового. Такие аритмии также
следует устранять с помощью электрической дефибрилляции. В этом
случае удается быстро получить клиническое улучшение и
предотвратить более тяжелое ишемическое повреждение миокарда.
Тахиаритмии, которые следует рассматривать как вероятную
причину развития осложнений (если они есть) и устранять
электрической дефибрилляцией у больного инфарктом миокарда (острым
коронарным синдромом):
- тахикардия с широкими комплексами QRS (кроме синусовой) при
частоте 130 и более в минуту;
- фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия) с частотой
сердечных сокращений 150 и более в минуту (если она не
хроническая);
- тахикардии с узкими комплексами QRS (кроме синусовой) с ЧСС
150 и более в минуту;
- фибрилляция желудочков.
Методика проведения дефибрилляции: отключение сознания
инъекцией диазепама в дозе 5-10 мг в/в (контроль дыхания -
возможно угнетение, особенно в сочетании с ранее введенными
наркотическими анальгетиками). Электроды обильно смазать гелем.
Установить электроды в область рукоятки грудины и верхушки сердца,
плотно прижать к коже. Нанести разряд мощностью 1/2 от
максимальной для данной модели дефибриллятора. При неэффективности
- повторить разряд с максимальной мощностью. При возникновении
фибрилляции желудочков повторить разряд. После завершения
процедуры удалить с кожи остатки геля и наложить салфетки,
смоченные спиртом. При исходном отсутствии сознания вводить
диазепам не требуется. Все действия проводятся в условиях
ингаляции кислорода и готовности к проведению ИВЛ (хотя бы ручным
способом).
6.3. При аритмиях, не сопровождающихся нарушениями системной
или коронарной гемодинамики, и при неэффективности обзидана и
лидокаина препаратом второго ряда является кордарон. Методика
применения: 300 мг (2 ампулы) кордарона в 200 мл физиологического
раствора вводят внутривенно в течение 30 минут. Затем переходят к
поддерживающей инфузии 100 мг в час, которую продолжают при
транспортировке.
Ж. Транспортировка
1. Больные госпитализируются в 100% случаев, исключение -
письменный отказ от госпитализации.
2. К транспортировке переходят при наличии всех следующих
условий:
2.1. Согласие больного или родственников.
2.2. Стабильная гемодинамика.
2.3. Полностью купированные боли.
2.4. Отсутствие значимых аритмий.
3. С больным доставляется вся медицинская документация, а также
страховой полис и паспорт, ленты электрокардиограмм.
4. Во время транспортировки с больным постоянно находится
бригада с набором препаратов.
5. При ухудшении состояния в стенах больницы осуществляется
лечение с одновременной ускоренной транспортировкой.
6. В случае если какое-либо условие транспортировки не
выполняется, следует принять все меры к его выполнению. Если это
почему-либо невозможно, следует связаться с ответственным деж.
кардиологом или терапевтом или дежурным кардиологом КДКЦ ОКД и
согласовать свои действия, а в особых случаях связаться с районным
специалистом (кардиологом, терапевтом), в т.ч. по домашнему
телефону.
З. Требования к заполнению мед. документации
1. В карте выезда бригады:
1.1. Указывается день и час развития ИМ или подозрительного
эпизода.
1.2. Указывается наличие периода предвестников, в чем они
состояли.
1.3. Указывается ЛПУ, куда обратился больной в периоде
предвестников и при развитии ИМ, что было сделано. Врач должен
быть в состоянии проанализировать и оценить качество оказания
помощи на предшествующем этапе.
1.4. Подробно описать все мероприятия, проводимые бригадой.
1.5. Указать динамику состояния больного в ходе лечения.
1.6. Должно быть описание объективного статуса после
транспортировки при передаче реаниматологу РО.
2. В сопроводительном листе, помимо обычных сведений
(анамнестических данных, сведений о проведенном лечении и пр.),
должна быть подпись врача-реаниматолога РО, удостоверяющая, что
больной принят и врач согласен с объективными данными, с указанием
даты, времени, фамилии врача.
И. Преемственность
1. Больные доставляются в кардиореанимацию минуя приемный
покой, осматриваются совместно с дежурным реаниматологом и
решается вопрос о госпитализации в РО. При доставке в приемное
отделение, бригада остается с больным до его передачи дежурному
реаниматологу.
2. При невозможности транспортировки бригада остается на
адресе, сколько необходимо. При попадании на стыке смен - бригада
меняется на адресе при наличии технической возможности. В
сомнительных случаях транспортировка осуществляется по
согласованию с ответственным дежурным реаниматологом или после
консультации в ДДЦ района или КДКЦ ЛОКД.
3. При отказе от госпитализации берется расписка и при
стабильном состоянии бригада уезжает. Дается актив участковому
врачу, а в нерабочий день - актив скорой помощи. Об оставленном на
дому больном данной группы информируется при сдаче дежурства
районный специалист и начмед, а в нерабочие дни - дежурный
реаниматолог (кардиореаниматолог, кардиолог, терапевт) и
ответственный дежурный администратор.
К. Критерии оценки качества оказания помощи
1. Больной доставлен в стационар, лежа на каталке, передан
лично дежурному врачу. При этом функционирует инфузионная система,
на грудной клетке надлежащим образом установлены электроды для
мониторирования или больной подключен к электрокардиографу.
Флакон(ы) с инфузионной средой надлежащим образом
промаркирован(ы).
2. Больной передан с рук на руки и доложен внятно и полно
дежурному реаниматологу.
3. Стабильная гемодинамика, нет гемодинамически значимой (см.
раздел Е п. 6.2) аритмии (или она купирована), нет прочих аритмий
(см. раздел Е п. 6.1 и 6.3) или проводится их купирование, нет
болевого синдрома.
4. Больной спокоен, адекватен, нет нарушений сознания и дыхания
вследствие передозировки наркотических препаратов.
5. Больной подключен к регистратору (можно через липкие
электроды) для возможности моментальной регистрации ЭКГ.
Практически при стабильном ритме допускается наличие регистратора
или дефибриллятора с монитором рядом с больным без его подключения
или использование транспортного монитора при его наличии.
6. Больной сопровождается бригадой в полном составе или одним
медработником при неполной бригаде, в наличии сумка с мед.
препаратами.
7. Доставлены все документы, а документация бригады заполнена
надлежащим образом.
Л. Возможное отступление от требований протокола
1. Врач или фельдшер как лицо, несущее юридическую
ответственность за лечение и тактику, может и должен отступать от
протокола тогда, когда для этого есть веские основания. В этом
случае должны быть аргументы в карте выезда.
2. В подобных случаях следует максимально использовать
возможности консультативных служб, в т.ч. КДКЦ ЛОКД.
3. При необоснованном невыполнении протокола врач пишет
письменное объяснение, которое прилагается к карте выезда, по
требованию заведующего отделением, которому он подчиняется (обычно
отделение или станция скорой помощи), по инициативе районного
специалиста.
4. Объяснение анализируется руководителем и районным
специалистом. Данные проведенного анализа заносятся в специальный
журнал для сведения главных специалистов области (главного
специалиста по скорой помощи, главного терапевта и специалиста по
профилю). По результатам анализа руководителем принимаются
управленческие решения, ставится вопрос о комиссионном разборе и
т.п.
5. В случае неблагоприятного течения заболевания вследствие
грубых нарушений протокола случай подлежит разбору в установленном
законом порядке.
Протокол введен в действие
приказом по району N __ от "__"_________ 200_ г.
Ознакомились
---------T--------------------------------------T---------¬
¦ Дата ¦ Ф.И.О. врача, фельдшера ¦ Подпись ¦
+--------+--------------------------------------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
L--------+--------------------------------------+----------
Использованные сокращения:
ОЛЖН - острая левожелудочковая недостаточность;
ИМ - инфаркт миокарда;
ОКС - острый коронарный синдром;
САД - систолическое артериальное давление;
АД - артериальное давление;
РО - реанимационное отделение;
КДКЦ ЛОКД - консультативный дистанционный кардиологический
центр Ленинградского областного кардиологического диспансера;
ДДЦ - дистанционный диагностический центр.
ПРОТОКОЛ СМП-И-2
(линейные бригады скорой медицинской помощи)
-----------------T---------------T--------------T---------------T----------------T--------------¬
¦ Клиническая ¦Организационные¦ Стандарт ¦ Лечебные ¦Транспортировка ¦Преемствен- ¦
¦ ситуация ¦ мероприятия ¦ обследования ¦ мероприятия ¦ ¦ность ¦
+----------------+---------------+--------------+---------------+----------------+--------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+----------------+---------------+--------------+---------------+----------------+--------------+
¦ИМ со стойким¦1. Подключение ¦1. ЭКГ в 12¦1. Сублингваль-¦1. Госпитализа- ¦Доставка в РО,¦
¦подъемом сегмен-¦к кардиомонито-¦стандартных ¦ный прием нит-¦ция в 100% слу-¦минуя приемный¦
¦та ST в первые¦ру или к кар-¦отведениях ¦роглицерина ¦чаев ¦покой. ¦
¦сутки, осложнен-¦диографу ¦2. Контроль АД¦2. Инъекция ¦2. Стабильная ¦Передается де-¦
¦ный ОЛЖН, реци-¦2. Установление¦каждые 30 ми-¦анальгетиков ¦гемодинамика, ¦журному врачу¦
¦див ИМ давностью¦контакта с ве-¦нут (минимум) ¦наркотического ¦нет болей и¦с рук на руки.¦
¦менее суток,¦ной ¦3. ЭКГ в 12¦ряда ¦значимых аритмий¦При нетранс-¦
¦осложненный ¦3. Придание по-¦стандартных ¦3. В/венное ¦3. Доставляются ¦портабельности¦
¦ОЛЖН, острый ко-¦лусидячего по-¦отведениях при¦введение лазик-¦все мед. доку-¦- лечение на¦
¦ронарный синдром¦ложения ¦нарушениях ¦са ¦менты, ЭКГ ¦дому. ¦
¦без стойкого¦4. Приведение в¦ритма и после¦4. Инфузия нит-¦4. Рядом с боль-¦При отказе от¦
¦подъема сегмента¦готовность де-¦их купирования¦роглицерина ¦ным постоянно¦госпитализации¦
¦ST, протекающий¦фибриллятора ¦ ¦5. Инотропная ¦бригада с уклад-¦- берется рас-¦
¦с явлениями ОЛЖН¦5. Ингаляция ¦ ¦терапия ¦кой ¦писка, инфор-¦
¦или на фоне¦кислорода с пе-¦ ¦6. Коррекция АД¦ ¦мируются рай-¦
¦ОЛЖН, в т.ч.¦ногасителем ¦ ¦7. Гепариниза- ¦ ¦онный специа-¦
¦случаи, подозри-¦(пары этилового¦ ¦ция ¦ ¦лист и начмед.¦
¦тельные на раз-¦спирта) ¦ ¦8. Антиаритми- ¦ ¦ ¦
¦витие ИМ, ТЭЛА¦ ¦ ¦ческая терапия ¦ ¦ ¦
¦с явлениями¦ ¦ ¦9. Дополнитель-¦ ¦ ¦
¦отека легких ¦ ¦ ¦ные мероприятия¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦- по усмотрению¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦врача ¦ ¦ ¦
L----------------+---------------+--------------+---------------+----------------+---------------
Указания к протоколу СМП-И-2
(линейные бригады скорой медицинской помощи)
А. Клиническая ситуация
ИМ со стойким подъемом сегмента ST в первые сутки, осложненный
ОЛЖН, рецидив ИМ давностью менее суток, осложненный ОЛЖН, ОКС без
стойкого подъема сегмента ST, с последним клинически актуальным
коронарным эпизодом давностью не более суток, протекающий с
явлениями ОЛЖН или на фоне ОЛЖН, в т.ч. случаи, подозрительные на
развитие ИМ, ТЭЛА с явлениями отека легких, при оказании помощи
вне стационара, а также в стационарах, не имеющих условий для
лечения данных состояний, врачебной или фельдшерской линейной
бригадой скорой медицинской помощи.
Б. Критерии включения больных в данный протокол
1. Наличие хотя бы одного из следующих признаков:
1.1. Эпизода болей, типичных для коронарной недостаточности,
длительностью более 30 мин, или нескольких таких эпизодов за
период менее 24 часов.
1.2. Наличие подъема или депрессии сегмента ST на 150 мкВ и
более в точке J+80 мс в двух и более отведениях ЭКГ, возникших
остро, связанных по времени с ангинозными болями (любой
длительности и характера).
1.3. Появление блокады ножек пучка Гиса, возникшей остро,
связанной по времени возникновения с ангинозными болями (любой
длительности и характера).
1.4. Наличие признаков вегетативных реакций на острую
коронарную недостаточность (синкоп, профузный пот, тошнота,
рвота).
1.5. Наличие эпизодов преходящих нарушений ритма, возникших
впервые, связанных по времени с острой коронарной
недостаточностью.
1.6. Наличие изменений зубца Т по коронарному типу при наличии
связи с болевым эпизодом любой длительности, по характеру
расцениваемого как коронарный.
2. При выполнении п. 1 одновременно обязательно должны
присутствовать хотя бы два из следующих условий:
2.1. Тахипноэ с ЧДД 30 и более в минуту;
2.2. Жалобы больного на одышку инспираторного или смешанного
типа;
2.3. Обнаружение при аускультации легких средне- и
крупнопузырчатых хрипов на фоне жесткого дыхания, выраженность - в
зависимости от тяжести случая;
2.4. Обнаружение при аускультации сердца "ритма галопа";
2.5. Указанные явления должны носить острый характер, быть
хронологически и, вероятно, патогенетически связаны с эпизодом
коронарной недостаточности.
2. Отсутствие всех следующих признаков:
2.1. Клинически актуальной сопутствующей патологии, которая
может влиять на тактику (например, ОНМК терминальной тяжести,
онкопатология в терминальной стадии и т.п.).
2.2. Признаков, позволяющих подозревать некардиогенный отек
легких (массивная пневмония, некоторые ингаляционные отравления и
пр.).
В. Задачи настоящего этапа
1. Первичная стабилизация состояния больного, под этим
понимается:
1.1. Устранение болей, страха, возбуждения, других субъективных
ощущений, если это не сделано на предыдущем этапе.
1.2. Уменьшение до минимальной непосредственной угрозы жизни
больного в момент оказания помощи.
1.3. Купирование или максимальное уменьшение проявлений ОЛЖН.
2. Обеспечение транспортировки в стационар с минимальным риском
ухудшения состояния больного или выработка другого тактического
решения.
3. Возможно более раннее применение медикаментозного режима и
немедикаментозного режима острой стадии ИМ.
Под медикаментозным режимом понимается совокупность препаратов
и способов их введения, которые по современным представлениям
снижают летальность у больных данной группы. Под немедикаментозным
режимом понимается совокупность мероприятий по диагностике,
лечению и наблюдению, применение которых по современным
представлениям снижает летальность у больных данной группы.
4. Предотвращение развития ИМ, если он еще не развился на
момент осмотра.
5. Обеспечение при необходимости быстрого и логичного перехода
к выполнению другого стандарта (при изменении состояния больного).
6. Обеспечение преемственности в оказании помощи при передаче
больного на другой этап.
Г. Организационные мероприятия
1. Подключение к кардиомонитору или к кардиографу с дискретной
записью.
2. Установление контакта с веной (периферической),
предпочтителен флебокатетер.
3. При явлениях коллапса (САД ниже 80 мм, диуреза нет, есть
признаки периферических расстройств циркуляции) или при наличии
тяжелых проявлений ОЛЖН (развернутая стадия альвеолярного отека
легких) в сочетании с плохо развитой периферической венозной сетью
может быть установлен центральный венозный катетер,
предпочтительно использовать внутреннюю яремную вену. Манипуляцию
может выполнять только врач, имеющий специальную подготовку по
анестезиологии - реанимации, с ведома районного анестезиолога -
реаниматолога или главного анестезиолога - реаниматолога
Ленинградской области.
4. Придание полусидячего положения.
5. Приведение в готовность дефибриллятора (включен, электроды
смазаны гелем)
6. Ингаляция кислорода через носовой катетер со скоростью 4
л/мин, желательно с парами спирта этилового, при нахождении в
салоне реанимобиля - без спирта этилового (соображения
безопасности).
Д. Протокол обследования
1. Всем больным записывается ЭКГ в 12 стандартных отведениях.
2. Измеряется АД не реже чем каждые 30 минут.
3. Любые нарушения ритма фиксируются на электрокардиограмме,
так же как и эффект от лечения. ЭКГ записывается в 12 отведениях,
одно из которых записывается в течение 15-30 секунд.
Е. Лечебные мероприятия
1. Сублингвальный прием таблеток нитроглицерина в дозе 2т - 1т
- 1т и т.д. через каждые 3 мин в течение всего периода,
необходимого для подготовки к инъекционно-инфузионной терапии.
Противопоказание - систолическая гипотензия менее 80 мм Hg, с
осторожностью - при подозрении на вовлечение в ИМ правого
желудочка.
2. Инъекция анальгетиков наркотического ряда, при необходимости
их длительное введение в составе инфузионных сред. Предпочтительно
введение морфина гидрохлорида в разведении по 0,25 мл через каждые
10-15 мин до общей дозы 0,5-1 мл при достаточном анальгетическом
эффекте или в случае, если препарат вводится при отсутствии болей.
При недостаточном эффекте см. алгоритм лечения болевого синдрома
при ИМ (введение).
3. В/венное введение лазикса в дозе 40 мг, при отсутствии
эффекта через 20 мин дозу удваивают, при отсутствии эффекта вновь
удваивают через 20 мин.
4. Инфузия нитратов в начальной дозировке 0,02 мг/кг/час, при
артериальной гипертензии дозировка увеличивается в 2-3 раза.
Для раствора перлинганита: развести 10 мл в 200 мл инфузионной
среды. Начальная скорость - 0,2 мл/мин, или 1 капля за 15 секунд.
Далее скорость увеличивается до достижения терапевтического
эффекта (нормализация АД, купирование болей или проявлений ОЛЖН)
до 8-10-кратной. Для раствора изокета: развести 10 мл в 200 мл
инфузионной среды. Начальная скорость - 6-7 капель в минуту, или 2
мг в час. Для 1% раствора нитроглицерина при разведении 1:200 для
больного 70 кг скорость - 1 капля за 11-12 секунд. Инфузионная
среда - 0,6% раствор калия хлорида или другие калийсодержащие
смеси. Противопоказания: гипотензия (САД менее 90 мм рт. ст.) при
безуспешности ее коррекции инотропами (см. п. 5), индивидуальная
непереносимость нитратов, явления острой недостаточности правого
желудочка.
5. Инфузия инотропных препаратов. Проводится при ОЛЖН на
догоспитальном этапе в случае:
- исходной гипотензии (САД менее 90 мм рт. ст.);
- одновременно с инфузией нитратов, если одной ее недостаточно
для купирования явлений ОЛЖН или если инфузия нитратов в дозах,
необходимых для купирования ОЛЖН, приводит к гипотензии;
- при брадикардии от 50 уд. в мин и ниже любой этиологии.
Как правило, проводится инфузия дофамина (допмина) со скоростью
от 5 мкг/кг/мин и более. Готовится стандартный раствор 1 мг в 1
мл: дофамин в ампулах по 5 мл 0,5% - десять ампул вводятся во
флакон с 200 мл физиологического раствора. При наличии дофамина в
концентрации 4% или допмина используется одна ампула. Из флакона
физиологический раствор выпускать перед разведением не следует. С
учетом того, что конечный объем раствора может увеличиться до 250
мл, целесообразно иметь флаконы большой емкости или пластиковые
пакеты. Далее рассчитывается скорость инфузии. Так, при весе
больного 80 кг и скорости 10 мкг/кг/мин необходимо 0,8 мл
стандартного раствора в минуту, т.е. 16 капель, т.е. 1 капля за 3-
4 секунды. Расчет облегчается использованием таблицы 1.
Таблица 1. Число капель стандартного водного раствора дофамина
в минуту при различной скорости введения и различном весе пациента
------------------T---------------------------------------------¬
¦Вес больного (кг)¦ Скорость введения дофамина (мкг/кг/мин) ¦
¦ +-------T--------T--------T---------T---------+
¦ ¦ 5 ¦ 10 ¦ 20 ¦ 50 ¦ 100 ¦
+-----------------+-------+--------+--------+---------+---------+
¦ 70 ¦ 7 ¦ 14 ¦ 28 ¦ 70 ¦ 140 ¦
+-----------------+-------+--------+--------+---------+---------+
¦ 80 ¦ 8 ¦ 16 ¦ 32 ¦ 80 ¦ 160 ¦
+-----------------+-------+--------+--------+---------+---------+
¦ 90 ¦ 9 ¦ 18 ¦ 36 ¦ 90 ¦ 180 ¦
+-----------------+-------+--------+--------+---------+---------+
¦ 100 ¦ 10 ¦ 20 ¦ 40 ¦ 100 ¦ 200 ¦
+-----------------+-------+--------+--------+---------+---------+
¦ 110 ¦ 11 ¦ 22 ¦ 44 ¦ 110 ¦ 120 ¦
+-----------------+-------+--------+--------+---------+---------+
¦ 120 ¦ 12 ¦ 24 ¦ 48 ¦ 120 ¦ 240 ¦
L-----------------+-------+--------+--------+---------+----------
Введение начинается с небольшой (5-10 мкг/кг/мин) скорости с
последующим титрованием по уровню САД, которое должно
стабилизироваться на уровне 90-110 мм рт. ст. Критерием успешной
терапии также являются: появление диуреза, исчезновение
(уменьшение) цианоза или мраморности кожных покровов, уменьшение
проявлений ОЛЖН.
Возможные осложнения: передозировка с развитием гипертензии,
выраженная тахикардия, в т.ч. сопровождающаяся ангинозной болью,
аритмия, тошнота, рвота. Все эти осложнения предупреждаются
тщательным титрованием скорости введения, устраняются уменьшением
скорости введения.
6. Коррекция артериальной гипертензии. При САД до 190 мм Hg -
только инфузия нитроглицерина по п. 4, инфузию дофамина не
проводить. При САД 191-220 мм Hg - добавить дроперидол очень
осторожно по 0,5 мл 0,25% раствора с интервалом в 3-5 мин под
контролем АД, избегать развития гипотонии. При САД выше 230 мм Hg
- перейти на инфузию стандартного раствора натрия нитропруссида.
При гипотонии менее 90 мм Нg подключается инфузия дофамина со
скоростью 10 мкг/кг/мин. При гипотонии ниже 80 мм Нg при
отсутствии эффекта от введения дофамина с вышеуказанной скоростью
прекращается инфузия нитратов. При сохранении или углублении
гипотонии - увеличивается скорость инфузии дофамина.
7. Гепаринизация. Имеет своей целью дать возможность на
следующих этапах проводить максимально эффективную коррекцию
гемостаза.
Противопоказания:
7.1. Вероятные или имеющиеся источники кровотечения.
7.2. АГ с САД более 200 и ДАД более 120 мм рт. ст.
7.3. Аллергия на гепарин.
7.4. Подозрение на угрожающий или продолжающийся разрыв
миокарда.
7.5. Лечение любыми антикоагулянтами (дезагреганты не в счет!).
Другие противопоказания на данном этапе не учитываются. Вопрос
о дальнейшей гепаринизации решается в стационаре. Определение
каких-либо лабораторных показателей гемостаза не требуется.
Методика: однократно в/в 10000 ЕД нефракционированного
гепарина.
8. Антиаритмическая терапия.
8.1. Введение лидокаина. Показано при наличии желудочковой
экстрасистолии высоких градаций (выше II класса по Лауну) и
пароксизмах тахикардии с широкими комплексами QRS. Методика: в/в
струйно 100 мг на 20 мл физ. раствора, далее в процессе
транспортировки - инфузия со скоростью 3 мг/мин. Противопоказания:
синусовая брадикардия с ЧСС ниже 50 в мин, синоатриальная блокада
любой степени и типа, полная атриовентрикулярная блокада с любым
замещающим ритмом.
8.2. Следует иметь в виду, что при остром инфаркте миокарда
некоторые аритмии могут сами быть причиной ОЛЖН. В этом случае
лечение ОЛЖН обязательно сочетают с устранением аритмии. Это
позволяет в ряде случает не только стабилизировать состояние
больного, но и установить причину ОЛЖН: если после устранения
аритмии явления ОЛЖН не исчезают, то причиной ОЛЖН является
непосредственно снижение насосной функции сердца, прогноз при этом
наиболее серьезен, особенно в сочетании с гипотонией (шоком). В
противном случае (если исчезают) инфузия инотропных препаратов
(дофамин), как правило, не требуется. Для устранения аритмии,
которая является потенциальной причиной ОЛЖН, используется только
электрическая дефибрилляция. Никакие антиаритмические средства
вводить нельзя. Кроме того, некоторые тахиаритмии могут
спровоцировать развитие острого коронарного синдрома как такового.
Такие аритмии также следует устранять с помощью электрической
дефибрилляции. В этом случае удается быстро получить клиническое
улучшение и предотвратить более тяжелое ишемическое повреждение
миокарда.
8.3. Тахиатримии, которые следует устранять электрической
дефибрилляцией у больного инфарктом миокарда (острым коронарным
синдромом), осложненным ОЛЖН с или без проявлений кардиогенного
шока (гипотонии):
- тахикардия с широкими комплексами QRS (кроме синусовой) при
частоте 130 и более в минуту;
- фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия) с частотой
сердечных сокращений 150 и более в минуту (если она не
|