По состоянию на 27 марта 2007 года
<< Главная страница | < Назад
Страница 5Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6
сердечных сокращений 150 и более в минуту (если она не
хроническая);
- тахикардии с узкими комплексами QRS (кроме синусовой) с ЧСС
150 и более в минуту;
- фибрилляция желудочков.
Методика проведения дефибрилляции: отключение сознания
инъекцией диазепама в дозе 5-10 мг в/в (контроль дыхания -
возможно угнетение, особенно в сочетании с ранее введенными
наркотическими анальгетиками). Электроды обильно смазать гелем.
Установить электроды в область рукоятки грудины и верхушки сердца,
плотно прижать к коже. Нанести разряд мощностью 1/2 от
максимальной для данной модели дефибриллятора. При неэффективности
- повторить разряд с максимальной мощностью. При возникновении
фибрилляции желудочков повторить разряд. После завершения
процедуры удалить с кожи остатки геля и наложить салфетки,
смоченные спиртом. При исходном отсутствии сознания вводить
диазепам не требуется. Все действия проводятся в условиях
ингаляции кислорода и готовности к проведению ИВЛ (хотя бы ручным
способом).
8.4. При аритмиях, не сопровождающихся нарушениями системной
или коронарной гемодинамики, и при неэффективности обзидана и
лидокаина препаратом второго ряда является кордарон. Методика
применения: 300 мг (2 ампулы) кордарона в 200 мл физиологического
раствора вводят внутривенно в течение 30 минут. Затем переходят к
поддерживающей инфузии 100 мг в час, которую продолжают при
транспортировке.
9. Дополнительные мероприятия - по усмотрению врача.
Использование инъекций спирта этилового, преднизолона,
антифомсилана.
Ж. Транспортировка
1. Больные госпитализируются в 100% случаев при наличии ИМ или
ОКС или подозрении на него, или ТЭЛА. При отсутствии ИМ или ОКС
(ОЛЖН вследствие хронической застойной сердечной недостаточности)
пациент остается на месте с активом участкового врача.
2. К транспортировке переходят при наличии всех следующих
условий:
2.1. Согласие больного или родственников.
2.2. Стабильная гемодинамика.
2.3. Полностью купированные боли.
2.4. Отсутствие значимых аритмий.
2.5. Купированные явления ОЛЖН.
3. С больным доставляется вся медицинская документация, а также
страховой полис и паспорт, ленты электрокардиограмм.
4. Во время транспортировки с больным постоянно находится
бригада с набором препаратов.
5. При ухудшении состояния в стенах больницы осуществляется
лечение с одновременной ускоренной транспортировкой.
6. В случае если какое-либо условие транспортировки не
выполняется, следует принять все меры к его выполнению. Если это
почему-либо невозможно, следует связаться с ответственным деж.
кардиологом или терапевтом или дежурным кардиологом КДКЦ ЛОКД и
согласовать свои действия, а в особых случаях связаться с районным
специалистом (кардиологом, терапевтом), в т.ч. по домашнему
телефону.
З. Требования к заполнению мед. документации
1. В карте выезда РКБ:
1.1. Указывается день и час развития ИМ или подозрительного
эпизода.
1.2. Указывается наличие периода предвестников, в чем они
состояли.
1.3. Указывается ЛПУ, куда обратился больной в периоде
предвестников и при развитии ИМ, что было сделано. Врач должен
быть в состоянии проанализировать и оценить качество оказания
помощи на предшествующем этапе.
1.4. Подробно описать все мероприятия, проводимые бригадой.
1.5. Указать динамику состояния больного в ходе лечения.
1.6. Должно быть описание объективного статуса после
транспортировки при передаче реаниматологу РО.
2. В сопроводительном листе, помимо обычных сведений
(анамнестических данных, сведений о проведенном лечении и пр.),
должна быть подпись врача-реаниматолога РО, удостоверяющая, что
больной принят и врач согласен с объективными данными, с указанием
даты, времени, фамилии врача.
И. Преемственность
1. Больные доставляются в реанимацию (кардиореанимацию), минуя
приемный покой, осматриваются совместно с дежурным реаниматологом
и решается вопрос о госпитализации в РО. При доставке в приемное
отделение бригада остается с больным до его осмотра
реаниматологом.
2. При невозможности транспортировки бригада остается на
адресе, сколько необходимо. При попадании на стыке смен - бригада
меняется на адресе при наличии технической возможности. В
сомнительных случаях транспортировка осуществляется по
согласованию с ответственным дежурным реаниматологом или после
консультации в ДДЦ района или КДКЦ ЛОКД.
3. При отказе от госпитализации берется расписка и при
стабильном состоянии бригада уезжает. Дается актив участковому
врачу, а в нерабочий день - актив скорой помощи. Об оставленном на
дому больном информируется при сдаче дежурства районный специалист
и начмед, а в нерабочие дни - дежурный реаниматолог
(кардиореаниматолог, кардиолог, терапевт) и ответственный дежурный
администратор.
К. Критерии оценки качества оказания помощи
1. Больной доставлен лежа на каталке, минуя приемный покой. При
этом функционирует инфузионная система, на грудной клетке
надлежащим образом установлены электроды для мониторирования или
больной подключен к электрокардиографу. Флакон(ы) с инфузионной
средой надлежащим образом промаркирован(ы).
2. Больной передан с рук на руки и доложен внятно и полно
дежурному реаниматологу.
3. Стабильная гемодинамика, нет гемодинамически значимой (см.
раздел Е п. 8.2, 8.3) аритмии (или она купирована), нет прочих
аритмий (раздел Е п. 8.1, 8.4) или проводится их купирование, нет
болевого синдрома. Нет актуальных проявлений ОЛЖН, или они
присутствуют, но с тенденцией к затиханию и без признаков тканевой
гипоксии.
4. Больной спокоен, адекватен, нет нарушений сознания и
дыхания, признаков передозировки наркотических препаратов.
5. Больной подключен к регистратору (можно через липкие
электроды) для возможности моментальной регистрации ЭКГ.
Практически при стабильном ритме допускается наличие регистратора
или дефибриллятора с монитором рядом с больным без его подключения
или использование транспортного монитора при его наличии.
6. Больной сопровождается бригадой в полном составе или одним
медработником при неполной бригаде, в наличии сумка с мед.
препаратами.
7. Доставлены все документы, а документация СМП заполнена
надлежащим образом.
Л. Возможное отступление от требований протокола
1. Врач или фельдшер как лицо, несущее юридическую
ответственность за лечение и тактику, может и должен отступать от
протокола тогда, когда для этого есть веские основания. В этом
случае должны быть аргументы в карте выезда.
2. В подобных случаях следует максимально использовать
возможности консультативных служб, в т.ч. КДКЦ ЛОКД.
3. При необоснованном невыполнении протокола врач пишет
письменное объяснение, которое прилагается к карте выезда, по
требованию заведующего отделением, которому он подчиняется (обычно
отделение или станция скорой помощи) по инициативе районного
специалиста.
4. Объяснение анализируется руководителем и районным
специалистом. Данные проведенного анализа заносятся в специальный
журнал для сведения главных специалистов области (главного
специалиста по скорой помощи, главного терапевта и специалиста по
профилю). По результатам анализа руководителем принимаются
управленческие решения, ставится вопрос о комиссионном разборе и
т.п.
5. В случае неблагоприятного течения заболевания вследствие
грубых нарушений протокола случай подлежит разбору в установленном
законом порядке.
Протокол введен в действие
приказом по району N ___ от "___"______ 200_ г.
Ознакомились
---------T--------------------------------------T---------¬
¦ Дата ¦ Ф.И.О. врача, фельдшера ¦ Подпись ¦
+--------+--------------------------------------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
L--------+--------------------------------------+----------
Использованные сокращения:
ОЛЖН - острая левожелудочковая недостаточность;
ИМ - инфаркт миокарда;
ОКС - острый коронарный синдром;
САД - систолическое артериальное давление;
АД - артериальное давление;
РО - реанимационное отделение;
КДКЦ ЛОКД - консультативный дистанционный кардиологический
центр Ленинградского областного кардиологического диспансера;
ДДЦ - дистанционный диагностический центр.
ПРОТОКОЛ СМП-И-3
(линейные бригады скорой помощи)
См. также указания к протоколу СМП-И-3
------------------T----------------T------------T-------------T-----------------T--------------¬
¦ Клиническая ¦Организационные ¦ Стандарт ¦ Лечебные ¦ Транспортировка ¦Преемствен- ¦
¦ ситуация ¦ мероприятия ¦обследования¦ мероприятия ¦ ¦ность ¦
+-----------------+----------------+------------+-------------+-----------------+--------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+-----------------+----------------+------------+-------------+-----------------+--------------+
¦ОИМ со стойким¦5. Подключение к¦5. Расспрос,¦7. Анальгезия¦5. Госпитализация¦Доставка в РО,¦
¦подъемом сегмента¦кардиомонитору ¦объективный ¦8. Аспирин ¦в 100% случаев¦минуя приемный¦
¦ST в первые сут-¦или кардиографу¦осмотр ¦разжевать ¦при достижении¦покой. ¦
¦ки, рецидив ИМ¦с периодическим¦6. ЭКГ в 12¦9. В/в введе-¦транспортабельно-¦Передается де-¦
¦давностью менее¦контролем ритма ¦стандартных ¦ние нитратов ¦го состояния¦журному врачу¦
¦суток, острый¦6. Установление ¦отведениях ¦10. В/в вве-¦(стабильная гемо-¦с рук на руки.¦
¦коронарный синд-¦контакта с веной¦7. Контроль ¦дение ино-¦динамика, нет¦При нетранс-¦
¦ром без стойкого¦при помощи пери-¦АД каждые 5¦тропных пре-¦болей и жизне-¦портабельности¦
¦подъема сегмента¦ферического ка-¦минут (мини-¦паратов ¦опасных аритмий) ¦- лечение на¦
¦ST с последним¦тетера ¦мум) ¦11. Гепарини-¦6. Доставляются ¦дому. ¦
¦клинически акту-¦7. Приведение в¦8. ЭКГ в 12¦зация ¦все мед. докумен-¦При отказе от¦
¦альным ангинозным¦в готовность¦стандартных ¦12. Антиарит-¦ты, ЭКГ ¦госпитализации¦
¦эпизодом давно-¦дефибриллятора ¦отведениях ¦мическая те-¦7. Рядом с боль-¦- берется рас-¦
¦стью не более¦8. Ингаляция ¦при наруше-¦рапия ¦ным постоянно¦писка, инфор-¦
¦суток, осложнен-¦кислорода через¦ниях ритма ¦13. Лечение¦бригада с уклад-¦мируются рай-¦
¦ные проявлениями¦носовой катетер¦ ¦других ослож-¦кой ¦онный специа-¦
¦кардиогенного ¦или штатную мас-¦ ¦нений ОИМ и¦ ¦лист и начмед ¦
¦шока ¦ку ингалятора,¦ ¦ОКС (если они¦ ¦ ¦
¦ ¦прибл. 4 л/мин ¦ ¦есть) ¦ ¦ ¦
L-----------------+----------------+------------+-------------+-----------------+---------------
Указания к протоколу СМП-И-3
(линейные бригады скорой медицинской помощи)
А. Клиническая ситуация
ОИМ со стойким подъемом сегмента ST в первые сутки, рецидив ИМ
давностью менее суток, острый коронарный синдром без стойкого
подъема сегмента ST с последним клинически актуальным ангинозным
эпизодом давностью не более суток, осложненные проявлениями
кардиогенного шока, при оказании помощи вне стационара, а также в
стационарах, не имеющих условий для лечения данных состояний,
врачебной или фельдшерской линейной бригадой скорой медицинской
помощи.
Б. Критерии включения больных в данный протокол
1. Наличие хотя бы одного из следующих признаков:
1.1. Эпизода болей, типичных для коронарной недостаточности,
длительностью более 30 мин, или нескольких таких эпизодов за
период менее 24 часов.
1.2. Наличие подъема или депрессии сегмента ST на 150 мкВ и
более в точке J+80 мс в двух и более отведениях ЭКГ, возникших
остро, связанных по времени возникновения с ангинозными болями
(любой длительности и характера).
1.3. Возникновение блокад ножек п. Гиса, возникших остро,
связанных по времени возникновения с ангинозными болями (любой
длительности и характера).
1.4. Наличие признаков вегетативных реакций на острую
коронарную недостаточность (синкоп, профузный пот, тошнота или
рвота).
1.5. Наличие эпизодов преходящих нарушений ритма, возникших
впервые, ассоциированных с острой коронарной недостаточностью.
1.6. Наличие изменений зубца Т по коронарному типу при наличии
связи с болевым эпизодом любой длительности, по характеру
расцениваемого как коронарный.
2. Обязательно - гипотония с уровнем АД сист. менее 80 мм рт.
ст., которая не исчезает при купировании болей.
3. При наличии признаков ОЛЖН или гемодинамически значимых
аритмий при выполнении протокола необходимо руководствоваться
соответствующими его разделами.
В. Задачи настоящего этапа
1. Первичная стабилизация состояния больного, под этим
понимается:
1.1. Устранение болей, страха, возбуждения, других субъективных
ощущений, если это не сделано на предыдущем этапе.
1.2. Первичная диагностика причины шока, в т.ч. путем
устранения аритмии, которая может влиять на уровень АД.
1.3. Устранение явлений кардиогенного шока (КШ) и его ближайших
последствий - олиго или анурии, развития ОЛЖН и т.п.
1.4. Уменьшение до минимальной непосредственной угрозы жизни
больного в момент оказания помощи.
2. Возможно более раннее применение медикаментозного режима и
немедикаментозного режима острой стадии ИМ.
Под медикаментозным режимом понимается совокупность препаратов
и способов их применения, которые по современным представлениям
снижают летальность у больных данной группы. Под немедикаментозным
режимом понимается совокупность мероприятий по диагностике,
лечению и наблюдению, применение которых по современным
представлениям снижает летальность у больных данной группы.
3. Предотвращение развития ИМ, если он еще не развился на
момент осмотра
4. Обеспечение при необходимости быстрого и логичного перехода
к выполнению другого протокола (при изменении состояния больного).
5. Обеспечение преемственности в оказании помощи при передаче
больного на другой этап.
Г. Организационные мероприятия
1. Подключение к кардиомонитору или к кардиографу с дискретной
записью.
2. Установление контакта с веной (периферической),
предпочтителен флебокатетер.
3. Приведение в готовность дефибриллятора (включен, электроды
смазаны гелем).
4. Ингаляция кислорода через носовой катетер со скоростью 4
л/мин или через штатную маску имеющегося ингалятора.
Д. Протокол обследования
4. Всем больным записывается ЭКГ в 12 стандартных отведениях.
5. Измеряется АД не реже, чем каждые 10 минут.
6. Любые нарушения ритма фиксируются на электрокардиограмме,
так же как и эффект от их лечения. ЭКГ записывается в 12
отведениях, одно из которых записывается в течение 15-30 секунд
(обычно II).
Е. Лечебные мероприятия
1. Достижение полной анальгезии как в момент осмотра, так и при
транспортировке. Инъекция анальгетиков, в т.ч. наркотического
ряда, при необходимости их длительное введение в составе
инфузионных сред. См. алгоритм лечения болевого синдрома при ИМ.
4. Дать разжевать 500 мг аспирина (учитывать известные
противопоказания).
5. Инфузия инотропных препаратов. Как правило, проводится
инфузия дофамина (допмина) со скоростью от 5 до 100 мкг/кг/мин.
Готовится стандартный раствор 1 мг в 1 мл: дофамин в ампулах по 5
мл 0,5% - десять ампул вводятся во флакон с 200 мл
физиологического раствора. При наличии дофамина в концентрации 4%
или допмина используется одна ампула. Из флакона физиологический
раствор выпускать перед разведением не следует. С учетом того, что
конечный объем раствора может увеличиться до 250 мл, целесообразно
иметь флаконы большой емкости или пластиковые пакеты. Далее
рассчитывается скорость инфузии. Так, при весе больного 80 кг и
скорости 10 мкг/кг/мин необходимо 0,8 мл стандартного раствора в
минуту, т.е. 16 капель, т.е. 1 капля за 3-4 секунды. Расчет
облегчается использованием таблицы 1.
Таблица 1. Число капель стандартного водного раствора дофамина
в минуту при различной скорости введения и различном весе пациента
------------------T---------------------------------------------¬
¦Вес больного (кг)¦ Скорость введения дофамина (мкг/кг/мин) ¦
¦ +--------T--------T--------T---------T--------+
¦ ¦ 5 ¦ 10 ¦ 20 ¦ 50 ¦ 100 ¦
+-----------------+--------+--------+--------+---------+--------+
¦ 70 ¦ 7 ¦ 14 ¦ 28 ¦ 70 ¦ 140 ¦
+-----------------+--------+--------+--------+---------+--------+
¦ 80 ¦ 8 ¦ 16 ¦ 32 ¦ 80 ¦ 160 ¦
+-----------------+--------+--------+--------+---------+--------+
¦ 90 ¦ 9 ¦ 18 ¦ 36 ¦ 90 ¦ 180 ¦
+-----------------+--------+--------+--------+---------+--------+
¦ 100 ¦ 10 ¦ 20 ¦ 40 ¦ 100 ¦ 200 ¦
+-----------------+--------+--------+--------+---------+--------+
¦ 110 ¦ 11 ¦ 22 ¦ 44 ¦ 110 ¦ 120 ¦
+-----------------+--------+--------+--------+---------+--------+
¦ 120 ¦ 12 ¦ 24 ¦ 48 ¦ 120 ¦ 240 ¦
L-----------------+--------+--------+--------+---------+---------
Введение начинается с небольшой (5-10 мкг/кг/мин) скорости с
последующим титрованием по уровню САД, которое должно
стабилизироваться на уровне 90-100 мм рт. ст. Критерием успешной
терапии также являются: появление диуреза, исчезновение
(уменьшение) цианоза или мраморности кожных покровов, уменьшение
проявлений ОЛЖН, если они имеются.
Возможные осложнения: передозировка с развитием гипертензии,
выраженная тахикардия, в т.ч. сопровождающаяся ангинозной болью,
аритмия, тошнота, рвота. Все эти осложнения предупреждаются
тщательным титрованием скорости введения, устраняются уменьшением
скорости введения.
6. Инфузия нитратов.
Инфузия нитратов в данной группе больных возможна только после
купирования гипотонии, при САД от 100 мм рт.ст. и выше, в т.ч. на
фоне (одновременно) с инфузией дофамина. При этом следует
учитывать, что инфузия инотропных препаратов должна проводиться с
использованием отдельного венозного доступа.
Для раствора перлинганита: развести 10 мл в 200 мл инфузионной
среды. Начальная скорость 0,2 мл/мин или 1 капля за 15 секунд.
Далее скорость увеличивается до достижения терапевтического
эффекта (нормализация АД, купирование болей или проявлений ОЛЖН)
до 8-10-кратной. Для раствора изокета: развести 10 мл в 200 мл
инфузионной среды. Начальная скорость 6-7 капель в минуту или 2 мг
в час. Для 1% раствора нитроглицерина при разведении 1:200 для
больного 70 кг скорость - 1 капля за 11-12 секунд. Инфузионная
среда - 0,6% раствор калия хлорида или другие калийсодержащие
смеси.
5. Гепаринизация. Имеет своей целью дать возможность на
следующих этапах проводить максимально эффективную коррекцию
гемостаза.
Противопоказания:
5.1. Вероятные или имеющиеся источники кровотечения.
5.2. АГ с САД более 200 и ДАД более 120 мм рт.ст.
5.3. Аллергия на гепарин
5.4. Подозрение на угрожающий или продолжающийся разрыв
миокарда.
5.5. Лечение любыми антикоагулянтами (дезагреганты не в счет!).
Другие противопоказания на данном этапе не учитываются. Вопрос
о дальнейшей гепаринизации решается в стационаре. Определение
каких-либо лабораторных показателей гемостаза не требуется.
Методика: однократно в/в 10000 ЕД нефракционированного
гепарина.
6. Антиаритмическая терапия.
6.1. Введение лидокаина.
Показано при наличии желудочковой экстрасистолии высоких
градаций (выше II класса по Лауну).
Методика: в/в струйно 100 мг на 20 мл физ. раствора, далее в
процессе транспортировки инфузия со скоростью 3 мг/мин.
Противопоказания: синусовая брадикардия с ЧСС ниже 50 в мин,
синоатриальная блокада любой степени и типа, полная
атриовентрикулярная блокада с любым замещающим ритмом.
6.2. Следует иметь в виду, что при остром инфаркте миокарда
некоторые аритмии могут сами быть причиной кардиогенного шока, в
таком случае он называется аритмическим. В этом случае лечение
шока начинают с устранения аритмии. Это позволяет в ряде случаев
не только стабилизировать состояние больного, но и установить
причину шока: если после устранения аритмии явления шока не
исчезают, то это не аритмический, а т.н. истинный кардиогенный
шок. В противном случае (если исчезают) инфузия инотропных
препаратов (дофамин) не требуется. Для устранения аритмии, которая
является потенциальной причиной шока, используется только
электрическая дефибрилляция. Никакие антиаритмические средства
вводить нельзя.
Кроме того, некоторые тахиаритмии могут спровоцировать развитие
острого коронарного синдрома как такового. Такие аритмии также
следует устранять с помощью электрической дефибрилляции. В этом
случае удается быстро получить клиническое улучшение и
предотвратить более тяжелое ишемическое повреждение миокарда.
Тахиаритмии, которые следует устранять электрической
дефибрилляцией у больного инфарктом миокарда (острым коронарным
синдромом), осложненным кардиогенным шоком:
- Тахикардия с широкими комплексами QRS (кроме синусовой) при
частоте 130 и более в минуту.
- Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия) с частотой
сердечных сокращений 150 и более в минуту (если она не
хроническая).
- Тахикардии с узкими комплексами QRS (кроме синусовой) с ЧСС
150 и более в минуту.
- Фибрилляция желудочков.
Методика проведения дефибрилляции: отключение сознания
инъекцией диазепама в дозе 5-10 мг в/в (контроль дыхания -
возможно угнетение, особенно в сочетании с ранее введенными
наркотическими анальгетиками). Электроды обильно смазать гелем.
Установить электроды в область рукоятки грудины и верхушки сердца,
плотно прижать к коже. Нанести разряд мощностью 1/2 от
максимальной для данной модели дефибриллятора. При неэффективности
- повторить разряд с максимальной мощностью. При возникновении
фибрилляции желудочков повторить разряд. После завершения
процедуры удалить с кожи остатки геля и наложить салфетки,
смоченные спиртом. При исходном отсутствии сознания вводить
диазепам не требуется. Все действия проводятся в условиях
ингаляции кислорода и готовности к проведению ИВЛ (хотя бы ручным
способом).
Ж. Транспортировка
1. Больные госпитализируются в 100% случаев, исключение -
письменный отказ от госпитализации или невозможность достижения
условий, перечисленных в п. 2.
2. К транспортировке переходят при наличии всех следующих
условий:
2.1. Согласие больного или родственников.
2.2. Стабильная гемодинамика.
2.3. Полностью купированные боли.
2.4. Отсутствие значимых аритмий.
3. С больным доставляется вся медицинская документация, а также
страховой полис и паспорт, ленты электрокардиограмм.
4. Во время транспортировки с больным постоянно находится
бригада с набором препаратов.
5. При ухудшении состояния в стенах больницы осуществляется
лечение с одновременной ускоренной транспортировкой.
6. В случае если какое-либо условие транспортировки не
выполняется, следует принять все меры к его выполнению. Если это
почему-либо невозможно, следует связаться с ответственным деж.
кардиологом или терапевтом или дежурным кардиологом КДКЦ ЛОКД и
согласовать свои действия, а в особых случаях связаться с районным
специалистом (кардиологом, терапевтом), в т.ч. по домашнему
телефону.
З. Требования к заполнению мед. документации
1. В карте выезда бригады:
1.1. Указывается день и час развития ИМ или подозрительного
эпизода.
1.2. Указывается наличие периода предвестников, в чем они
состояли.
1.3. Указывается ЛПУ, куда обратился больной в периоде
предвестников и при развитии ИМ, что было сделано. Врач должен
быть в состоянии проанализировать и оценить качество оказания
помощи на предшествующем этапе.
1.4. Подробно описать все мероприятия, проводимые бригадой.
1.5. Указать динамику состояния больного в ходе лечения.
1.6. Должно быть описание объективного статуса после
транспортировки при передаче реаниматологу РО.
2. В сопроводительном листе помимо обычных сведений
(анамнестических данных, сведений о проведенном лечении и пр.)
должна быть подпись врача-реаниматолога РО, удостоверяющая, что
больной принят и врач согласен с объективными данными, с указанием
даты, времени, фамилии врача.
И. Преемственность
1. Больные доставляются в реанимацию (кардиореанимацию) минуя
приемный покой, осматриваются совместно с дежурным реаниматологом
и решается вопрос о госпитализации в РО. При доставке в приемное
отделение бригада остается с больным до его осмотра
реаниматологом.
2. При невозможности транспортировки бригада остается на
адресе, сколько необходимо. При попадании на стыке смен - бригада
меняется на адресе при наличии технической возможности. В
сомнительных случаях транспортировка осуществляется по
согласованию с ответственным дежурным реаниматологом или после
консультации в ДДЦ района или КДКЦ ЛОКД.
3. При отказе от госпитализации берется расписка и при
стабильном состоянии бригада уезжает. Дается актив участковому
врачу, а в нерабочий день - актив скорой помощи. Об оставленном на
дому больном информируются при сдаче дежурства районный специалист
и начмед, а в нерабочие дни - дежурный реаниматолог
(кардиореаниматолог, кардиолог, терапевт) и ответственный дежурный
администратор.
К. Критерии оценки качества оказания помощи
1. Больной доставлен в стационар, лежа на каталке, передан
лично дежурному врачу. При этом функционирует инфузионная система,
на грудной клетке надлежащим образом установлены электроды для
мониторирования или больной подключен к электрокардиографу.
Флакон(ы) с инфузионной средой надлежащим образом
промаркирован(ы).
2. Больной передан с рук на руки и доложен внятно и полно
дежурному реаниматологу.
3. Стабильная гемодинамика, нет гемодинамически значимой (см.
раздел Е п. 6.2) аритмии (или она купирована), нет болевого
синдрома.
4. Больной спокоен, адекватен, нет нарушений сознания и
дыхания, вызванных передозировкой наркотических препаратов.
5. Больной подключен к регистратору (можно через липкие
электроды) для возможности моментальной регистрации ЭКГ.
Практически при стабильном ритме допускается наличие регистратора
или дефибриллятора с монитором рядом с больным без его подключения
или использование транспортного монитора при его наличии.
6. Больной сопровождается бригадой или одним врачом или
фельдшером (если нет бригады), в наличии сумка с мед. препаратами.
7. Доставлены все документы, а документация бригады заполнена
надлежащим образом.
Л. Возможное отступление от требований протокола
1. Врач или фельдшер как лицо, несущее юридическую
ответственность за лечение и тактику, может и должен отступать от
протокола тогда, когда для этого есть веские основания. В этом
случае должны быть аргументы в карте выезда.
2. В подобных случаях следует максимально использовать
возможности консультативных служб, в т.ч. КДКЦ ЛОКД.
3. При необоснованном невыполнении протокола врач пишет
письменное объяснение, которое прилагается к карте выезда, по
требованию заведующего отделением, которому он подчиняется (обычно
отделение или станция скорой помощи) по инициативе районного
специалиста.
4. Объяснение анализируется руководителем и районным
специалистом. Данные проведенного анализа заносятся в специальный
журнал для сведения главных специалистов области (главного
специалиста по скорой помощи, главного терапевта и специалиста по
профилю). По результатам анализа руководителем принимаются
управленческие решения, ставится вопрос о комиссионном разборе и
т.п.
5. В случае неблагоприятного течения заболевания вследствие
грубых нарушений протокола случай подлежит разбору в установленном
законом порядке.
Протокол введен в действие
приказом по району N __ от "__"_________ 200_ г.
Ознакомились
---------T--------------------------------------T---------¬
¦ Дата ¦ Ф.И.О. врача, фельдшера ¦ Подпись ¦
+--------+--------------------------------------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
L--------+--------------------------------------+----------
Использованные сокращения:
ОЛЖН - острая левожелудочковая недостаточность;
ИМ - инфаркт миокарда;
ОКС - острый коронарный синдром;
САД - систолическое артериальное давление;
АД - артериальное давление;
РО - реанимационное отделение;
КДКЦ ЛОКД - консультативный дистанционный кардиологический
центр Ленинградского областного кардиологического диспансера;
ДДЦ - дистанционный диагностический центр.
ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ
Общие сведения по протоколам ведения больных с гипертоническим
кризом (СМП-ГК) для персонала линейных бригад скорой медицинской
помощи
Гипертензивный криз - это повышение артериального давления,
которое приводит к острому нарушению регионального (церебрального
и, в меньшей степени, коронарного, ренального, абдоминального)
кровообращения. Выраженность нарушения кровообращения в
перечисленных органах-мишенях определяет вариант течения криза
(церебральный, кардиальный). Зависимость между степенью повышения
артериального давления и тяжестью криза наблюдается не всегда. Все
гипертензивные кризы сопровождаются либо общемозговой
симптоматикой в виде головной боли, "мушек" или пелены перед
глазами, онемения языка, губ, кожи лица и рук, ощущения "ползания
мурашек"; либо, реже, очаговой: возможно кратковременное появление
слабости в конечностях, гемипарезов, афазии, двоения в глазах. В
случае стойкой очаговой неврологической симптоматики следует
говорить о нарушении мозгового кровообращения на фоне ГК.
Диагностика ГК
В зависимости от особенностей центральной гемодинамики выделяют
гиперкинетические и гипокинетические кризы. ГК первого типа
(гиперкинетические, нейровегетативные, симпатоадреналовые)
наблюдаются чаще на ранних стадиях АГ, развиваются остро,
сопровождаются возбуждением больных, обилием "вегетативных знаков"
(мышечная дрожь, усиленное потоотделение, красные пятна на коже,
сердцебиение, к концу криза полиурия, иногда обильный жидкий стул)
и протекают кратковременно (не более 3-4 ч). Для этих кризов
характерно преимущественное повышение систолического АД,
нарастание пульсового давления, учащение пульса, гипергликемия.
Кризы I типа обычно протекают относительно благоприятно, хотя
могут приводить к возникновению пароксизмальных расстройств
сердечного ритма или стенокардии, а в тяжелых случаях - инфаркта
миокарда.
Кризы второго типа (гипокинетические, водно-солевые,
норадреналовые) возникают, как правило, на поздних стадиях
заболевания на фоне высокого исходного уровня АД. Им свойственны
менее острое начало, более постепенное развитие, сравнительно
длительное (от нескольких часов до нескольких дней) и тяжелое
течение. Эти больные выглядят вялыми, заторможенными. У них
особенно резко выражены мозговые и сердечные симптомы.
Систолическое и диастолическое давление в этих случаях очень
высокое, но преобладает подъем диастолического давления, поэтому
пульсовое давление несколько уменьшается. Тахикардия отсутствует
или выражена незначительно. Могут быть рвота, легкое оцепенение
или оглушенность при сохранении сознания. Могут также наблюдаться
моторное возбуждение, нарушения сердечной деятельности в виде
синусовой или мерцательной аритмии. Кризы II типа, как правило,
протекают тяжело и могут осложняться инфарктом миокарда,
инсультом, острой левожелудочковой недостаточностью.
Судорожная форма гипертензивного криза (острая тяжелая
гипертоническая энцефалопатия) развивается при злокачественной
форме гипертонической болезни или вторичной артериальной
гипертензии, например, при позднем токсикозе беременных или остром
гломерулонефрите. Кризы начинаются с сильной пульсирующей,
распирающей головной боли, психомоторного возбуждения,
многократной рвоты, не приносящей облегчения, расстройства зрения;
быстро наступает потеря сознания и появляются клонико-тонические
судороги. У больных с недавно возникшей артериальной гипертензией
(при остром гломерулонефрите, токсикозе беременных) судорожный
гипертензивный криз может развиваться при относительно небольшом
повышении артериального давления.
По клиническому течению выделяют неосложненные и осложненные
ГК. Возможные осложнения:
- гипертоническая энцефалопатия, отек головного мозга
(характеризуются головной болью, спутанностью сознания, выраженной
тошнотой и рвотой, судорогами, комой);
- острое нарушение мозгового кровообращения с появлением
очаговых неврологических расстройств;
- эклампсия, развитие сердечной недостаточности (в этом случае
пульс становится частым, тоны сердца глухими, в нижних отделах
легких начинают выслушиваться застойные хрипы - развивается
приступ сердечной астмы, в тяжелых случаях отек легких);
- развитие приступа стенокардии либо инфаркта миокарда;
- расслаивание аневризмы аорты (основной симптом - жесточайшая
боль в груди, иногда волнообразная, иррадиирующая в спину и
нередко распространяющаяся в подложечную область с развитием в
типичных случаях клинической картины шока; в зависимости от
локализации расслаивания возможны нарушения кровообращения в
бассейне основных брыжеечных сосудов с развитием кишечной
непроходимости; аортальная недостаточность, тампонада перикарда,
ишемия головного и спинного мозга, конечностей).
Криз при феохромоцитоме проявляется внезапным очень быстрым и
резким повышением артериального давления, преимущественно
систолического, и увеличением пульсового давления, сопровождается
бледностью кожи, холодным потом, сердцебиением, болями в сердце и
надчревной области, тошнотой, рвотой, пульсирующей головной болью,
головокружением. Во время криза возможны повышение температуры
тела, расстройства зрения, слуха. Характерно снижение
артериального давления после перехода в вертикальное положение.
Наиболее частыми клиническими ситуациями, предрасполагающими к
развитию ГК, являются следующие:
- внезапное повышение АД у больных с хронической гипертензией
(самая частая причина);
- внезапное прекращение приема антигипертензивных препаратов
(особенно агонистов центральных альфа2-адренорецепторов, например
клонидина, и бета-адреноблокаторов);
- острый стресс, включая хирургический;
- применение трициклических антидепрессантов и
симпатомиметических аминов;
- прием нестероидных противовоспалительных препаратов (например
индометацина), алкалоидов спорыньи (дигидроэрготоксин и др.),
циклоспорина, глюкокортикоидов; назначение пропранолола и других
неселективных бета-адреноблокаторов больным в состоянии
гипогликемии;
- преэклампсия и эклампсия, острый гломерулонефрит,
коллагенозы, реноваскулярная гипертензия;
- тяжелая травма головы, обширные ожоги кожи.
Диагностические критерии ГК
1. Относительно внезапное начало.
2. Индивидуально высокий подъем АД.
3. Наличие субъективных и объективных симптомов церебрального,
кардиального и вегетативного характера.
К субъективным симптомам относятся головная боль,
головокружение, тошнота и рвота, ухудшение зрения, кардиалгия,
сердцебиение и перебои в работе сердца, одышка. К объективным -
возбуждение или заторможенность, озноб, мышечная дрожь, повышенная
влажность и гиперемия кожи, субфебрилитет, симптомы преходящих
очаговых нарушений в центральной нервной системе; тахи- или
брадикардия, экстрасистолия; клинические и ЭКГ признаки
гипертрофии левого желудочка; акцент и расщепление II тона над
аортой; признаки систолической перегрузки левого желудочка на ЭКГ
в виде депрессии сегмента ST и уплощения зубца Т в левых грудных
отведениях.
Оценка тяжести состояния
Состояние при ГК следует всегда расценивать как средней степени
тяжести или тяжелое (при наличии осложнений), при этом необходим
покой и строгий постельный режим. Обязательны оценка сознания,
оценка состояния системной перфузии (синий или серый цианоз,
холодные конечности, отсутствие диуреза), измерение частоты пульса
и ЧСС (не совпадают при аритмиях), АД, частоты дыхания, наличие
влажных хрипов в легких. Запись ЭКГ обязательна, поскольку
позволяет выявлять осложнения и в дальнейшем оценивать ЭКГ-
динамику.
Формулировка диагноза:
5. При наличии неосложненного гипертонического криза:
гипертоническая болезнь, II стадия (артериальная гипертензия II
степени, риск IV). Гипертонический криз I типа. Осложнения:
недостаточность кровообращения I стадии (II ФК).
6. При наличии осложненного гипертонического криза в
осложнениях указываются: острая недостаточность мозгового
кровообращения от "__"_____ 200_ г.; ИБС, нестабильная (впервые
возникшая, прогрессирующая) стенокардия; сердечная астма от
"__"_____ 200_ г.
7. Указывается наличие ИБС (в основном диагнозе),
постинфарктного кардиосклероза (там же), состояния после
перенесенного инсульта (в осложнениях), сердечной недостаточности
(в осложнениях).
8. В сопутствующих заболеваниях указывается, если есть, вся
патология. Особенно внимание следует обратить на заболевания
мочевыделительной системы, заболевания щитовидной железы.
Оказывать неотложную помощь при повторных ГК следует с учетом
имеющегося опыта лечения предыдущих. При ухудшении течения
гипертонической болезни, не доходящем до криза, АД снижать в
течение нескольких часов, назначать основные гипотензивные
средства внутрь.
Для правильного оказания неотложной помощи при острой
артериальной гипертензии необходимо:
- оценить тяжесть и остроту ситуации;
- определить основные причины и механизмы повышения АД;
- выбрать основные и вспомогательные средства для гипотензивной
терапии и способы их применения;
- наметить уровень, до которого необходимо снизить АД, и время,
за которое это необходимо сделать (чем "острее" ситуация, тем
быстрее).
К острой артериальной гипертензии, непосредственно угрожающей
жизни, относятся судорожная форма ГК, кризы при феохромоцитоме, а
также при состояниях, опасных для жизни:
- геморрагическом инсульте;
- остром инфаркте миокарда;
- отеке легких;
- расслаивающей аневризме аорты;
- внутреннем кровотечении.
ПРОТОКОЛ СМП-ГК-1
(линейные бригады скорой медицинской помощи)
См. также указания к протоколу СМП-ГК-1
--------------T---------------T---------------T-------------T-----------------T-------------¬
¦ Клиническая ¦Организационные¦ Стандарт ¦ Лечебные ¦ Транспортировка ¦Преемствен- ¦
¦ ситуация ¦ мероприятия ¦ обследования ¦ мероприятия ¦ ¦ность ¦
+-------------+---------------+---------------+-------------+-----------------+-------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+-------------+---------------+---------------+-------------+-----------------+-------------+
¦Неосложненный¦9. Готовность к¦9. Расспрос, ¦14. Оральные ¦8. Госпитализация¦При нетранс-¦
¦ГК первого и ¦проведению ¦объективный ос-¦гипотензивные¦при показаниях ¦портабельно- ¦
¦второго типов¦внутривенной ¦мотр ¦препараты ¦9. Уровень АД ни-¦сти - лечение¦
¦на фоне ранее¦инфузионной те-¦10. ЭКГ в 12¦15. Диуретики¦же, чем тот, на¦на дому. ¦
¦диагностиро- ¦рапии ¦стандартных от-¦16. Паренте-¦фоне которого¦При отказе от¦
¦ванной арте-¦ ¦ведениях ¦ральное вве-¦развился ГК,¦госпитализа- ¦
¦риальной ¦ ¦11. Контроль АД¦дение гипо-¦прибл. на 20¦ции - берется¦
¦гипертензии ¦ ¦каждые 10 минут¦тензивных ¦мм рт. ст. ¦расписка, да-¦
¦ ¦ ¦(минимум) ¦препаратов ¦10. Доставляются ¦ется актив¦
¦ ¦ ¦12. ЭКГ в 12¦ ¦все мед. докумен-¦участкового ¦
¦ ¦ ¦стандартных от-¦ ¦ты, ЭКГ ¦врача или¦
¦ ¦ ¦ведениях при¦ ¦11. Готовность к¦врача общей¦
¦ ¦ ¦показаниях (бо-¦ ¦продолжению лече-¦практики ¦
¦ ¦ ¦ли, НР и др.) ¦ ¦ния во время¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦транспортировки ¦ ¦
L-------------+---------------+---------------+-------------+-----------------+--------------
Указания к протоколу СМП-ГК-1
(линейные бригады скорой медицинской помощи)
А. Клиническая ситуация
Неосложненный гипертонический криз первого и второго типов
("симпатоадреналовый" и "водно-солевой") у лиц, ранее страдавших
артериальной гипертензией, при оказании помощи вне стационара, а
также в стационарах, не имеющих условий для лечения данных
состояний, врачебной или фельдшерской линейной бригадой скорой
медицинской помощи.
Б. Критерии включения больных в данный протокол
1. Наличие сочетания следующих признаков:
1.1. Повышение систолического или диастолического артериального
давления или того и другого по отношению к целевому уровню или по
отношению к уровню привычного АД (у лиц, не получавших эффективной
терапии артериальной гипертензии) на 20 мм и более.
1.2. Наличие неврологической симптоматики (общемозговой или
очаговой), связанной по времени с повышением уровня АД, или
коронарной симптоматики (приступ стенокардии, прогрессирующее
течение стенокардии), связанной по времени с повышением АД.
1.3. Вместо признаков п. 1.2 или в сочетании с ними - другие
острые расстройства регионарной гемодинамики, такие как
абдоминальная ишемия, нарушения зрения или иная патология глаз, и
пр.
2. Отсутствие всех следующих признаков:
2.1. Резко выраженных нарушений сознания, судорожных припадков
на высоте АД.
2.2. Признаков, являющихся критериями включения в протокол(ы)
ведения больного острым инфарктом миокарда (в этих случаях
необходимо действовать по соответствующему протоколу + введение
гипотензивных препаратов).
2.3. Признаков острого нарушения мозгового кровообращения (в
этом случае необходимо действовать по соответствующему протоколу).
2.4. Клинически актуальной сопутствующей патологии, которая
может влиять на тактику (например, ОНМК терминальной тяжести,
онкопатология в терминальной стадии и т.п.).
В. Задачи настоящего этапа
1. Стабилизация состояния и, в случае впервые выявленного или
осложненного криза или наличия других показаний, транспортировка в
приемное отделение стационара.
2. Предотвращение развития ИМ, ОНМК и других сосудистых
катастроф.
3. Обеспечение при необходимости быстрого и логичного перехода
к выполнению другого протокола (при изменении состояния больного).
4. Обеспечение преемственности в оказании помощи при передаче
больного на другой этап.
Г. Организационные мероприятия
1. Готовность к проведению как внутримышечных и внутривенных
инъекций, так и инфузионной терапии.
2. Оценить тяжесть и остроту ситуации.
3. Определить основные причины и механизмы повышения АД.
4. Выбрать основные и вспомогательные средства для
гипотензивной терапии и способы их применения.
5. Наметить уровень, до которого необходимо снизить АД, и
|