По состоянию на 27 марта 2007 года
<< Главная страница | < Назад
Страница 2Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6
К основным инструментальным методам диагностики стабильной
стенокардии относятся:
1. Электрокардиография;
2. Суточное мониторирование ЭКГ;
3. Проба с дозированной физической нагрузкой (ВЭМ, тредмил).
Дополнительными (при наличии технической возможности) являются:
1. Стресс-эхокардиография;
2. Радиоизотопное исследование в условиях покоя и физической
нагрузки (перфузионная сцинтиграфия);
3. Однофотонная эмиссионная томография миокарда.
Вспомогательными (при отдельных показаниях) являются:
1. Рентгенография;
2. Коронарная ангиография
Примеры диагнозов:
- ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения III ФК, СН
II А стадии, III ФК;
- ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения I ФК.
Безболевая ишемия миокарда II типа. СН I стадии, I ФК.
Вариантная стенокардия
У части больных ИБС возникают эпизоды локального спазма
коронарных артерий и отсутствие явных атеросклеротических
поражений, этот болевой синдром называется вариантная стенокардия,
или стенокардия Принцметала. В этом случае доставка кислорода к
миокарду снижается вследствие интенсивного вазоспазма, механизм
которого неизвестен.
Критерии клинической и электрокардиографической диагностики
вазоспастической стенокардии:
ангинозные приступы сопровождаются преходящим подъемом (а не
снижением) сегмента ST на ЭКГ;
ангинозные приступы иногда могут возникать и при выполнении
физической нагрузки, которая в другое время обычно хорошо
переносится (так называемый вариабельный порог возникновения
стенокардии). Они возникают после физической нагрузки, выполняемой
в утренние часы, но не в дневное и вечернее время;
ангинозные приступы предупреждаются и купируются антагонистами
кальция, купируются они и нитратами, а эффект бета-
адреноблокаторов менее выражен в плане предупреждения приступов. У
некоторых больных с ангиоспастической стенокардией, бета-
адреноблокаторы могут оказывать проишемическое действие.
Дифференциальная диагностика болевого синдрома в груди
В типичных случаях диагноз стабильной стенокардии не вызывает
затруднений: характерная локализация, связь между (болевыми)
ощущениями в груди с физической (либо эмоциональной) нагрузкой,
длительность болей небольшая (минуты), при прекращении нагрузки
боли проходят через несколько минут самостоятельно или при приеме
нитроглицерина (через 1-3 мин). Следует помнить, что стенокардию
могут имитировать другие заболевания, которые сопровождаются
болями или неприятными ощущениями в груди. Данные анамнеза,
тщательное клиническое и инструментальное исследования помогают в
этих случаях избежать диагностических ошибок.
Основные причины боли в груди некоронарогенного генеза:
1. Сердечно-сосудистые:
расслаивающая аневризма аорты, гипертрофическая кардиомиопатия,
перикардит, аортальный стеноз, тромбоэмболия легочной артерии.
2. Легочные:
плеврит, пневмоторакс, пневмония, рак легкого.
3. Желудочно-кишечные:
Пищеводные:
эзофагит, спазм пищевода, желудочно-пищеводный рефлюкс,
язвенная болезнь желудка.
Билиарные:
печеночная колика, холецистит, панкреатит.
4. Психические:
психогенная кардиалгия, паническое расстройство, первичная
фобия, депрессия, соматогенный невроз.
5. Прочие:
остеохондроз грудного отдела позвоночника, межреберная
невралгия, травмы ребер и грудины, опоясывающий лишай.
Цели и тактика лечения
Лечение стенокардии преследует две основные цели. Первая -
улучшить прогноз и предупредить развитие инфаркта миокарда или
внезапную смерть и, соответственно, увеличить продолжительность
жизни. Вторая - уменьшить частоту и снизить интенсивность
приступов стенокардии, что улучшит качество жизни. Однако,
наибольшим приоритетом обладает терапия, направленная на снижение
риска осложнений и смерти. Поэтому, если различные терапевтические
стратегии равно эффективны в облегчении симптоматики заболевания,
следует предпочесть лечение с доказанным или очень вероятным
преимуществом в профилактике осложнений и смерти.
Выбор метода лечения нередко зависит от клинического ответа на
первоначальную медикаментозную терапию, хотя некоторые пациенты
сразу предпочитают проведение коронарной реваскуляризации
(ангиопластика и стентирование, коронарное шунтирование). Поэтому
в процессе решения о выборе лечения необходимо учитывать и мнение
больного, а также соотношение цены и эффективности предполагаемой
терапии.
Основные составляющие немедикаментозного лечения при
стенокардии: информирование и обучение пациента; индивидуальные
рекомендации по допустимой физической активности: индивидуальные
рекомендации по диете; рекомендации курильщикам отказаться от
курения (при необходимости направление на специальное лечение).
Рекомендации по применению отдельных классов препаратов
(препараты, которые планируется включить в лекарственный
формуляр Ленинградской области, выделены жирным шрифтом и
курсивом)
Антитромбоцитарные препараты
Являются обязательными средствами лечения стабильной
стенокардии. Наиболее часто используют АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВУЮ КИСЛОТУ
(АСПИРИН).
Длительный регулярный прием аспирина больными со стенокардией,
особенно перенесшими ИМ, снижает риск развития повторного инфаркта
миокарда в среднем на 30%. При этом отмечена высокая эффективность
как средних (325 мг), так и малых доз (75-100 мг) аспирина.
Длительное применение антиагрегантов оправдано для всех
больных, не имеющих очевидных противопоказаний к препаратам
данного ряда (язвенная болезнь желудка, болезни системы крови,
гиперчувствительность и др.).
Побочные действия (ульцерогенное и геморрагическое) выражены
меньше у лиц, получающих аспирин в низких дозах (75-100 мг).
Дополнительную безопасность обеспечивают препараты аспирина,
покрытые кишечнорастворимой оболочкой, что существенно понижает
местное воздействие ацетилсалициловой кислоты на слизистую
оболочку желудка.
В качестве альтернативных антиагрегантных средств
предпочтительнее использовать клопидогрел 75 мг/сут. как средство
с доказанной эффективностью и безопасностью.
Назначение ингибиторов протонного насоса или цитопротекторов
больным, принимающим аспирин в дозах 75-100 мг/сут., не
рекомендуется.
При необходимости назначения нестероидных противовоспалительных
препаратов отменять аспирин не следует. В этих случаях
предпочтительнее применять селективные ингибиторы ЦОГ-2, при этом
дозы аспирина не должны превышать 75-100 мг/сут.
Антиангинальная (антиишемическая) терапия
Эту терапию назначают больным с приступами стенокардии или при
выявлении у них с помощью инструментальных диагностических методов
эпизодов ишемии миокарда. К препаратам антиангинального действия
относят бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, нитраты и
нитратоподобные препараты, а также препараты с метаболическим
(цитопротективным) действием. Рекомендуется именно такая
последовательность назначения этих групп лекарственных средств для
лечения стабильной стенокардии, а также использование их различных
комбинаций.
Бета-блокаторы
Преимущество при лечении больных ИБС следует отдавать
селективным бета-адреноблокаторам, не имеющим собственной
симпатомиметической активности, обладающим значительным периодом
полувыведения.
Начинают лечение с малой дозы, удваивая ее каждые 1-2 недели,
если предыдущая доза хорошо переносится. Пациенты ведутся
амбулаторно.
Принцип применения всех бета-адреноблокаторов един: их надо
назначать в дозах, дающих явный эффект бета-блокады. Критерием
блокады бета-адренорецепторов служит отчетливое уменьшение ЧСС в
покое. Считается, что при лечении бета-адреноблокаторами ЧСС в
покое должна составлять от 55 до 60 в минуту. В отдельных случаях
(особенно при рефрактерной к лечению стенокардии) можно добиваться
уменьшения ЧСС в покое и до 45 в минуту при условии, что это не
вызывает неприятных ощущений у больного. При брадикардии менее 45
в минуту или гипотензии уменьшить дозу бета-блокаторов или
отменить их. Из числа бета-блокаторов, вошедших в формуляр, для
стенокардии наиболее подходят МЕТОПРОЛОЛ, БИСОПРОЛОЛ.
Следующие пациенты нуждаются в консультации кардиолога перед
назначением бета-блокаторов:
- относительные противопоказания: брадикардия, низкое АД;
- непереносимость низких доз бета-блокаторов;
- если ранее применялись бета-блокаторы и их пришлось отменить;
- присутствует ХОБЛ;
- тяжелая СН III-IV класса.
Противопоказания к назначению бета-блокаторов:
- бронхиальная астма;
- симптомные гипотензия или брадикардия;
- сахарный диабет I типа.
Антагонисты кальция
Это неоднородная группа препаратов. Их делят на две подгруппы
дигидропиридиновые (НИФЕДИПИН, никардипин, АМЛОДИПИН, фелодипин и
др.) и недигидропиридиновые (ВЕРАПАМИЛ, ДИЛТИАЗЕМ) производные. В
фамакодинамике дигидропиридинов преобладает эффект периферической
вазодилатации, что вызывает повышение симпатического тонуса и
способствует появлению тахикардии той или иной степени (это
действие может быть нежелательным). Дигидропиридины не влияют на
сократимость миокарда и атриовентрикулярную проводимость, поэтому
их можно назначать больным с синдромом слабости синусового узла,
нарушенной атриовентрикулярной проводимостью, выраженной синусовой
брадикардией. В некоторых ситуациях дигидропиридиновые антагонисты
кальция становятся препаратами первого выбора, когда
противопоказан прием других антиангинальных препаратов.
В фармакодинамике недигидропиридиновых антагонистов кальция
преобладают отрицательное инотропное действие, отрицательное
хронотропное действие, способность замедлять атриовентрикулярную
проводимость. Эти свойства сближают их с бета-адреноблокаторами.
Недигидропиридиновые препараты обладают антиаритмическими
свойствами (в отношении наджелудочковых аритмий). Их, однако,
нельзя назначать при синдроме слабости синусового узла, нарушенной
атриовентрикулярной проводимости. Описанные выше особенности
определяют специфику назначения разных антагонистов кальция у
отдельных групп больных.
В целом антагонисты кальция оказывают достаточно выраженный
антиангинальный эффект. Действие дигидропиридиновых антагонистов
кальция обладает определенным сходством с действием нитратов, их
можно назначать тогда, когда нитраты плохо переносятся больными.
Недигидропиридиновые антагонисты кальция часто назначают в тех
случаях, когда прием бета-блокаторов противопоказан.
Нитраты
Основным в механизме действия нитратов является венодилатация,
в результате чего уменьшается венозный возврат к сердцу, снижается
преднагрузка и потребность миокарда в кислороде.
Для предотвращения риска развития привыкания к нитратам их
назначают прерывисто, таким образом, чтобы создать в течение суток
период, свободный от действия нитрата. Продолжительность такого
периода должна быть не менее 6-8 ч.
При стенокардии напряжения I функционального класса нитраты
назначают только прерывисто, в лекарственных формах короткого
действия, обеспечивающих короткий и выраженный эффект (буккальные
таблетки, пластинки и АЭРОЗОЛИ НИТРОГЛИЦЕРИНА и
ИЗОСОРБИДДИНИТРИТА). Эти формы следует применять за 5-10 мин до
предполагаемой физической нагрузки, вызывающей обычно появление
приступа стенокардии.
При стенокардии напряжения II функционального класса нитраты
также назначают прерывисто, перед предполагаемыми физическими
нагрузками. Наряду с формами короткого действия можно использовать
формы умеренно пролонгированного действия.
При стенокардии III функционального класса нитраты принимают
постоянно в течение дня (асимметричный прием с безнитратным
периодом в 5-6 часов). Для этого используют современные 5-
мононитраты пролонгированного действия.
При стенокардии IV функционального класса (когда приступы
стенокардии могут возникать и в ночное время) нитраты следует
назначать таким образом, чтобы обеспечить их круглосуточный эффект
и, как правило, в комбинации с другими антиангинальными
препаратами, в первую очередь с бета-адреноблокаторами.
Комбинированная антиангинальная терапия
Могут использоваться различные комбинации препаратов:
бета-адреноблокаторы + нитраты;
бета-адреноблокаторы + дигидропиридины;
нитраты + антагонисты кальция.
Препараты, которые не следует назначать больным для лечения
стенокардии
К настоящему времени доказана бесполезность или нет
доказательств эффективности кратковременного и длительного
назначения при стенокардии таких групп препаратов, как витамины и
антиоксиданты, женские половые гормоны, рибоксин, АТФ,
кокарбоксилаза.
Цитопротекторы и метаболические препараты
В настоящее время установлена антиишемическая и антиангинальная
эффективность триметазидина. Механизм действия триметазидина
связан с подавлением бета-окисления жирных кислот и усилением
окисления пирувата в условиях ишемии, что приводит к сохранению в
кардиомиоцитах необходимого уровня АТФ, уменьшению
внутриклеточного ацидоза и избыточного накопления ионов кальция.
Триметазидин пролонгированного действия может быть назначен на
любом этапе терапии стабильной стенокардии для усиления
антиангинальной эффективности бета-адреноблокаторов, антагонистов
кальция и нитратов.
По механизму действия и эффектам к триметазидину близок
мексикор.
Ингибиторы АПФ
Рекомендуется применять ингибиторы АПФ у больных со стабильной
стенокардией даже в отсутствие симптомов сердечной
недостаточности, что позволяет снизить частоту неблагоприятных
исходов: сердечно-сосудистой смертности, нефатального инфаркта
миокарда и остановки сердца, а также риска развития инфаркта
миокарда и сердечной недостаточности.
Рекомендованная процедура при старте терапии ИАПФ:
1. У пациентов со стабильной стенокардией без признаков СН
подбор дозы ИАПФ проводится после подбора дозы антиангинальных
средств.
2. Начало с малых доз и дальнейшее повышение дозы до
рекомендованной поддерживающей.
3. Если почечная функция существенно ухудшается, прекратить
лечение.
4. Избегайте нестероидных противовоспалительных препаратов
(НПВП).
5. Проверяйте артериальное давление, функцию почек и
электролиты 1-2 недели после каждого повышения дозы и каждый 3-
месячный и особенно 6-месячный интервал.
Пациент нуждается в консультации кардиолога перед назначением
ИАПФ в случаях:
1. При САД <100 мм Hg;
2. Креатинин >150 [мю]mol/L;
3. Натрий сыворотки <135 mmol/L;
4. Тяжелая СН;
5. Поражение клапанов сердца.
Рекомендованные начальные и поддерживающие дозы ИАПФ
---------------T----------------T-------T-------------------T-------¬
¦ Препарат ¦Инициальная доза¦ Число ¦Поддерживающая доза¦ Число ¦
¦ ¦ на прием (мг) ¦приемов¦ на прием (мг) ¦приемов¦
¦ ¦ ¦в сутки¦ ¦в сутки¦
+--------------+----------------+-------+-------------------+-------+
¦Беназеприл ¦2,5 ¦1 ¦5-10 ¦2 ¦
+--------------+----------------+-------+-------------------+-------+
¦КАПТОПРИЛ ¦6,25 ¦3 ¦25-50 ¦3 ¦
+--------------+----------------+-------+-------------------+-------+
¦Цилазаприл ¦0,5 ¦1 ¦1-2,5 ¦1 ¦
+--------------+----------------+-------+-------------------+-------+
¦ЭНАЛАПРИЛ ¦2,5 ¦1 ¦10 ¦2 ¦
+--------------+----------------+-------+-------------------+-------+
¦ФОЗИНОПРИЛ ¦10 ¦1 ¦20 ¦1 ¦
+--------------+----------------+-------+-------------------+-------+
¦ЛИЗИНОПРИЛ ¦2,5 ¦1 ¦5-20 ¦1 ¦
+--------------+----------------+-------+-------------------+-------+
¦Периндоприл ¦2 ¦1 ¦4 ¦1 ¦
+--------------+----------------+-------+-------------------+-------+
¦Квинаприл ¦2,5-5 ¦1 ¦5-10 ¦2 ¦
+--------------+----------------+-------+-------------------+-------+
¦Рамиприл ¦1,25-2,5 ¦1 ¦2,5-5 ¦2 ¦
+--------------+----------------+-------+-------------------+-------+
¦Трандолаприл ¦1 ¦1 ¦4 ¦1 ¦
L--------------+----------------+-------+-------------------+--------
Гиполипидемические средства
Важнейшим аспектом медикаментозного лечения больных стабильной
стенокардией является применение лекарственных средств, снижающих
уровень липидов в крови - липиднормализующая терапия. Она
назначается в тех случаях, когда строго соблюдаемая диета и
коррекция образа жизни не приводят в течение 3-4 мес. к тем
контрольным показателям липидов крови, которые желательны для
больных стабильной стенокардией. В настоящее время для коррекции
атерогенных дислипидемий в основном применяются:
ингибиторы редуктазы ГМГ-КоА (статины) (СИМВАСТАТИН);
производные фибриковой кислоты (фибраты);
никотиновая кислота и ее современные лекарственные формы;
секвестранты желчных кислот или анионообменные смолы;
полиненасыщенные жирные кислоты (рыбий жир).
При длительном лечении (по данным динамического
агиографического контроля) доказано свойство этих препаратов
приостанавливать прогрессирование атеросклероза и вызывать
частичное обратное развитие атеросклеротических бляшек.
Используя приведенные в таблице 4 данные, врач может проводить
активную терапию нарушений липидного обмена.
Таблица 4. Схема выбора гиполипидемического препарата для
больных хронической ИБС в зависимости от уровней общего
холестерина и триглицеридов в крови <*>
------------------T--------------------------------------------------------------------¬
¦Общий холестерин ¦ Триглицериды ¦
+-----------------+----------------------T----------------------T----------------------+
¦ ¦ <2,3 ммоль/л ¦ 2,3-4,5 ммоль/л ¦ >4,5 ммоль/л ¦
¦ ¦ (<200 мг/дл) ¦ (201-400 мг/дл) ¦ (>400 мг/дл) ¦
+-----------------+----------------------+----------------------+----------------------+
¦<5,2 ммоль/л ¦Никотиновая кислота,¦Фибраты, никотиновая¦Фибраты, никотиновая¦
¦(<200 мг/дл) ¦статины ¦кислота ¦кислота ¦
+-----------------+----------------------+----------------------+----------------------+
¦5,2-6,5 ммоль/л ¦Статины, секвестранты¦Статины, никотиновая¦Фибраты, + никотиновая¦
¦(201-250 мг/дл) ¦желчных кислот, нико-¦кислота, фибраты ¦кислота ¦
¦ ¦тиновая кислота ¦ ¦ ¦
+-----------------+----------------------+----------------------+----------------------+
¦6,5-8 ммоль/л ¦Статины, секвестранты¦Статины, секвестранты¦Фибраты, фибраты +¦
¦(251-300 мг/дл) ¦желчных кислот, нико-¦желчных кислот, нико-¦+ никотиновая кислота;¦
¦ ¦тиновая кислота ¦тиновая кислота,¦фибраты + секвестранты¦
¦ ¦ ¦фибраты ¦желчных кислот ¦
+-----------------+----------------------+----------------------+----------------------+
¦>8 ммоль/л ¦Статины + секвестранты¦Статины + секвестранты¦Фибраты, статины; ¦
¦(>300 мг/дл) ¦желчных кислот; ¦желчных кислот; ¦фибраты + секвестранты¦
¦ ¦статины + никотиновая ¦статины + никотиновая ¦желчных кислот; ¦
¦ ¦кислота; ¦кислота; ¦фибраты + секвестранты¦
¦ ¦секвестранты желчных ¦секвестранты желчных ¦желчных кислот + нико-¦
¦ ¦кислот + никотиновая ¦кислот + никотиновая ¦тиновая кислота; ¦
¦ ¦кислота ¦кислота + секвестранты¦фибраты + статины ¦
¦ ¦ ¦желчных кислот + ¦ ¦
¦ ¦ ¦фибраты ¦ ¦
L-----------------+----------------------+----------------------+-----------------------
-------------------------------
<*> Таблица из монографии Д.М.Аронова (2000) с сокращениями.
Перед назначением любых групп гиполипидемических средств, кроме
статинов, или комбинированной терапии, пациент нуждается в
консультации в липидологическом центре.
Критерии эффективности лечения
Врач может реально оценить лишь собственно антиангинальное
действие терапии. Для этого целесообразно рекомендовать больным
вести дневник и регистрировать в нем количество приступов
стенокардии, перечень и дозы потребляемых препаратов, а также
общий уровень своей физической активности. По динамике этих
показателей можно судить об эффективности назначенного лечения.
Более объективным методом оценки лечения являются пробы с
дозированной физической нагрузкой. Результаты пробы, проведенной
до назначения лечения, сравнивают с результатами пробы,
проведенной на фоне лечения. При этом протокол обеих проб и
критерии их прекращения должны быть одинаковыми. Лечение можно
считать эффективным, если на фоне назначенного лечения
переносимость нагрузки увеличилась не менее чем на 1 ступень.
Принципы ведения больных после реваскуляризации миокарда
Так как морфологической основой стенокардии является
атеросклероз коронарных артерий, даже при полном успехе
реваскуляризации - исчезновении признаков коронарной
недостаточности при максимальной нагрузке - необходимо постоянное
лечение, направленное на предотвращение прогрессирования
атеросклероза и развития тромбоза. С этой целью пациенты должны
постоянно соблюдать гиполипидемическую диету, принимать
холестеринснижающие препараты, антиагреганты, бета-
адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, 2-3 раза в неделю по 30-45 минут
заниматься физическими тренировками на субмаксимальном уровне (60-
80% от максимального).
Основные аспекты реабилитации больных стабильной стенокардией
Оздоровление образа жизни и коррекция факторов риска <*>
Оздоровление образа жизни больных ИБС, в том числе больных
стабильной стенокардией, является важнейшим лечебно-
профилактическим мероприятием, также как и устранение факторов
риска.
У 70-80% больных хронической ИБС имеется избыточная масса тела
(индекс Кетле >25,0). Ожирение чаще встречается у женщин (при
наличии ИБС оно обычно имеет андроидный тип) и, как правило,
сопровождается артериальной гипертонией.
Уменьшение избыточной массы тела у больных стабильной
стенокардией имеет не только профилактическое, но и лечебное
значение. При этом у них уменьшается одышка при физической
нагрузке, могут значительно урежаться приступы стенокардии,
повышается физическая работоспособность как по субъективным
данным, так и по результатам нагрузочных проб (велоэргометрия,
тредмил), наблюдается гипотензивный эффект, улучшаются настроение,
трудоспособность, сон. Одновременно уменьшается выраженность
дислипидемии (в частности, снижаются уровни холестерина и
триглицеридов в плазме крови), а при наличии сахарного диабета II
типа снижаются гиперинсулинемия и инсулинорезистентность. Все это
приводит к улучшению клинического состояния и прогноза жизни,
снижается частота развития осложнений (инфаркта миокарда и
мозгового инсульта). Основным подходом к снижению избыточной массы
тела у больных стабильной стенокардией является планомерное и
длительное уменьшение калорийности диеты. При сбалансированном
питании по основным компонентам пищи калорийность суточного
рациона должна быть уменьшена в среднем на 400-500 ккал. Больной
стабильной стенокардией с избыточной массой тела должен худеть в
среднем на 0,5 кг в течение 1 недели. В рекомендациях по диете
особое внимание должно быть уделено ограничению потребления
поваренной соли. Это способствует уменьшению задержки жидкости в
организме и снижению АД.
Прекращение курения также является важнейшим мероприятием, к
выполнению которого должны стремиться и врач, и больной. Отказ от
курения больными, перенесшими инфаркт миокарда, снижает риск
развития повторного инфаркта и внезапной смерти на 20-50%. В целях
борьбы с курением больным могут быть рекомендованы антиникотиновые
препараты, а также специальная аутогенная тренировка, которая
направлена на выработку отвращения к табаку и самому акту курения.
Особое внимание должно быть обращено на сопутствующую
артериальную гипертонию. Необходимо стремиться к тому, чтобы АД
больных стабильной стенокардией находилось на нормальном уровне
(ниже 140/90 мм рт. ст.) или максимально низком субъективно хорошо
переносимом АД. Снижение массы тела при ожирении, ограничение
потребления поваренной соли, увеличение физической активности
приводят к снижению АД у многих больных артериальной гипертонией.
И, тем не менее, часто такого снижения АД бывает недостаточно, и в
этих случаях приходится прибегать к медикаментозной терапии. При
этом препаратами выбора являются бета-адреноблокаторы, ингибиторы
АПФ и антагонисты кальция пролонгированного действия, диуретики.
Физическая активность
Основным методом физической реабилитации больных стабильной
стенокардией являются длительные физические тренировки. Существуют
контролируемые (групповые и индивидуальные) и неконтролируемые
(частично контролируемые) физические тренировки больных стабильной
стенокардией. Первые обычно проводят в лечебно-профилактических
учреждениях (в поликлинике, кардиологическом диспансере,
санатории) под непосредственным наблюдением врача-специалиста по
лечебной физкультуре, а вторые - в домашних условиях по
индивидуальному плану под самоконтролем, но при периодическом
осмотре больного участковым врачом и консультировании специалистом
по лечебной физкультуре.
Назначая длительные физические тренировки больным стабильной
стенокардией, врач ставит следующие задачи:
1) с помощью включения кардиальных и экстракардиальных
механизмов компенсации улучшить функциональное состояние сердечно-
сосудистой системы пациента;
2) улучшить самочувствие больного;
3) повысить толерантность к физическим нагрузкам;
4) замедлить прогрессирование ИБС и предупредить возникновение
обострений заболевания;
5) возвратить больного к профессиональному труду и увеличить
возможности самообслуживания;
6) уменьшить дозы антиангинальных препаратов.
Противопоказанием к назначению длительных тренировок является
наличие:
1) нестабильной стенокардии;
2) нарушений сердечного ритма (постоянная или часто возникающая
пароксизмальная форма фибрилляции, трепетание предсердий,
парасистолия, миграция водителя ритма, частая политопная или
групповая экстрасистолия), атриовентрикулярная блокада II-III
степени;
3) артериальной гипертонии II и III степени (АД выше 180/100 мм
рт. ст.);
4) сердечной недостаточности IV ФК;
5) патологии опорно-двигательного аппарата;
6) тромбоэмболии в анамнезе.
Имеются и относительные противопоказания к назначению
физических тренировок. Это возраст больных старше 70 (трудности
психологического контакта), стабильная стенокардия IV ФК и
сердечная недостаточность, проявляющаяся кардиомегалией, снижением
АД при незначительных физических нагрузках или отсутствием его
прироста.
Определение тренировочной нагрузки начинают с выявления
пороговой мощности. Для этого больному проводят ступенчатую
непрерывно возрастающую велоэргометрическую пробу. Тренирующие
нагрузки в целях безопасности должны в среднем составлять около
70% от пороговых. При этом желательно, чтобы на первом этапе
тренировок нагрузки составляли 50-60% от исходной пороговой
мощности, а в последующем постепенно увеличиваясь до 70 и иногда
даже 80%. Для контроля за уровнем нагрузки целесообразно
использовать частоту пульса. Ориентировочно она должна быть на 10-
12 уд/мин ниже того уровня, при котором возникают ангинозная боль,
одышка, сердцебиение, ощущение усталости или ишемические изменения
на ЭКГ.
Физические тренировки у больных стенокардией дозируют в
зависимости от функционального класса. У больных стенокардией I ФК
их проводят 4-5 раз в неделю. В амбулаторных условиях основой
физических тренировок для них должны быть ходьба, лыжные прогулки,
плавание (по выбору пациента). Упражнения в основном выполняют в
стабильном темпе, однако допустимы в процессе тренировки и
ускорения. После 6-7 недель тренировок при отсутствии ангинозных
приступов можно включать более интенсивные физические нагрузки
(лыжи, короткий бег трусцой, игры). В случае ухудшения состояния
больного тренировки прекращают и после отдыха в несколько дней
занятия возобновляют, постепенно наращивая их длительность и
интенсивность. Через 2-3 месяца больному необходимы врачебный
осмотр, регистрация ЭКГ и велоэргометрическое исследование. Даже
при хорошем самочувствии больной должен избегать внезапных
ускорений движения, тяжелых нагрузок и быстрой ходьбы сразу после
еды.
Основой физических нагрузок для больных стенокардией ФК
является ходьба по правилам тренировки на выносливость.
Тренировочные занятия следует проводить не менее 3-4 раз в неделю
продолжительностью 45-60 мин Главная часть тренировок - ходьба под
контролем частоты пульса. Ходить следует с постоянной скоростью,
однако допустимы и минутные ускорения. Помимо этого режим больных
должен предусматривать также ежедневные прогулки без тренировочных
задач. Во время таких прогулок больному необходимо проходить не
менее 5-7 км. Прогулки прерываются лишь при ухудшении самочувствия
больного и возобновляются после отдыха, но с меньшей нагрузкой и
первые дни под защитой медикаментов. Один раз в две недели
необходим контроль врача и регистрация ЭКГ. Увеличивать объем
нагрузок за счет скорости ходьбы следует очень осторожно, не чаще
одного раза в неделю и обязательно с учетом реакции больного.
После 6-7 недель регулярных занятий можно рекомендовать
больному бег трусцой (несколько минут). Еще через 2-3 месяца
допускаются под контролем состояния гемодинамики лыжные прогулки,
плавание и даже катание на коньках. После каждых 2-4 месяцев
занятий желательна контрольная велоэргометрическая проба.
Для больных стенокардией III ФК тренирующая терапия начинается
в период урежения ангинозных приступов и обязательно проводится на
фоне приема антиангинальных средств. Основным тренирующим
воздействием в этом случае является медленная ходьба без
ускорений, в темпе ниже болевого порога, при улучшении состояния
можно считать вполне удовлетворительным достижение скорости ходьбы
3-3,5 км/ч. Длительность такой тренировки в зависимости от
состояния больного может составлять от 20 до 60 мин Помимо этого в
домашних условиях рекомендуется больному 1-2 раза в день выполнять
дыхательные и легкие физические упражнения, не реже одного раза в
5 дней даются дни отдыха.
Возможности физической реабилитации больных стенокардией IV ФК
резко ограничены. Однако пешеходные прогулки в темпе до 60-70
шагов в минуту, индивидуально подобранная лечебная гимнастика в
щадящем режиме длительностью 15-20 минут с контролем пульса в зоне
безопасной его частоты могут быть рекомендованы больному. Хорошо
отрегулированная антиангинальная терапия является необходимым
фоном для таких тренировок.
В результате проведения индивидуально подобранных тренировок
улучшения можно ожидать у 60-65% больных стенокардией. Это
проявляется урежением приступов стенокардии и увеличением
повседневной физической активности, уменьшением количества
потребляемых таблеток нитроглицерина, принимаемых больными в
течение суток. Существенно повышается толерантность к физической
нагрузке.
Психологическая терапия
Невозможно добиться ощутимых успехов в оптимизации стиля жизни
больного, закрепления благоприятных привычек без постоянной
психологической поддержки лечащего врача, окружающих близких
людей. Это особенно важно, когда у больного имеются
психоневротические нарушения. Фактически каждый больной стабильной
стенокардией нуждается в психологической реабилитации. В
амбулаторных условиях при наличии специалистов наиболее доступно
проведение занятий по рациональной психотерапии, групповой
психотерапии (коронарный клуб) и аутогенной тренировке.
Трудоспособность
Важным этапом реабилитации больных стабильной стенокардией
является определение их трудоспособности и рациональное
трудоустройство. Это имеет не только социально-экономическое
значение, но и играет немаловажную роль в клиническом течении
заболевания. Допустимые для больного виды труда, выполняемые в
соответствующих условиях, положительно влияют на течение и прогноз
заболевания. Трудоспособность больных стабильной стенокардией
определяется главным образом функциональным классом ее и
показателями нагрузочных проб (ВЭМ, тредмил и др.). Помимо этого
следует учитывать состояние сократительной способности сердечной
мышцы, возможное наличие признаков сердечной недостаточности,
указания на перенесенный инфаркт миокарда, а также
коронарографические данные о числе пораженных коронарных артерий и
выраженности их стеноза.
Больные стенокардией I ФК обычно трудоспособны в своей
профессии. При абсолютных противопоказаниях к работе по профессии
(тяжелый физический труд) и необходимости перевода больного в
связи с болезнью на другую работу, он направляется на экспертизу
трудоспособности для установления ему инвалидности III группы.
Больным стенокардией II ФК следует ограничивать работы,
связанные с постоянным или эпизодическим значительным физическим
напряжением и психоэмоциональными стрессами, и также труд в
неблагоприятных метеорологических и микроклиматических условиях.
Больным, у которых работа связана с указанными выше
производственными особенностями, и при этом нет возможности
равноценного трудоустройства, ВТЭК обычно устанавливает
инвалидность III группы.
У больных стенокардией III ФК трудоспособность значительно
ограничена. В основном они являются инвалидами II группы. На
производстве могут работать лишь в облегченных условиях. Особое
внимание при решении вопросов экспертизы трудоспособности у этих
больных уделяется анализу пути, который им необходим, чтобы
добраться от дома до работы и обратно. Это имеет принципиальное
значение, поскольку у многих больных приступы стенокардии
возникают в основном в дороге.
Больные стенокардией IV ФК могут работать лишь в специально
созданных условиях, да и то ограниченное время. Как правило, эти
больные являются инвалидами II группы. В тех случаях, когда
имеется сочетание стенокардии IV ФК с сердечной недостаточностью
III-IV класса, приступами сердечной астмы, имеются основания для
определения у больного инвалидности I группы.
Значительную помощь в решении вопросов экспертизы
трудоспособности у больных стабильной стенокардией могут оказать
нагрузочные пробы (ВЭМП, хредмил, ЧПЭС и др.).
В то же время следует отметить, что возвращение больных
стенокардией к трудовой деятельности при рациональном их
трудоустройстве способствует устранению детренированности,
мобилизует резервы сердечно-сосудистой системы, повышает качество
жизни.
Сексуальный аспект реабилитации
Интимные отношения у больных, страдающих стабильной
стенокардией, имеют важные особенности. С одной стороны, в случае
систематического отказа от сексуальных отношений у пациентов
возникают невротические расстройства, с другой стороны, половой
акт - это значительная физическая нагрузка, которая сопровождается
повышенным потреблением миокардом кислорода. При половом акте у
больных стабильной стенокардией из-за повышения ЧСС и АД могут
возникать условия для появления ангинозного приступа. Больные
должны быть проинформированы об этом и уметь предупредить приступ
стенокардии приемом антиангинальных препаратов. Больные
стенокардией высоких функциональных классов (III-IV) должны
адекватно оценивать свои возможности в этом отношении и учитывать
риск возможных осложнений. Больные стенокардией с эректильной
дисфункцией после консультации с врачом могут использовать
ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа (силденафил, варданафил,
тарданафил) с учетом противопоказаний (применение нитратов в любой
форме, низкое АД, низкая толерантность к нагрузке).
Диспансерное наблюдение
Все больные стабильной стенокардией, независимо от возраста и
наличия сопутствующих заболеваний, должны состоять на диспансерном
учете. Особенно должна быть выделена группа больных стабильной
стенокардией высокого риска: наличие в анамнезе инфарктов
миокарда, периодов нестабильности течения ИБС, частых эпизодов
безболевой ишемии миокарда, серьезных расстройств сердечного
ритма, явлений сердечной недостаточности, наличие тяжелых
сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, нарушения мозгового
кровообращения и др.) для более тщательных и частых осмотров с
использованием всех современных методов исследования и подбором
оптимальной терапии.
Диспансерное наблюдение должно включать систематические визиты
к врачу I раз в 6-12 месяцев с ежегодным проведением
инструментальных методов обследования (ЭКГ, ЭхоКГ, нагрузочные
пробы, холтеровское мониторирование ЭКГ, СМАД), определением
липидного профиля и подбором уровня физической активности, а также
коррекции факторов риска. Существенным моментом является
назначение адекватной лекарственной терапии. Большую роль играют
рекомендации пациенту по вопросам организации здорового образа
жизни и борьбе с имеющимися у него факторами риска.
Прочие вопросы ведения больных
Состояния, провоцирующие и усугубляющие ишемию миокарда
Основные состояния, провоцирующие ишемию или усугубляющие ее
течение:
1. Повышающие потребление кислорода:
- несердечные:
гипертермия, гипертиреодизм, интоксикация симпатомиметиками
(например, прием кокаина), артериальная гипертония, возбуждение,
артериовенозная фистула;
- сердечные:
гипертрофическая кардиомиопатия, аортальный стеноз, тахикардия;
2. Снижающие поступление кислорода:
- несердечные:
анемия, гипоксемия, пневмония, бронхиальная астма, ХОЗЛ,
легочная гипертония, синдром ночного апноэ, гиперкоагуляция,
полицитемия, лейкемия, тромбоцитоз;
- сердечные:
аортальный стеноз, гипертрофическая кардиомиопатия.
ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ.
ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА, ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ УЧАСТОК
Раздел. АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ
А. Характеристика проводимых мероприятий
---------------------------------------T------------------T---------¬
¦ Мероприятие ¦ Классы показаний ¦Уровень ¦
¦ +---T----T----T----+доказа- ¦
¦ ¦I ¦IIа ¦IIb ¦III ¦тельности¦
+--------------------------------------+---+----+----+----+---------+
¦Отказ от курения для всех пациентов ¦+ ¦ ¦ ¦ ¦А ¦
+--------------------------------------+---+----+----+----+---------+
¦Достижение ИМТ < 25 кг/кв. м ¦+ ¦ ¦ ¦ ¦А ¦
+--------------------------------------+---+----+----+----+---------+
¦Нормализация диеты ¦+ ¦ ¦ ¦ ¦А ¦
+--------------------------------------+---+----+----+----+---------+
¦Ограничение поваренной соли до 5 грамм¦ ¦+ ¦ ¦ ¦А ¦
¦в сутки всем больным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---+----+----+----+---------+
¦Диспансерное наблюдение для трудоспо-¦ ¦ ¦+ ¦ ¦- ¦
¦собного возраста всем ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---+----+----+----+---------+
¦Диспансерное наблюдение при риске¦+ ¦ ¦ ¦ ¦- ¦
¦III и IV пожизненно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---+----+----+----+---------+
¦Ингибиторы АПФ всем больным ¦+ ¦ ¦ ¦ ¦А ¦
+--------------------------------------+---+----+----+----+---------+
¦Ингибиторы АПФ при сахарном диабете ¦+ ¦ ¦ ¦ ¦А ¦
+--------------------------------------+---+----+----+----+---------+
¦Ингибиторы АПФ при ХПН ¦+ ¦ ¦ ¦ ¦А ¦
+--------------------------------------+---+----+----+----+---------+
¦Диуретики всем больным ¦ ¦+ ¦ ¦ ¦В ¦
+--------------------------------------+---+----+----+----+---------+
¦Антаг. кальция всем больным ¦ ¦ ¦+ ¦ ¦А ¦
+--------------------------------------+---+----+----+----+---------+
¦Антаг. кальция пожилым больным ¦ ¦+ ¦ ¦ ¦В ¦
+--------------------------------------+---+----+----+----+---------+
¦Антаг. имидазолин. рецепторов всем ¦ ¦+ ¦ ¦ ¦А ¦
+--------------------------------------+---+----+----+----+---------+
¦Антаг. имидазолин. рецептором при¦ ¦+ ¦ ¦ ¦А ¦
¦метаб. синдроме ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---+----+----+----+---------+
¦Антаг. имидазолин. рецепторов при¦+ ¦ ¦ ¦ ¦А ¦
¦сах. диабете ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---+----+----+----+---------+
¦Бета-блокаторы всем больным ¦ ¦+ ¦ ¦ ¦А ¦
+--------------------------------------+---+----+----+----+---------+
¦Бета-блокаторы при ИБС в анамнезе ¦+ ¦ ¦ ¦ ¦А ¦
+--------------------------------------+---+----+----+----+---------+
¦АРА всем больным ¦ ¦ ¦+ ¦ ¦С ¦
+--------------------------------------+---+----+----+----+---------+
¦АРА при сопутств. СД ¦+ ¦ ¦ ¦ ¦А ¦
+--------------------------------------+---+----+----+----+---------+
¦АРА при сопутств. ХПН ¦+ ¦ ¦ ¦ ¦А ¦
L--------------------------------------+---+----+----+----+----------
Показания для обращения к консультанту:
5. Декомпенсация при безуспешном лечении в соответствии с
настоящим руководством (рефрактерная артериальная гипертензия);
6. Подозрение на острый коронарный синдром, ОИМ;
7. Высокий риск развития кардиоэмболического инсульта;
8. Выраженное ухудшение течения основного заболевания или
сопутствующих (сах. диабет, системные заболевания и пр.).
Б. Комментарии
Разрабатывая настоящее руководство по ведению больных, рабочая
группа классифицировала полноценность и эффективность
рекомендованных рутинных обследования и терапии и уровень
доказательств, на которых эти рекомендации основаны. Полноценность
и эффективность представлена в таблице (см. таблицу мероприятий) в
соответствии с тремя классами и степень доказательности
ранжирована в соответствии с тремя уровнями следующим образом:
------------------T-------------------------------------------------¬
¦Класс I ¦Доказательство и/или общее условие, которое¦
¦ ¦делает лечение выгодным, полезным и эффективным ¦
+-----------------+-------------------------------------------------+
¦Класс II ¦Конфликт доказательств или расхождение во мнениях¦
¦ ¦насчет полезности/эффективности лечения ¦
+-----------------+-------------------------------------------------+
¦Класс IIа ¦Вес доказательств/мнений в пользу¦
¦ ¦пользы/эффективности ¦
+-----------------+-------------------------------------------------+
¦Класс IIb ¦Польза/эффективность менее твердо установлена¦
¦ ¦доказательствами/мнением ¦
+-----------------+-------------------------------------------------+
¦Класс III ¦Доказательство и/или общее условие, что лечение¦
¦ ¦не является полезным и эффективным и в некоторых¦
¦ ¦случаях может быть вредным ¦
L-----------------+--------------------------------------------------
------------------T-------------------------------------------------¬
¦ Уровень ¦Данные выработаны из многоцентровых рандомизиро-¦
¦доказательности А¦ванных клинических исследований или мета-анализа ¦
+-----------------+-------------------------------------------------+
¦ Уровень ¦Данные выработаны одним рандомизированным трайлом¦
¦доказательности В¦или нерандомизированным исследованием ¦
+-----------------+-------------------------------------------------+
¦ Уровень ¦Консенсус мнений экспертов ¦
¦доказательности С¦ ¦
L-----------------+--------------------------------------------------
Определение
Термин "гипертоническая болезнь" (далее - ГБ), предложенный
Г.Ф.Лангом, соответствует употребляемому в других странах понятию
"эссенциальная артериальная гипертензия". Под ГБ принято понимать
хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого
является синдром артериальной гипертензии, не связанной с наличием
патологических процессов, при которых повышение артериального
давления обусловлено известными причинами (симптоматические
артериальные гипертонии).
АГ определяется как состояние, при котором АДс составляет 140
мм рт. ст. или выше и/или АДд-90 мм рт. ст., или выше у лиц,
которые не получают антигипертензивную терапию.
Термины "артериальная гипертензия" и "гипертония" являются
синонимами и означают повышение артериального давления.
Диагноз
После установления факта АГ следует провести обследование
пациента на предмет исключения симптоматических АГ. Далее
определяются степень АГ, риска и стадия заболевания.
|