По состоянию на 27 марта 2007 года
<< Главная страница | < Назад
М Э Р И Я С А Н К Т - П Е Т Е Р Б У Р Г А
КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
ЦЕНТР ГОССАНЭПИДНАДЗОРА В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ
П Р И К А З
от 13.12.93 N 546/248
О ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕРОПРИЯТИЯХ ПО СНИЖЕНИЮ
ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ И ЛЕТАЛЬНОСТИ ОТ ОСТРЫХ
КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ
В 1993 г. в С.-Петербурге сложилась неблагополучная
эпидемическая обстановка по заболеваемости острыми кишечными
инфекциями.
На фоне неблагоприятных социально-экономических факторов
возникли групповые заболевания в психиатрических стационарах, в
которых сформировались хронические очаги инфекции, увеличилась
циркуляция антибиотикоустойчивых штаммов шигелл Флекснера.
Эпидемический процесс распространился на социально
незащищенные слои населения, лиц ослабленных, с тяжелой
сопутствующей патологией, что обусловило высокую летальность.
В августе 1993 г. от дизентерии умерло 30 больных, из них 15
- от дизентерии Флекснера (показатель летальности составил 4,5%),
в то время как в этом же месяце 1992 г. зарегистрировано 3
летальных исхода, среди которых шигеллеза Флекснера не было (1 -
дизентерия Зонне, 2 - бактериологически нерасшифрованные).
Увеличилась бытовая очаговость. Впервые за 25 лет
зарегистрированы бытовые очаги дизентерии Флекснера с
контактно-бытовым путем инфицирования, где все больные умерли
(Кировский район - 3 больных, Смольнинский район - 2 очага, 4
больных). В июле-августе зарегистрированы очаги дизентерии
Флекснера в дошкольных учреждениях. В отдельные месяцы удельный
вес групповой заболеваемости достигал 40%.
Вместе с тем в соответствии с приказом МЗ СССР N 475 от
16.08.89 г. "О мерах по дальнейшему совершенствованию профилактики
заболеваемости острыми кишечными инфекциями" эпидемиологическое
обследование проводится не во всех бытовых очагах, медицинским
наблюдением и бактериологическим обследованием охватываются не все
контактные, диспансерное наблюдение за переболевшими ограничено
сроками и контингентами больных.
В связи с этим остаются не выявленными легкие, стертые,
хронические формы дизентерии, которые играют определенную роль в
распространении инфекции. На догоспитальном этапе редко
устанавливается диагноз дизентерии клинически, даже при типичной
симптоматике. Несмотря на эпидемическую ситуацию продолжают
регистрироваться синдромальные диагнозы (энтероколиты и пр.), либо
диарейный синдром расценивается как проявление ОРВИ и др.
заболеваний. Неудовлетворительно проводится расшифровка этиологии
острых кишечных инфекций. Даже в условиях стационаров не
исследуется материал от больных на вирусы, кампилобактерии,
криптоспоридии, не используются экспресс-методы лабораторного
исследования.
При лечении больных дизентерией Флекснера как в поликлиниках,
так и в больнице N 30 им.С.П.Боткина нередко используются
традиционные методы этиотропной терапии без учета
антибиотикорезистентности шигелл, патогенетическая терапия не
всегда соответствует современному уровню.
В целях совершенствования мероприятий, проводимых в городе по
снижению заболеваемости и летальности от острых кишечных инфекций
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Руководителям органов и учреждений здравоохранения
районов:
1.1. Проводить районные ЛКК по разбору причин летальных
исходов и ведению больных ОКИ на догоспитальном этапе.
Срок - постоянно.
1.2. Разработать конкретные мероприятия, направленные на
повышение профессиональной грамотности по вопросам диагностики,
лечения и организации первичного комплекса противоэпидемических
мероприятий в очагах острых кишечных инфекций.
Срок - 1 января 1994 г.
1.3. Обеспечить диагностику, регистрацию, учет хронических
форм дизентерии и диспансерное наблюдение за данной категорией
больных.
Срок - постоянно.
1.4. Обеспечить в поликлиниках хранение амбулаторных карт
больных острыми кишечными инфекциями на весь период лечения и
диспансерного наблюдения.
Срок - постоянно.
1.5. Обеспечить поликлиники необходимым набором медикаментов
для бесплатного лечения всех больных дизентерией и больных острыми
кишечными инфекциями из числа малоимущих и социально незащищенных
граждан при оставлении на дому, а также дезинфектантами для
проведения текущей дезинфекции в бытовых очагах.
Срок - 1 января 1994 г.
2. Главным инфекционистам А.Г.Рахмановой, В.Г.Саргаевой:
2.1. Провести семинары с врачами-инфекционистами кабинетов
инфекционных заболеваний, начмедами поликлиник и стационаров, с
врачами подстанций скорой помощи по ранней диагностике и оказанию
помощи больным острыми кишечными инфекциями.
2.2. Провести семинар с врачами инфекционных больниц для
взрослых и детей, инфекционных отделений психиатрических больниц
N 3 и 5 по современным принципам лечения больных с острыми
кишечными инфекциями.
Срок IV кв. 1993 г. - I кв. 1994 г.
2.3. Организовать изучение циркулирующих штаммов шигелл
Флекснера в НИИ антибиотиков.
Срок - декабрь 1993 г. - май 1994 г.
2.4. Подготовить совместно с ГЦГСЭН материал на Гор.ЧПЭК "О
состоянии заболеваемости и летальности от острых кишечных
инфекций".
Срок - до 1 января 1994 г.
3. Главному врачу инфекционной больницы N 30 им.С.П.Боткина
Ю.К.Чернышеву:
3.1. Обеспечить безотказную госпитализацию больных острыми
кишечными инфекциями в соответствии с приложением 1.
Срок - постоянно.
3.2. Организовать в отделениях для больных острыми кишечными
инфекциями палаты инфузионной терапии.
Срок - до 1 января 1994 г.
3.3. Довести к 1995 г. отделение реанимации и интенсивной
терапии до 15 коек.
4. Начальнику управления госпитальной базой Комитета по
здравоохранению О.В.Емельянову:
4.1. Подготовить резерв коек для госпитализации инфекционных
больных (в случае необходимости) и обеспечить опережающую
подготовку кадров по инфекционной патологии стационаров,
намеченных к перепрофилированию.
Срок - до 15 декабря 1993 г.
5. Просить председателя Комитета мэрии по фармации
Т.В.Зайченко обеспечить аптеки города необходимыми для лечения
больных современной дизентерией и острыми кишечными инфекциями
этиотропными, патогенетическими средствами, а также
дезинфектантами в мелкой расфасовке для проведения текущей
дезинфекции.
6. Главному психиатру Л.П.Рубиной:
6.1. Разработать план по профилактике инфекционных
заболеваний в психиатрических стационарах и представить на
утверждение в Комитет по здравоохранению.
Срок - до 1 января 1994 г.
6.2. Совместно с главным диетологом В.И.Лойко
проанализировать причины развития кахексии у пациентов, длительное
время находящихся на стационарном лечении. Выводы представить в
Комитет по здравоохранению.
Срок - до 15 января 1994 г.
6.3. Потребовать от главных врачей укомплектовать все
психиатрические стационары должностями врачей-инфекционистов.
Срок - 1 января 1994 г.
6.4. Организовать диспансерное наблюдение за переболевшими
дизентерией, в том числе хронической и ОКИ, в условиях
психиатрических стационаров и диспансеров, для чего ввести в штат
психоневрологических и наркологических диспансеров
врача-инфекциониста.
Срок - до 15 января 1994 г.
7. Начальнику планово-экономического управления Комитета по
здравоохранению Е.Н.Горбач:
7.1. Обеспечить финансирование дополнительных штатов
инфекционистов в наркологических, психоневрологических
диспансерах.
8. Главному врачу Центра медицинской профилактики
Г.А.Владимировой:
8.1. Обеспечить широкую пропаганду гигиенических знаний среди
населения и информационно-просветительскую работу по профилактике
дизентерии и острых кишечных инфекций.
Срок - постоянно.
9. Главным государственным санитарным врачам районов:
9.1. Вынести вопрос о состоянии заболеваемости и летальности
от острых кишечных инфекций на заседание районной ЧПЭК с
утверждением конкретных профилактических и противоэпидемических
мероприятий.
Срок - до 15 января 1994 г.
9.2. Принимать участие в проведении ЛКК по разбору причин
детальных исходов от дизентерии и острых кишечных инфекций.
Срок - постоянно.
9.3. Обеспечить расследование всех очагов дизентерии
Флекснера и очагов острых кишечных инфекций и инфекций с
летальными исходами.
Срок - постоянно.
9.4. Обеспечить контроль за проведением первичного комплекса
противоэпидемических мероприятий, проводимых медицинской службой в
очагах острых кишечных инфекций, обратив особое внимание на
своевременность госпитализации больных из числа лиц
декретированных профессий и их диспансеризацию.
Срок - постоянно.
9.5. Проводить обязательное бактериологическое обследование
контактных при регистрации острых кишечных инфекций на пищевых
эпидзначимых объектах.
10. УТВЕРДИТЬ приложения:
1. Инструкция о проведении противоэпидемических мероприятий в
отношении острых кишечных инфекций.
2. Методические указания по комплексной терапии больных
острыми дизентериями.
3. Считать приложения 1 и 2 дополнениями к приказу МЗ СССР от
16.08.89 г. "О мерах по дальнейшему совершенствованию профилактики
заболеваемости острыми кишечными инфекциями в стране" с момента
утверждения настоящего приказа.
12. Контроль за исполнением приказа возложить на первого
заместителя председателя Комитета по здравоохранению Б.М.Тайца и
заместителя главного врача ГЦ СЭН Г.А.Колесникова.
Председатель Комитета Главный врач
по здравоохранению мэрии Городского центра
Санкт-Петербурга Госсанэпиднадзора
В.Г.Корюкин В.И.Курчанов
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
к приказу Комитета
по здравоохранению
и Центра госсанэпиднадзора
в Санкт-Петербурге
от 13.12.93 N 546/248
ДОПОЛНЕНИЯ К ИНСТРУКЦИИ
О ПРОВЕДЕНИИ ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ
В ОТНОШЕНИИ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ
1. Сбор материала для лабораторных исследований и доставка в
лабораторию.
Для лабораторной расшифровки ОКИ используются следующие
методы:
- копрологический,
- бактериологический,
- вирусологический,
- серологический,
а также методы экспресс-диагностики - люминесцентная микроскопия,
РНГА с иммуноглобулиновыми диагностикумами, ИФА.
Копрологический анализ проводится у больных и контактных из
групповых очагов с целью ранней диагностики.
Материал забирается в чистую стеклянную посуду и доставляется
в лаборатории поликлиник и больниц.
Материалом для бактериологических исследований могут служить:
кал, полученный после естественной дефекации (с обязательным
отбором в пробу комочков слизи, гноя и других патологических
примесей, но не крови) или с помощью тампонов; рвотные массы и
промывные воды желудка, а также материал, полученный при
ректоскопии (ректороманоскопия используется только как метод
клинического обследования в больнице и поликлинике).
Сбор испражнений для бактериологического исследования
производится в пробирки с глицериновой смесью или с полужидкой
средой Кери-Блера (кампилобактерии) в количестве, не превышающем
1/3 объема консерванта, а рвотных масс и промывных вод желудка - в
стерильную стеклянную посуду. Пробирки с консервантом, а также
стерильные стеклянные баночки емкостью 200-250 мл для рвотных масс
и промывных вод готовятся в бактериологических лабораториях
центров госсанэпиднадзора (ГЦСЭН) и больниц. В поликлиниках
пробирки с консервантом хранятся в холодильнике.
Для вирусологического исследования материал забирается в
стерильную сухую пробирку и доставляется в городскую
вирусологическую лабораторию на базе инфекционной больницы N 30
им.С.П.Боткина (от больных) и в вирусологическую лабораторию ГЦСЭН
(от контактных) - В.О., Большой пр., 13.
При невозможности немедленной доставки материала он
помещается в холодильник и направляется на исследование не позднее
12 часов после забора. Пробы фекалий для исследования на
ротавирусы, энтеровирусы, кампилобактерии обязательно хранить в
морозильной камере холодильника.
При подозрении на токсикоинфекцию забираются рвотные массы и
промывные воды желудка. При групповых ПТИ материал от больных
направляется на параллельное исследование в
санитарно-бактериологическую лабораторию городского центра
госсанэпиднадзора (В.О., Большой пр., 13), туда же доставляются
остатки подозреваемого пищевого продукта.
Серологическое исследование проводится у больных, а также у
лиц декретированных профессий в групповых очагах для установления
источника инфекции. Забор крови осуществляется в первые 3 дня
болезни и на 7-10 день. Доставка в бактериологические лаборатории
ГЦСЭН и больниц производится также, как при любом серологическом
исследовании.
Методы экспресс-диагностики применяются в бытовых групповых
очагах, в групповых очагах в организованных коллективах (детские
дошкольные учреждения, школы, ПНИ, псих. больницы и т.д.), а также
у тяжелых больных при отказе от госпитализации и лечении их на
дому.
Нативный материал от больных собирается в стерильную
стеклянную стеклянную посуду и доставляется в бактериологические
лаборатории ГЦСЭН и больниц. Материал, направляемый на
исследование в бактериологическую и вирусологическую лаборатории,
сопровождается специальным направлением, в котором указывается
название учреждения, направляющего материал, фамилия, имя,
отчество, возраст, адрес обследуемого, дата заболевания, диагноз
или эпидемиологические показатели к проведению анализа, дата и
обязательно точное время забора материала и фамилия лица,
производившего забор. В лаборатории обязательно регистрируется
точное время доставки материала.
Первичный диагноз заболевания врачом (фельдшером) должен быть
установлен только на основании клинических симптомов и данных
эпиданамнеза до получения результатов лабораторных,
инструментальных и других методов исследования. Окончательный
диагноз (дизентерия) у лиц из групповых очагов (бытовых и в
организованных коллективах) может быть подтвержден на основании
клинико-эпидемиологических данных.
2. Госпитализация.
Госпитализация больных ОКИ проводится по клиническим и
эпидемиологическим показаниям.
2.1. Клинические показания:
2.1.1. Тяжелые и среднетяжелые формы острых кишечных
заболеваний.
2.1.2. Острые кишечные заболевания у резко ослабленных и
отягощенных сопутствующими заболеваниями лиц.
2.1.3. Затяжные и хронические формы дизентерии (при
клиническом обострении).
2.2. Эпидемиологические показания:
2.2.1. Острые кишечные заболевания или выделение возбудителя
дизентерии у работников пищевых предприятий и лиц к ним
приравненных.
2.2.2. Невозможность соблюдения необходимого
противоэпидемического режима по месту жительства больного, а также
при нарушении режима.
2.2.3. Дизентерия Флекснера у лиц из групповых очагов.
Больным дизентерией при лечении на дому в соответствии с
приказом МЗ СССР N 438 от 16.11.63 медикаменты выдаются бесплатно.
3. Порядок выписки из стационара и после лечения на дому.
3.1. Больные, перенесшие острые кишечные заболевания без
бактериологически подтвержденного диагноза, лечившиеся в больнице
или дома, выписываются не ранее трех дней после клинического
выздоровления, нормализации стула и температуры.
Лица, имеющие непосредственное отношение к производству
продуктов питания, их хранению, транспортировке и реализации и
приравненные к ним, при соблюдении перечисленных условий
обязательно подвергаются контрольному однократному
бактериологическому обследованию не ранее двух дней после
окончания лечения. Выписываются только при отрицательном
результате обследования.
3.2. Больные, перенесшие дизентерию, подтвержденную
бактериологически (за исключением дизентерии Флекснера),
лечившихся в больнице или дома, выписываются не ранее трех дней
после нормализации температуры, стула и обязательного однократного
отрицательного контрольного бактериологического обследования,
проведенного не ранее двух дней после окончания лечения.
Все лица, относящиеся к декретированным профессиям
выписываются при этих условиях только после двукратного
отрицательного бактериологического обследования, проведенного не
ранее двух дней после окончания лечения.
3.3. Больные, перенесшие дизентерию Флекснера, выписываются
не ранее трех дней после нормализации температуры, стула и двух
отрицательных бактериологических анализов, взятых не ранее двух
дней после окончания лечения.
Лица, относящиеся к декретированным профессиям, дети младшего
возраста, посещающие и непосещающие дошкольные детские учреждения,
школы-интернаты, пациенты ПНБ и других закрытых учреждений для
взрослых выписываются при клиническом выздоровлении с тремя
отрицательными бактериологическими исследованиями кала,
проведенными не ранее двух дней после окончания лечения.
3.4. При хронической дизентерии выписка производится после
стихания обострения, исчезновения токсикоза, стойкой нормализации
стула и отрицательного результата однократного бактериологического
обследования, проведенного не ранее двух дней после окончания
лечения.
4. Организация эпидемиологического обследования.
4.1. Эпидемиологическое обследование проводится во всех
очагах дизентерии Флекснера с обязательным 100% бактериологическим
обследованием контактных (бытовые очаги, в детских дошкольных
учреждениях, психиатрических больницах, школах и другие
организованные коллективы).
5. Диспансеризация.
5.1. Работники пищевых предприятий и лица к ним приравненные,
переболевшие дизентерией Флекснера, подлежат диспансерному
наблюдению в течение 3 месяцев с ежемесячным клиническим и
бактериологическим обследованием. По истечении этого срока, в
случае полного клинического выздоровления эти лица могут быть
допущены на работу по специальности.
5.2. Дети, посещающие детские ясли, ясельные группы
яслей-садов, дома ребенка, психоневрологические детские дома,
школы-интернаты, а также пациенты психоневрологических интернатов,
психиатрических больниц и других закрытых учреждений для взрослых,
после перенесенной дизентерии Флекснера подлежат диспансерному
наблюдению в течение 6 месяцев с клинико-бактериологическим
обследованием двукратно в течение месяца с двухнедельным
интервалом, в дальнейшем один раз в месяц.
ПРИЛОЖЕНИЕ 2
к приказу Комитета
по здравоохранению
и Центра госсанэпиднадзора
в Санкт-Петербурге
от 13.12.93 N 546/248
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ПО КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ДИЗЕНТЕРИЕЙ
Произошедший к настоящему времени патоморфоз дизентерии
обусловлен глубокими изменениями в этиологии заболевания и
увеличением прослойки населения, имеющей тяжелые иммунодефицитные
состояния.
В 1993 г. заболеваемость взрослого населения Санкт-Петербурга
шигеллезом Флекснера впервые за последние 40 лет превысила
заболеваемость другими видами дизентерии. Ведущим типом
возбудителя болезни стала шигелла Флекснера 2-а с доминированием
антибиотикорезистентных штаммов. Произошло существенное увеличение
тяжелых форм дизентерии, сопровождающихся тотальным поражением
толстой кишки воспалительным процессом, носящим дифтиретический
характер (фиброзно-некротический, фиброзно-язвенный,
флегмонозно-некротический), и неблагоприятными исходами. Подобные
формы встречаются преимущественно у больных с выраженным
иммунодефицитом и трофической недостаточностью (лица с
социально-бытовой неустроенностью, бомжи, страдающие хроническим
алкоголизмом, алиментарным и алкогольно-токсическим истощением,
тяжелыми соматическими заболеваниями, а также люди старческого
возраста). В связи с этим участились летальные исходы, появились
затяжные формы заболеваниям с явлениями вторичного дизентерийного
истощения и хроническая дизентерия.
Все это, с учетом произошедшего патоморфоза дизентерии,
требует изменения терапевтической тактики и дальнейшего
совершенствования отдельных ее звеньев.
До начала терапии необходимо определить: 1) вариант
начального периода заболеваниям, 2) клиническую форму дизентерии,
3) период болезни, 4) ведущие клинические проявления и особенности
течения данного заболевания с учетом признаков иммунодефицита
(хронический алкоголизм, истощение, тяжелая сопутствующая
патология, старческий возраст и др).
Терапия острой дизентерии включает 3 основных этапа:
I. Купирование острых явлений.
II. Профилактика обострений, ближайших рецидивов и
долечивание остаточных явлений заболевания.
III. Профилактика отдаленных рецидивов, т.е. достижение
полного и стойкого выздоровления.
На каждом из этапов необходимо определить основные и
вспомогательные средства терапии, предотвращающие (или купирующие)
развитие неблагоприятных в прогностическом отношении проявлений и
осложнений заболевания.
На I этапе терапии необходимо купировать основные проявления
интоксикационного синдрома, который в тяжелых случаях может
обусловить развитие инфекционно-токсического или смешанного
(инфекционно-токсического и дегидратационного) шоков, а также
острой сердечной недостаточности.
Из осложнений местного процесса в кишечнике I этап терапии
должен предотвратить (или купировать) явления пареза, токсической
дилятации или даже перфорации толстой кишки с развитием
перитонита.
На II и III этапах характер терапии определяется активностью
воспалительного и темпами репаративных процессов в кишечнике,
нарушениями его моторики, дисбактериозом и ферментативной
недостаточностью.
Лечение больных острой дизентерией складывается из следующих
основных компонентов: охранительного режима, лечебного питания,
воздействия на возбудитель, дезинтоксикации и восстановления
гомеостаза, ликвидации структурно-функциональных изменений
желудочно-кишечного тракта.
Для больных с легко протекающей дезинтерией устанавливается
режим, при котором двигательная активность определяется самим
пациентом. Больным со среднетяжелой формой заболевания назначается
полупостельный режим.
Из правил общего ухода за дизентерийным больным необходимо
отметить тщательное согревание его всеми мерами: поддержание тепла
в комнате (палате), грелки, горячее питье, при отсутствии
температуры - горячие ванны (до 39 гр.), уход за перианальной
областью и анальным сфинктером, раздраженным частым стулом (теплые
отмывания, смазывание вазелином), частая перестилка, уход за
полостью рта.
Диетотерапия является обязательным компонентом лечения всех
больных дизентерией. Основной ее принцип состоит в максимальном
исключении из рациона продуктов и блюд, способных оказывать
раздражающее действие на кишечник химическим, механическим или
иным путем.
В остром периоде рекомендуется назначение диеты 4Б. Сроки ее
применения индивидуальны и зависят от состояния и самочувствия
больного. Расширение диеты (стол Кв) при легком течении дизентерии
можно начинать с 4-5 дня болезни по мере появления аппетита,
исчезновения болей в животе, нормализации стула.
Пищу целесообразно принимать каждые 3-4 часа в небольших
количествах.
Продолжительность лечебного питания при более тяжелом течении
болезни удлиняется. Цельное молоко в остром периоде болезни
исключается из диеты, а возможность употребления молочных блюд, в
том числе кисло-молочных продуктов решается на основании их
индивидуальной переносимости. Для всех больных в периоде
реконвалесценции после клинического выздоровления необходимо
исключить употребление продуктов, раздражающих слизистую оболочку
желудочно-кишечного тракта и вызывающих гиперсекрецию (различные
острые приправы, копчености, пряности, алкогольные напитки,
консервированные продукты и избыточное количество жиров).
Запрещаются продукты и напитки, имеющие низкую температуру,
способные вызывать резкое усиление пропульсивной активности
кишечника.
Ввиду того, что даже полноценные по содержанию белков, жиров
и углеводов рационы диет 4б и 4в не содержат физиологической нормы
витаминов, необходимо дополнительное их введение.
Поскольку при дизентерии структурно-функциональные изменения
желудочно-кишечного тракта сохраняются длительно, рекомендуется
постепенный переход больного на обычное для него питание в течение
1-3 месяцев. В этот переходный период можно использовать диету 2.
Медикаментозная терапия зависит от формы тяжести дизентерии.
Легкая форма
Эта форма тяжести встречается преимущественно у лиц молодого
и среднего возраста, не имеющих сопутствующей патологии.
Рекомендуемая схема лечения:
1. Этиотропная терапия:
1) Нитрофурановые препараты: фуразолидон, фурагин, фурадонин
и др. по 0,1 х 4 раза в день после еды.
2) Хинолины: хлорхинальдон 0,2 х 4 раза в день после еды,
интетрикс 2 капс. х 3 раза в начале еды и др.
Продолжительность курса лечения нитрофурановыми препаратами и
хинолином обычно не превышает 5-7 дней. Отмена производится через
2 дня после нормализации стула и купирования интоксикации.
3) Биопрепараты.
Для подавления возбудителя и восстановления кишечного
биоценоза применяются: бактисубтил, лактобактерин,
бифидумбактерин, бификол. Наиболее эффективно использование жидких
препаратов лактобактерина и бифидумбактерина*, которые для
быстрого купирования диареи могут назначаться по 20-50 доз (мл) 2
раза в сутки за 30-40 минут до еды в течение 3-4 дней, а в
дальнейшем, после нормализации стула, по 15 доз 2 раза. Общая
продолжительность курса биопрепаратов составляет 10-14 дней.
-------------------------
* Жидкие препараты лактобактерина и бифибумбактерина
постоянно имеются в аптеках N 7 - Невский пр., 66, и N 41 -
Финский пер., 9.
II. Патогенетическая и симптоматическая терапия:
Для связывания и выведения токсинов и патогенных бактерий из
организма назначаются энтеросорбенты: полифепан 20 г х 3 раза,
активированный уголь 15-20 г х 3 раза, энтеродез 5 г в 100 мл воды
3 раза, энтерокат М в начальной дозе 20-30 г, затем по 10 г х 3
раза (но не более 3-4 дней) полисорб МП 2,5 х 3 раза, смекта 9 г в
100 мл воды в течение суток.
Продолжительность курса энтеросорбентов при этой форме не
превышает 2-4 дней.
Для усиления выведения токсина из крови через почки
рекомендуется обильное теплое питье (в т.ч. глюкозосолевые
растворы - цитроглюкосолан, регидрон и др.).
Из вспомогательных средств при наличии болевого синдрома
назначаются холино- и спазмолитики (метацин, белладонна,
платифиллин в сочетании с папаверином или но-шпой, галидором).
Для ускорения репаративных процессов применяются
поливитамины.
Из других вспомогательных средств используются вяжущие,
дубящие, обволакивающие, ветрогонные средства, входящие в состав
фитотерапевтических рецептур: зеленый чай, кишечный сбор N 3, а
также корень калгана, корень горца змеиного, сушеные плоды
черники, соплодие ольхи, цветки календулы, зверобой, семена укропа
(фенхеля), мята и др. в виде отваров и настоев.
Критериями эффективности проводимой терапии являются:
купирование интоксикации на 2-й и нормализация стула на 3-4 дни
лечения.
Как правило, при лечении больных с легкой формой острой
дизентерии задачами всех 3 этапов терапии могут быть решены уже
при проведении первого курса терапии. При наличии же остаточных
явлений в виде болевого синдрома или неустойчивого стула
целесообразно произвести ректороманоскопию, копроцитограмму,
исследование кала на дисбактериоз. В зависимости от выявленной
патологии производится II или III этапы терапии.
Среднетяжелая форма
I. Этиотропная терапия
1. Для лечения пациентов молодого или среднего возраста, не
имеющих каких-либо серьезных дефектов иммунной системы,
используются:
а) группа котримоксазола - септрин-480, бисептол, бактрим,
гросептол, ориприм, орибакт и др. в дозе 2 табл. 2 раза в день,
сульфатон по 2 табл. 2 раза в 1-й день и по 1 табл. 2 раза в
дальнейшем;
б) в несколько более тяжелых случаях, не выходящих однако из
границ среднетяжелой формы, рекомендуется сочетанное применение
котримоксазоловых препаратов и полимексина М сульфата в дозе
0,5-0,75 х 4 раза или комбинация полимексина и тазина, доза
последнего 1,0 х 2 раза в день;
в) в подобных же случаях хороший эффект может быть получен
при назначении хинолонов: ципрофлоксацин (ципробай, цифран по
0,25-0,5 х 2 раза), офлоксацин (таривид) 0,4 х 2 раза,
норфлоксацин (нолицин) 0,4 х 2 раза в сутки и др.
2. Пациентам, имеющим признаки иммунодефицита (в т.ч.
возрастные), а также трофическую недостаточность назначаются:
а) аминогликозиды: гентамицин сульфат по 80 мг 3 раза в сутки
внутримышечно или сизомицин, амикацин, тобрамицин и др. в
сочетании с хинолонами (цифран 0,25-0,5 х 2 раза или др.;
б) аминогликозиды в сочетании с азолидными антибиотиками:
азитромицин (сумамед) в 1-е сутки 0,5, затем по 0,25 один раз
в день.
II. Патогенетическая и симптоматическая терапия
Связывание и выведение токсинов и самого возбудителя из
кишечника решается назначением энтеросорбентов (полифепан,
активированный уголь, интеродез, интерокат М, полисорб МП, смекта).
Выведение токсинов из крови через почки осуществляется
назначением обильного теплого питья (в т.ч. глюкозосолевых
растворов) и растворов 5%-ной глюкозы и коллоидов (реаполиглюкин,
гемодез) внутривенно.
Из других средств при проведении 1-го этапа терапии
используются поливитамины, холино- и спазмолитики, ферменты
(панкреатин, мезим-форте и др. в сочетании с препаратами кальция и
смесью Бурже в растворе), фитопрепараты.
Задачей первого этапа терапии, рассчитанной на 7-10 дней,
является полное купирование интоксикации и нормализация стула.
Выполнение этих задач на первом этапе позволяет сразу перейти к
выполнению задач 3-го этапа - достижение полного и стойкого
выздоровления.
В этом случае назначаются биопрепараты (оптимальнее всего для
долечивания использовать жидкий бифидумбактерин по 15 доз х 2
раза), нестероидные анаболики (метилурацил, пентоксил, оротат
калия и др), продолжается прием ферментов и поливитаминов.
Минимальная продолжительность 3-го этапа терапии составляет 2
недели.
В случаях, когда задачи 1-го этапа терапии выполнены не
полностью (интоксикация купирована, а нормализации стула не
произошло), реализуются задачи 2-го этапа и лишь затем - третьего.
Для этого после отмены этиотропной терапии, проводившейся на
1-м этапе, назначаются азосочетания сульфопрепаратов
(салазодиметоксин 0,5 х 4 раза). Продолжается прием ферментов и
поливитаминов. Могут быть назначены биопрепараты.
Через 2-3 дня после нормализации стула отменяются
азосочетания и проводится 3-1 этап терапии (см. выше).
Тяжелая форма
Среди страдающих тяжелой формой острой дизентерии можно
выделить 3 группы больных:
1-я включает лиц, имеющих резко выраженную интоксикацию и
гемолитический синдром с первых дней болезни. Заболевание нередко
осложняется развитием инфекционно-токсического шока (ИТШ) или
смешанного (ИТШ и дегидратационного) варианта шока (в первые 7-10
дней).
2-ю группу составляют больные, переносящие тяжелую форму
заболевания, обусловленную интоксикацией в явлениями гемоколита
(или энтероколита) без тенденции к развитию шока, но с
возможностью летального исхода от острой сердечно-сосудистой
недостаточности на 2-3 неделе болезни. В эту группу могут быть
включены пациенты, заболевание которых имело среднетяжелое
течение, но вследствие неадекватной терапии или полного ее
отсутствия в период с 3-й по 6-ю неделю болезни может быть
расценено как тяжелая форма острой дизентерии.
У 3-й группы больных тяжесть состояния обусловлена не столько
острым интоксикационным синдромом, сколько длительно существующим
тяжелым воспалительным процессом в кишечнике, который по срокам
(1,5-3 мес.) можно отнести к затяжному течению. Однако, по данным
аутопсий, поражение слизистой соответствует непрерывно текущей
хронической форме дизентерии, наблюдавшейся в 40-е годы.
Лечение этих групп больных должно носить дифференцированный
характер. Подобное изложение всех видов терапии дано в следующем
разделе приложения 3.
В данном разделе в основном представлена этиотропная терапия
вышеуказанных групп больных.
Лечение больных I группы
Терапия больных этой группы должна включать в первые 3-5 дней
следующие комбинации препаратов:
1) офлоксацин (таривид) по 200 мг х 2 раза внутривенно
капельно и аминогликозиды (гентамицин сульфат 80 мг х 3 раза
внутримышечно или сизомицин, амикацин, тобрамицин) или
2) аминогликозиды внутримышечно, в сочетании в
цефалоспоринами (цефазолин 1,0 х 4 раза в/мышечно или в/венно и
др.) и хинолинами перорально (ципробай, цифран 0,5 х 2 раза).
При достижении положительного эффекта (уменьшение степени
выраженности интоксикационного и колитического синдромов)
переходят на энтеральный прием хинолоновых препаратов (или
продолжают их) сочетая с аминогликозидами (парентерально).
Возможны сочетания хинолинов с котримоксазолом, цефалоспориновыми
антибиотиками (сумамед).
Продолжительность этого периода терапии составляет 5-7 дней.
Критерием его окончания является купирование
интоксикационного синдрома.
При сохранении диарейной симптоматики после окончания 1-го
этапа терапии переходят ко 2-му, включающему азосочетания
сульфопрепаратов (салазодиметаксин, салазопиридазин),
биопрепаратов, ферменты, поливитамины, репаранты.
После нормализации стула лечение продолжается без применения
азосочетаний сульфопрепаратов. При этом выполняются задачи 3-го
этапа терапии. Продолжительность этого периода составляет 1,5
месяца.
В этиотропной терапии 2-й группы больных тяжелой формой
острой дизентерии достаточно эффективной является комбинация
аминогликозидов (гентамицин 80 мг х 3 раза или сизомицин,
амикацин, тобрамицин) и хинолонов (ципробай, цифран 0,5 х 2 раза).
Продолжительность курса - 5-7 дней. Критерии его окончания -
значительное купирование интоксикации и колитического синдрома.
После этого могут быть назначены препараты котримоксазола и (или)
азитромицина (сумамед).
Проведение 2-го и 3-го этапа терапии не отличается от
предыдущей группы.
Этиотропная терапия больных 3-й группы в основном
соответствует лечению больных второй. Отличие заключается в более
энергичной патогенетической терапии, включающей большее количество
парентерально вводимых белковых препаратов, аминокислот,
стероидных и нестероидных анаболиков, средств, воздействующих на
микроциркуляцию, а также иммуномодуляторов (тимоген, тимоптин,
тималин и др.).
Общее представление о стратегии и тактике терапии острой
дизентерии дает следующая таблица. (1).
Таблица 1
Стратегия и тактика терапии острой дизентерии
----------------------T------------------------------------------¬
¦ Стратегия ¦ Тактика ¦
+---------------------+------------------------------------------+
¦1. Купирование ¦ Этиотропная терапия ¦
¦ интоксикации ¦ ¦
¦ ¦ Легкая форма ¦
¦ ¦ ¦
¦1.1. Инактивация ¦- нитрофурановые (фуразолидон, фурадонин,¦
¦ возбудителя ¦фурагин) 0,1 х 4 раза, курс 5 дней ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦- хинолины (хлорхинальдон 0,2 х 4 раза,¦
¦ ¦интетрикс 2 капс. х 3 раза), курс 5 дней ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦- биопрепараты (бактисубтил 2 капс. х 4¦
¦ ¦раза в течение 4 дней, затем жидкие¦
¦ ¦препараты лактобактерина или¦
¦ ¦бифидумбактерина по 15-20 доз (мл) х 2¦
¦ ¦раза или жидкий лактобактерин¦
¦ ¦(бифидумбактерин) по 50 доз (мл) 2 раза в¦
¦ ¦течение 3-4 дней, затем по 15 доз 2 раза.¦
¦ ¦Общий курс биопрепаратов 10-14 дн. ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ Среднетяжелая форма ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦- котримоксазоловые препараты¦
¦ ¦(септрин-480, бисептол, бактрим, ориприм,¦
¦ ¦гросептол, орибакт и др.) 2 табл. х 2 раза¦
¦ ¦в день. ¦
¦ ¦Сульфатон 2 табл. 2 раза в 1-й день и по¦
¦ ¦1 табл. 2 раза в последующие дни. Курс¦
¦ ¦7-10 дней. ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦- котримоксазоловые + полимексин М сульфат¦
¦ ¦0,5-0,75 х 4 раза в день. Курс 7-10 дней.¦
¦ ¦- полимексин М сульфат 0,5-0,75 х 4 раза¦
¦ ¦в день + фтазин 1,0 х 2 раза в день. Курс¦
¦ ¦7-10 дней. ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦- хинолоны: ципрофлоксацин (ципробай,¦
¦ ¦цифран по 0,25-0,5 х 2 раза), офлоксацин¦
¦ ¦(таривид) 0,4 х 2 раза, норфлоксацин¦
¦ ¦(нолицин) 0,4 х 2, памин 0,4 х 2. Курс¦
¦ ¦7-10 дней. ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦- аминогликозиды: гентамицин сульфат 80 мг¦
¦ ¦3 раза в/м или сизомицин, амикацин,¦
¦ ¦тобрамицин) + хинолины (ципробай,цифран¦
¦ ¦0,25-0,5 х 2). Курс 7 дней. ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦- аминогликозиды (в/м) + азитромицин¦
¦ ¦(сумамед) 0,5 в 1-й день приема и по 0, 25¦
¦ ¦в последующие дни. Курс 7 дней. ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ Тяжелая форма ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦- Офлоксациллин (таривид) по 200 мг х 2¦
¦ ¦раза в/венно капельно + аминогликозиды¦
¦ ¦(гентамицин сульфат 80 мг х 3 раза¦
¦ ¦в/мышечно). Курс 3-5 дней. ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦- аминогликозиды (в/м) + цефалоспорины¦
¦ ¦(цефазолин 1,0 х 4 раза в/м или в/в) +¦
¦ ¦хинолоны (перорально). Курс 3-5 дней. ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦В последующие дни 5-7 дней курс¦
¦ ¦этиотропной терапии может включать: ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦- хинолоны + аминогликозиды (в/м), ¦
¦ ¦- хинолоны + цефалоспориновые препараты¦
¦ ¦(в/м или п/о), ¦
¦ ¦- хинолоны + котримоксазоловые препараты, ¦
¦ ¦- аминогликозиды (в/м) + азитромицин¦
¦ ¦(сумамед) ¦
¦ ¦- аминогликозиды (в/м) + котримоксазоловые¦
¦ ¦препараты ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦II этап терапии продолжительностью 10-14¦
¦ ¦дней включает азочетания сульфапрепаратов¦
¦ ¦(салазодиметоксин: салазопиридазин 0,5 х¦
¦ ¦4 раза) или трихопол 0,25-0,5 - 3 раза и¦
¦ ¦обусловлен сохраняющимся диарейным¦
¦ ¦синдромом. Проводится при тяжелой и редко¦
¦ ¦- среднетяжелой форме заболевания. ¦
+---------------------+------------------------------------------+
¦1.2. Связывание и ¦Энтеросорбция. Препараты целлюлозы.¦
¦ выведение ¦Полифепан. Активированный уголь, Ваулен,¦
¦ токсина из ¦билигнин и др. по 15-20 гр. 3 раза в день.¦
¦ кишечника, ¦Препараты производные ПВН. Энтеродез 5 г в¦
¦ инактивация ¦100 мл воды 3 раза в день.¦
¦ токсина ¦Катионосвязывающие препараты. Энтерокат М¦
¦ ¦20-30 г стартовая доза, затем по 10 г 3¦
¦ ¦раза. Другие препараты: смекта, полисорб¦
¦ ¦МП. Инактивация токсина протеолитическими¦
¦ ¦ферментами: панкреатин, мезим-форте и др.¦
¦ ¦в сочетании и препаратами кальция и¦
¦ ¦щелочными растворами (смесь Бурже) ¦
+---------------------+------------------------------------------+
¦1.3. Выведение ¦Пероральная регидратация. ¦
¦ токсина из ¦ ¦
¦ крови через ¦Глюкозосолевые растворы и др. растворы ¦
¦ почки ¦ ¦
¦ ¦Гемодилюция (кристаллоиды 3 части,¦
¦ ¦коллоиды 1 часть (возможно назначение¦
¦ ¦диуретиков и гормонов) ¦
+---------------------+------------------------------------------+
¦1.4. Выведение ¦- уход за кожей ¦
¦ токсина через ¦ ¦
¦ кожу ¦- тепловой комфорт ¦
+---------------------+------------------------------------------+
¦II. Купирование ¦ ¦
¦ местного ¦ ¦
¦ воспалительного ¦ ¦
¦ процесса ¦ ¦
+---------------------+------------------------------------------+
¦2.1. Воздействие ¦См. пункты пп. 1.1, 1.2. ¦
¦ на возбудителя ¦ ¦
¦ и его токсины ¦ ¦
+---------------------+------------------------------------------+
¦2.2. Воздействие на ¦См.1.3. ¦
¦ микроциркуляцию ¦ ¦
¦ и купирование ¦Гепаринотерапия, гепарин по 2,5-5 тыс.¦
¦ ДВС-синдрома ¦каждые 2-3 часа под кожу или в/в капельно¦
¦ ¦20 тыс. ЕД длительно в течение суток.¦
¦ ¦Ацетилсалициловая кислота 0,1 в сутки. ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦Укрепление стенок сосудов: троксевазин,¦
¦ ¦аскорутин, рутин. ¦
+---------------------+------------------------------------------+
¦2.3. Воздействие на ¦Антиоксиданты (эссенциале, витамин Е,¦
¦ процессы ¦витамин С, рутин). ¦
¦ перекисного ¦ ¦
¦ окисления ¦Антигипоксанты и предшественники¦
¦ липидов и ¦макроэргов (цитохром С, цито-МАК, рибоксин¦
¦ тканевую ¦и др.). ¦
¦ гипоксию ¦ ¦
+---------------------+------------------------------------------+
¦2.4. Ускорение ¦Диета, энпиты, витаминотерапия. ¦
¦ репаративных ¦ ¦
¦ процессов ¦Нестероидные и стероидные анаболики. ¦
+---------------------+------------------------------------------+
¦2.5. Воздействие на ¦Холино- и спазмолитики (метацин,¦
¦ нервно-мышечный ¦белладонна, платифиллин + папаверин или¦
¦ аппарат кишки ¦ношпа, галидор. ¦
+---------------------+------------------------------------------+
¦2.6. Вспомогательные ¦Фитотерапия ¦
¦ средства ¦ ¦
¦ ¦Вяжущие, дубящие, обволакивающие,¦
¦ ¦ветрогонные средства ¦
+---------------------+------------------------------------------+
¦3. Иммунокорреги- ¦При бурном дебюте (шоке) - гормоны ¦
¦ рующая терапия ¦ ¦
¦ ¦При вялом дебюте у стариков - цитомедины¦
¦ ¦по схеме ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦При тяжелом течении и хроническом¦
¦ ¦бактериовыделении: цитомедины +¦
¦ ¦бактериальные ЛПС + стимуляторы макрофагов¦
¦ ¦и др. фагоцитирующих клеток ¦
+---------------------+------------------------------------------+
¦4. Восстановление ¦Курс биопрепаратов от 2 недель до 15¦
¦ нормального ¦месяцев ¦
¦ кишечного ¦ ¦
¦ биоценоза (на ¦ ¦
¦ 2 и 3 этапе ¦ ¦
¦ лечения) у ¦ ¦
¦ больных со ¦ ¦
¦ среднетяжелой и ¦ ¦
¦ тяжелой формой ¦ ¦
L---------------------+-------------------------------------------
Особенности лечения хронической дизентерии
Наличие 2 форм течения хронической дизентерии -
рецидивирующей (чаще) и непрерывно протекающей (редко)
предполагает разные подходы в организации лечения данных больных.
Больные рецидивирующей формой в период обострения заболевания
госпитализируются и лечатся в соответствии с программой терапии
больных острой дизентерией соответствующей формы тяжести.
Вне обострения своего заболевания они наблюдаются в КИзе
поликлиники. Проведение ректороманоскопии для оценки тяжести
поражения кишки и определения эффективности проведенного лечения
является обязательным. В этот же период после иммунологического
исследования (иммунограмма) принимается решение о проведении
лечения, направленного на освобождение организма больного от
возбудителя, как можно более полного восстановления нормальной
структуры, функции и биоценоза кишечника. С этой целью назначается
2 курса терапии, которые проводятся в условиях стационара, в
некоторых случаях, амбулаторно.
Первый из них включает:
1. Этиотропные средства: аминогликозиды (гентамицин 80 мг 3
раза или сизомицин, амикацин, тобрамицин) в/м и хинолоны
(ципробай, цифран 0,5 х 2 раза) курсом до 10-12 дней.
2. Иммунокоррегирующие средства:
а) цитомедины (тимоген, тимоптин, тималин, Т-активин и др.) в
необходимой суточной дозе, рассчитанной по весу или площади тела
курсом 5-7 дней.
б) Бактериальные ЛПС (продигиозан, пирогенал, энтеральная
дизентерийная вакцина и др.) N 5 через каждые 2 дня.
в) Препараты лития (карбонат, оксибутират) по 0,1 х 3 раза
курсом 10 дней в сочетании с эссенциале (2 капс. х 3 раза) и (или)
витаминами.
Второй курс проводится сразу после окончания этиотропной
терапии и включает назначение биопрепаратов (жидкий
бифидумбактерин или жидкий лактобактерин по 20 доз 2 раза курсом
1,5-2 мес.), поливитаминов, ферментов. В лечебном питании больных
предусматривается обязательное наличие кисломолочных продуктов.
Желательно также использование кисломолочного лактобактерина от
200 г до 500 г в день.
Терапия непрерывно протекающей хронической формы дизентерии
должна проводиться в стационаре. Основной ее задачей является
достижение ремиссии в течение заболевания. Программа терапии в
этом случае соответствует лечению 3-й группы больных тяжелой
формой острой дизентерии.
В периоде ремиссии могут быть поставлены и реализованы задачи
по освобождению организма больного от возбудителя, как можно более
полного восстановления нормальной структуры, функции и биоценоза
кишечника.
При этом кроме этиотропной, иммунокоррегирующей терапии,
биопрепаратов, поливитаминов, ферментов и лечебного питания могут
с успехом использоваться фитотерапия и методы
физиотерапевтического воздействия.
Временные методические рекомендации
по организации палат интенсивной
инфузионной терапии (ПИИТ)
для больных тяжелыми формами острой дизентерии
При поступлении больных необходимо, начиная с приемного
отделения, выделять группы пациентов с критическими состояниями и
тяжелым течением болезни в сочетании с факторами риска
неблагоприятных исходов. Больные в критических состояниях
(инфекционно-токсический и/или дегидратационно-гиповолемический
шок, инфекционно-токсическая энцефалопатия - сомноленция, кома и
др.) направляются в ОРИТ для проведения полного комплекса
интенсивной терапии.
В отношении лиц с тяжелым течением болезни и факторами риска
неблагоприятного исхода должна быть организована превентивная
интенсивная терапия в специально организованных палатах
интенсивной инфузионной терапии (ПИИТ).
Лечению в ПИИТ подлежат следующие группы больных:
1. Больные тяжелой формой дизентерии в первую декаду болезни:
А - с выраженным общетоксическим (гиперпирексия, умеренно
выраженная энцефалопатия, умеренные гемодинамические
нарушения, олигурия) и гемоколитическим (стул более 15
раз в сутки, интенсивные тенезмы, эрозивно-язвенный
проктосигмоидит) синдромами;
Б - с выраженным общетоксическим синдромом в сочетании с
синдромом энтероколита (гастроэнтероколита) и
проявлениями синдрома дегидратации.
2. Больные дизентерией с некупируемой в течение 2-х недель и
более диареей и вторичными алиментарно-дистофическими
проявлениями.
3. Больные дизентерией с наличием факторов риска
неблагоприятного исхода болезни независимо от сроков заболевания:
- суб- и декомпенсированные заболевания сердечно-сосудистой
системы (гипертоническая болезнь, ИБС, пороки сердца и др),
- суб- и декомпенсированные болезни почек,
- суб- и декомпенсированные болезни печени,
- суб- и декомпенсированные болезни легких,
- эндокринопатии (сахарный диабет, тиреотоксикоз, ожирение и
др.),
- хронический алкоголизм,
- трофическая недостаточность (дефицит массы тела более
10%,гиповитаминозы),
- иммунодефицитные состояния (конституциональные отклонения,
снижение показателей иммунитета и др.),
- психические заболевания,
- затяжное течение болезни с распространенными
фибринозно-гнойными поражениями толстой кишки,
- поздняя госпитализация больных.
Вопрос о показаниях к лечению в ПИИТ решает заведующий
отделением, а в ночное время - дежурный врач совместно с
врачом-реаниматологом.
ПИИТы развертываются в отделениях кишечных инфекций из
расчета до 1% от коечного фонда. Для этого целесообразно выделить
большие палаты, в которых больные размещаются по принципу
"реанимационного зала". Примерное их оснащение приведено в табл.1.
Палаты целесообразно укомплектовать койками Филиппе,
дезуголками. Они должны иметь централизованный подвод кислорода,
УФ-лампы для дезинфекции, источники дополнительного обогрева.
Таблица 1
Примерное оснащение ПИИТ для лечения больных
дизентерией и другими ОКИ
---------------------------------------------------T-------------¬
¦ Наименование предметов оснащения ¦ Количество ¦
+--------------------------------------------------+-------------+
¦Кресло-судно ¦ 1 ¦
¦Ведра пластмассовые с разметкой объема ¦по количеству¦
¦ ¦ коек ¦
¦Подкладные судна (резиновые или металлические) ¦ - " - ¦
¦Мочеприемники ("утки") пластмассовые ¦ - " - ¦
¦Емкости стеклянные с разметкой объема для ¦ ¦
¦измерения количества мочи ¦ - " - ¦
¦Стойки для инфузионных систем ¦ - " - ¦
¦Катетеры мочевые резиновые ¦ - " - ¦
¦Тонометр ¦ 1 ¦
¦Термометр ¦ 2 ¦
¦Аппарат для измерения ЦВД ¦ 1 ¦
¦Весы медицинские ¦ 1 ¦
¦Стол для работы медперсонала ¦ 1 ¦
¦Шкаф для резерва медикаментов ¦ 1 ¦
L--------------------------------------------------+--------------
Лечение больных в ПИИТ осуществляется под непосредственным
руководством заведующего отделением и при обязательном участии
врача ОРИТ. За каждой палатой закрепляется медсестра с
круглосуточным дежурством. При необходимости может быть
организован врачебный пост, а для лечения больных привлекаются
врачи других специальностей.
Больные, находящиеся в ПИИТ, подлежат динамическому
наблюдению с обязательной регистрацией в карте интенсивной терапии
(аналогичной ОРИТ) следующих параметров:
- масса тела (ежедневно, по показаниям и чаще), температура
тела,
- баланс жидкости (количество введенных растворов, выпитой
жидкости, в т.ч. с пищей, количество рвотных и каловых масс,
почасовой и суточный диурез),
- гемодинамические показатели (частота пульса, АД, ЦВД) с
интервалом не более 4 часов,
- группа крови и резус-фактор (при поступлении),
- показатели относительной плотности крови или плазмы,
гематокрита с вычислением дефицита/избытка жидкости (с поступления
и далее по мере необходимости),
- уровень в крови глюкозы, креатинина, калия, натрия, общего
белка (с поступления и далее по показателям в процессе лечения).
Программа интенсивной терапии больных острой дизентерией
1. Этиотропная терапия
1.1. Воздействие на шигеллы: хинолины, цефалоспорины,
аминогликозиды, сульфаниламиды, озалины и др.
1.2. Воздействие на анаэробную флору: метронидазол,
ванкомицин.
1.3. Восстановление кишечного биоценоза: лактобактерин,
бифидумбактерин, колибактерин, противокандидозные препараты.
2. Патогенетическая терапия:
2.1. Энергообеспечение, коррекция гомеостаза, оптимизация
реологии крови: энергетические полиионные растворы, коллоидные
плазмозаменяющие растворы, белковые растворы, антиагреганты,
ингибиторы протеаз.
2.2. Детоксикация: управляемая гемодилюция, энтеросорбенты,
эфферентные методы детоксикации (совместно с ОРИТ).
2.3. Антикоагулянтная терапия: гепарин, ацетилсалициловая
кислота.
2.4. Противовоспалительная и десенсибилизирующая терапия:
глюкокортикостероиды, антигистаминные средства и др.
2.5. Восстановление гемодинамики: сердечные гликозиды,
препараты, регулирующие периферическое и коронарное
кровообращение, стабилизация ОЦК.
2.6. Стимуляция защитных сил организма: рациональное питание,
включая парентеральное и зондовое, иммуномодуляторы, анаболические
стероиды и нестероидные препараты.
2.7. Коррекция нарушений функции пищеварения: полиферментные
препараты, нормализация моторики кишки и др.
3. Симптоматическая терапия.
4. Терапия сопутствующих заболеваний.
Лечение больных должно быть строго индивидуализированным в
зависимости от характера течения дизентерии, преморбидного
состояния, наличия и характера сопутствующей патологии (пациенты
1, 2 и 3-й групп).
Залогом успешной терапии больных является режим
"выхаживания".
Питание больных обеспечивается дробным применением диет NN 4
и/или 2в в сочетании с полиферментными препаратами, улучшающими
процесс пищеварения. Больным с выраженной гипотрофией
целесообразно назначение восстановительного питания (энпиты) и
дополнительное патентеральное энергообеспечение (инфузионные
энергетические растворы).
Энпиты (средства энтерального питания) - унипит, оволакт,
концентрат натурального казеина (КНК), концентрат структурирующей
пищевой (КСП) и др. назначаются дробно в разовых количествах не
более 200-250 мл самостоятельным приемом или через назогастральный
зонд. При резко выраженном истощении показаны ежедневные дробные
введения через назогастральный зонд аминокровина, аминопептида,
гидролизатов казеина в общем количестве до 1,5 л в сутки в
сочетании и с полиферментными препаратами. Все больные нуждаются в
дополнительном поступлении витаминов, особенно В1, В6, В12.
Этиотропная терапия
Этиотропные средства должны обеспечить воздействие на
шигеллы, вторичную кишечную инфекцию с учетом большой вероятности
анаэробной флоры при тотальном поражении слизистой оболочки
толстой кишки, а также способствовать восстановлению кишечного
биоценоза.
С учетом имеющихся данных о чувствительности шигелл больных
тяжелой формой дизентерии в течение первой декады болезни
назначают антибактериальные препараты 3-х групп: хинолины -
таривид (400 мг в сутки), ципробай (500 мг в сутки) и др.,
цефалоспорины - кефзол (4-6 г в сутки), цепорекс (50-100
мг/кг/сут.) и др. Препараты применяются только парентерально в
течение 3-4 дней, а при достижении положительного эффекта
(уменьшение степени выраженности общетоксического и колитического
синдромов) переходят на энтеральный прием хинолоновых препаратов
(цифран, нолицин и др. в сочетании с цефалоспоринами (цефалексин и
др.) или котримоксазолом, аминогликозидами, метронидазолом.
Указанный курс антибактериальной терапии проводят в течение 5-7
дней. В случае недостаточного эффекта производят смену препаратов,
а при положительном результате (купирование интоксикации и
заметное уменьшение диареи) больные подлежат переводу в профильное
отделение для лечения бактерийными препаратами (лактобактерин и
др.) в сочетании с азосочетаниями сульфопрепаратов
(салазопиридазин и др.) и другими средствами, направленными на
восстановление биоценоза.
Патогенетическая терапия
Применение патогенетических средств должно быть комплексным с
учетом стадии болезни и патогенеза состояния больного.
Больным тяжелой формой дизентерии в течение первой декады
болезни проводится полномасштабная патогенетическая терапия,
направленная в первую очередь на детоксикацию, коррекцию
гомеостаза.
Детоксикационная терапия включает инфузии коллоидных
(гемодез, мафузол, реополиглюкин, альбумин, плазма и др) и
кристаллоидных (трисол, лактосол, квартасол, растворы Лабори,
Рингера и др.) в соотношении 1/4-1/3 в суммарной дозе 10-15 мл/кг/
сут. в сочетании в энтеральным приемом глюкозо-солевых растворов
для компенсации перспирационных потерь жидкости (1 л + 0,5 л на
каждый 1 гр.С свыше 38,5 гр.) и диуреза.
В группе больных с синдромом энероколита (гастроэнероколита)
и наряду с дезинтоксикационной терапией осуществляется
регидратация (парентеральная и энтеральная) в объеме имеющегося
дефицита жидкости, который определяется как с учетом показателей
гематокрита (V мл = Рх4х, где Р - масса тела в кг, - отклонения
гематокрита от 0,45, 4 - коэффициент при менее 0,15 или 5 при
более 0,15 относительной плотности плазмы крови
3 3
(V мл = 4х10 РД-1,125, где 4х10 - коэффициент, Р - масса тела в
кг, Д-1,025 - отклонение относительной плотности крови от нормы)
или уровня натриемии (увеличение содержания натрия на 3 ммоль/л
свыше 145 ммоль/л свидетельствует о дефиците 1 л воды), так и по
клиническим проявлениям дегидратации.
Первичная и компенсаторная регидратация проводится по общим
правилам под контролем основных гомеостатических параметров: АД;
частота пульса, гематокрит, относительная плотность крови,
почасовой диурез.
У больных с сопутствующим сахарным диабетом оральная
регидратация глюкозосолевой смесью компенсируется дозами инсулина
(или других противодиабетических средств) или заменяется инфузией
солевых (полиионных) растворов.
Инфузионная детоксикация должна сочетаться с энтеральной
детоксикацией с применением полифепана, СКН по 30 г 3 раза в день
или энтеродеза по 5 г 3-4 раза в день.
При лечении больных с выраженной картиной хронической
алкогольной интоксикации, с абстинентным синдромом методом выбора
является экстракорпоральная сорбционная детоксикация (с участием
врачей ОРИТ).
При лечении пожилых, ослабленных сопутствующими заболеваниями
и трофической недостаточностью лиц необходимо избегать
полипрагмазии, особенно использования стимулирующих средств.
Главная цель их лечения - поддержка организма в оптимальном для
каждой конкретной ситуации режима функционирования. Особая
осторожность необходима при проведении инфузионной терапии,
которая является инвазивным и небезопасным для организма методом
лечения. Группу повышенного риска осложнений инфузионной терапии
составляют пожилые люди, больные с сопутствующими гипертонической
болезнью, коронарной недостаточностью (ИБС), органическими
заболеваниями сердца, пневмонией.
Общее количество парентерально вводимой жидкости таким
пациентам не должно превышать 500 мл в сутки, лучше в 2 приема.
Остальное необходимое количество жидкости обеспечивается за счет
энтерального приема глюкозо-солевой смеси, воды, растворов для
энтерального питания, при котором нет опасности гипергидратации.
Энергообеспечение, коррекция гомеостаза,
оптимизация реологии крови
Этот вид патогенетической терапии осуществляется
использованием кристаллоидных, содержащих глюкозу или другие
углеводы растворов.
Парентеральное энергообеспечение реализуется введением
в/венно растворов глюкозы (5-10-20%) в сочетании с солями калия,
магния, инсулином в соотношении 1 ЕД на 4 г глюкозы.
Предпочтительнее применение поливисалина (20 мг/кг/сут.),
обладающего, кроме энергообеспечения, выраженными
дезинтоксикационными свойствами.
Больным с сопутствующим алкоголизмом, особенно в состоянии
абстиненции, делирия, может быть назначено в/венное капельное
вливание 50 мл 33 раствора этилового спирта в 400 мл 5% раствора
глюкозы.
Осторожность нужна при использовании больным данной группы
коллоидных растворов, особенно концентрированного альбумина и
плазмы, а также полиглюкина, реополиглюкина и в меньшей степени
гемодеза. При неустраненном обезвоживании они усиливают клеточную
дегидратацию, а при нормо- или гиперволемии могут вызвать
сердечную недостаточность.
Ориентировочная схема инфузионной терапии представлена в
табл. N 2.
Противовоспалительное и десенсибилизирующее воздействие
В случаях резко выраженной интоксикации, при тяжелом колитном
синдроме показаны глюкокортикостероиды. Их начальная доза
составляет в расчете на преднизолон 90-120 мг/сут. при
парентеральном и 45-60 мг/сут. внутрь. Безусловными показаниями к
применению глюкокортикостероидов является развитие
инфекционно-токсической энцефалопатии или инфекционно-токсического
шока. В последнем случае применяются мегадозы гормонов в условиях
ОРИТ.
Больным, при лечении которых не применяются кортикостероиды,
назначают антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен и др.) в
соответствующих дозах.
Антикоагулянтные средства
В патогенезе гемоколита существенная роль принадлежит
местному тромбогеморрагическому синдрому. При крайне тяжелом
течении дизентерии часты тромбозы мезентериальных сосудов, сосудов
легких и головного мозга.
Это предполагает использование в комплексной
патогенетической терапии антикоагулянта прямого действия гепарина,
который обладает рядом других эффектов положительного воздействия
на организм больного. Ориентировочная доза гепарина 5000 ЕД
глубоко подкожно в околопупочную область 3-4 раза в день при
времени свертывания крови не более 20 мин. и отсутствии массивных
кровотечений. Необходимы учет противопоказаний, осторожность в
случаях сопутствующей артериальной гипертензии, при возможных
кровоизлияниях (следы свежей травмы и т.п.). Действие гепарина
нейтрализуется в случаях необходимости протамином сульфатом (5 мл
1% раствора в/венно).
В качестве более мягкого антикоагулянтного средства
применяется ацетилсалициловая кислота в малых дозах - не более
0,1 г внутрь 1 раз в сутки.
Сердечно-сосудистые средства
С целью предупреждения острой сердечной недостаточности,
особенно при сопутствующей гипертонической болезни, в/венно вводят
коргликон (1 мл 0,06% раствора 3 раза в сутки), а при
необходимости - строфантин. При появлении на фоне введения
инфузионных средств признаков острой сердечной недостаточности
может быть использован нитроглицерин по 2-3 табл. под язык или
в/венно капельно (0,01% раствор со скоростью 25-200 мкг/мин под
контролем АД).
Показаны средства, улучшающие микроциркуляцию (трентал - 0,2%
внутрь 3 раза в сутки или в/венно капельно 5 мл 2% раствора),
периферический, особенно почечный кровоток (дофамин по 50 мг в 250
мл 5% раствора глюкозы в/венно со скоростью 20 кап. в минуту).
Следует с большой осторожностью относиться к применению
симптоматических средств в случаях артериальной гипотензии. В
каждом конкретном случае необходима оценка патогенеза состояния
больного, дифференциальная диагностика циркуляторных расстройств,
обусловленных шоковыми состояниями (дегидратационный,
инфекционно-токсический, анафилактический шоки), острой
сердечно-сосудистой недостаточностью, острой недостаточностью
надпочечников.
Отсутствие терапевтического эффекта от интенсивной
инфузионной терапии является основанием для продолжения лечения
больного в условиях ОРИТ.
Таблица 2
Ориентировочная схема патогенетической терапии
больного тяжелой формой острой дизентерии в ПИИТ
------------T----------------------T------------T-----------------------¬
¦Последова- ¦ Лечебные средства ¦ Способ ¦ Примечания ¦
¦тельность ¦ ¦ применения ¦ ¦
¦мероприятий¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------------------+------------+-----------------------+
¦При ¦5% р-р глюкозы 500 мл ¦в/в ¦В случаях изотонической¦
¦поступлении¦ ¦капельно ¦дегидратации применяют¦
¦ ¦ ¦ ¦солевые растворы ¦
+-----------+----------------------+------------+-----------------------+
¦ - " - ¦Витамин В1 - 1 мл ¦в/в ¦ ¦
¦ - " - ¦Витамин С - 5% - 5 мл ¦в/в ¦ ¦
¦ - " - ¦Витамин В12 - 100 мкг ¦в/м ¦ ¦
¦ - " - ¦Коргликон 0,06% - 1 мл¦в/в ¦Повторное введение¦
¦ ¦ ¦капельно в ¦через 12 часов ¦
¦ ¦ ¦р-ре глюкозы¦ ¦
+-----------+----------------------+------------+-----------------------+
¦В течение ¦Поливесалин 500 мл ¦в/в капель- ¦Общее количество¦
¦суток ¦ ¦но 2 раза с ¦инфузионных растворов¦
¦ ¦ или ¦интервалом ¦определяется в¦
¦ ¦ ¦4-6 ч. ¦зависимости от исходной¦
¦ ¦Глюкоза 5% р-р 500 мл ¦ ¦степени дегидратации и¦
¦ ¦+ калия хлорид 1% р-р ¦ - " - ¦баланса жидкости ¦
¦ ¦10 мл + инсулин 10 ЕД ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ или ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦Квартасол, ацесол,¦ ¦ ¦
¦ ¦лактосол, р-р Рингера,¦ ¦ ¦
¦ ¦0,9% р-р натрия¦ ¦ ¦
¦ ¦хлорида - 500 мл¦ ¦ ¦
¦ ¦одного из указанных¦ ¦ ¦
¦ ¦р-ров ¦ ¦ ¦
+-----------+----------------------+------------+-----------------------+
¦ - " - ¦Гепарин 50000 ЕД ¦Глубоко под ¦Под контролем времени¦
¦ ¦ ¦кожу в ¦свертывания крови (не¦
¦ ¦ ¦околопупоч- ¦более 20 минут) ¦
¦ ¦ ¦ную область¦ ¦
¦ ¦ ¦3-4 р. в ¦ ¦
¦ ¦ ¦сутки ¦ ¦
+-----------+----------------------+------------+-----------------------+
¦ - " - ¦Преднизолон 60 мг ¦в/в или в/м ¦Может быть заменен¦
¦ ¦ ¦2-3 раза в ¦адекватным количеством¦
¦ ¦ ¦сутки ¦других ГКС. При приеме¦
¦ ¦ ¦ ¦внутрь доза уменьшается¦
¦ ¦ ¦ ¦в 2 раза ¦
+-----------+----------------------+------------+-----------------------+
¦ - " - ¦Регидрон, цитроглюко-¦внутрь дроб-¦Общее количество¦
¦ ¦солан или другие вари-¦ными порция-¦определяется потерями¦
¦ ¦анты глюкозосолевой¦ми постоянно¦жидкости ¦
¦ ¦смеси ¦постоянно ¦ ¦
+-----------+----------------------+------------+-----------------------+
¦ - " - ¦Полифепан 30 г ¦внутрь в 1/2¦Возможна замена на СКН,¦
¦ ¦ ¦стакана воды¦энтеродез ¦
¦ ¦ ¦3 раза в ¦ ¦
¦ ¦ ¦день спустя ¦ ¦
¦ ¦ ¦2 часа после¦ ¦
¦ ¦ ¦еды ¦ ¦
+-----------+----------------------+------------+-----------------------+
¦ - " - ¦Трентал 2% - 5 мл 2 р.¦в/в 2 раза ¦ ¦
+-----------+----------------------+------------+-----------------------+
¦ - " - ¦дипиридамол 0,5% -2 мл¦в/в или в/м ¦Может быть заменен¦
¦ ¦ ¦2 раза ¦этамзилатом 2-4 мл в¦
¦ ¦ ¦ ¦сутки ¦
L-----------+----------------------+------------+------------------------
------------------------------------------------------------------
|