По состоянию на 27 марта 2007 года
<< Главная страница | < Назад
МЭРИЯ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
N 217
ЦЕНТР ГОССАНЭПИДНАДЗОРА В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ
N 139
ПРИКАЗ
от 10 июня 1994 года
О ДИАГНОСТИЧЕСКИХ И ТАКТИЧЕСКИХ ОШИБКАХ
ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ДИФТЕРИЕЙ
Эпидситуация по дифтерии в Санкт-Петербурге остается
тревожной. Продолжается рост заболеваемости. В 1993 г. заболело
2556 человек (в 1992 - 845), из них более 2/3 - взрослые.
Показатель заболеваемости составил 51,1 на 100 тыс. населения (в
1992 г. - 16,8). За I квартал 1994 г. зарегистрировано 611 случаев
дифтерии, рост по сравнений с аналогичным периодом 1993 г. - на
70%.
С 1987 г. по Санкт-Петербургу привито только 58% взрослого
населения. В 1993 г. темпы иммунизации повысились (привито 684
тыс. взрослых и 58 тыс. подростков). Среди медицинских работников
привито 80-85%. Однако удельный вес непривитых остается высоким,
все заболевшие взрослые в основном непривитые. Неудовлетворительно
проводится вакцинация пациентов в наркологических учреждениях.
Смертность от дифтерии по городу имеет тенденцию к росту:
1992 г.- 0,3, 1993 г. - 1,0. Если с 1989 г. по 1993 г. умерло 70
больных, из них в 1993 г. - 51 (6 детей и 45 взрослых).
76% (34 человека) умерших были люди молодого и зрелого
возраста (30-50 лет). При этом 73,3% (37 больных) страдали
хроническим алкоголизмом. 60% (31 человек) нигде не работали, т.е.
как и в предыдущие годы умирали лица из социально неблагополучных
слоев населения. Все умершие не получили прививок от дифтерии.
Анализ медицинской документации заболевших дифтерией показал,
что несмотря на своевременное обращение в первые 3 дня за
медицинской помощью (80% больных), госпитализируются в эти сроки
только 49%, что свидетельствует о низком уровне диагностики на
догоспитальном этапе.
Около 25% больных тяжелыми формами дифтерии были направлены в
инфекционную больницу позднее 3 дня - и то не в связи с
подозрением на дифтерию, а по тяжести состояния в ЛОР-отделения
больниц. Наиболее распространенные диагностические ошибки связаны
с недостаточным выявлением основных симптомов местного процесса
дифтерии.
Больные тяжелыми и осложненными формами дифтерии нередко
госпитализируются санитарным транспортом без сопровождения врача,
им не оказывается медицинская помощь на догоспитальном этапе.
Имеет место задержка госпитализации.
В больнице N 30 им. С.П.Боткина имеются ошибки ведения
больных: длительное пребывание без осмотра в приемном отделении,
позднее введение противодифтерийной сыворотки (больной Иванов
А.К., и.б. 819), часть больных в тяжелом состоянии, нуждающиеся в
интенсивной терапии, из приемного отделения поступают в лечебное
отделение и позднее переводятся в ОРИТ.
25.02.1994 состоялось заседание городской ЛКК, на котором
рассматривались диагностические и тактические ошибки врачей на
догоспитальном и госпитальном этапах по материалам летальных
исходов умерших от дифтерии в январе-феврале 1994. Так, Коваленко
Р.А., 48 лет, впервые обратилась по поводу болей в неотложную
помощь ТМО-42 22.01.1994 на второй день болезни, диагностированы
хронический холецистит, печеночная колика, алкогольное опьянение,
обострение хронического тонзиллита, поскольку при фарингоскопии
врач Амелин обнаружил "увеличение миндалины с гнойными пробками",
однако госпитализировал больную в больницу N 17 (Александровскую),
где в приемном отделении врач Иванов В.И. подтвердил диагноз
печеночной колики, алкогольного опьянения, но никаких
патологических изменений в зеве не отметил. В течение суток
больная находилась в хирургическом отделении N 9, затем столько же
времени - в психосоматическом, при этом ротоглотка врачами не
осматривалась. 23.01 в 22.00 дежурным терапевтом Трубачевой В.В.
замечены затрудненное дыхание, бело-серые налеты на миндалинах,
заподозрена дифтерия. 24.01 в 1 час. 10 мин. больная переведена в
больницу N 30 с диагнозом "дифтерия зева" средней степени
интоксикации. Состояние пациентки оценено как среднетяжелое. В
больницу N 30 поступила в 1 час 50 мин. в тяжелом состоянии.
Направлена в реанимационное отделение, где несмотря на адекватную
терапию, немедленную трахеостомию скончалась в 17.55 (через 16
часов после поступления). Диагноз: комбинированная дифтерия
глотки, гортани, токсическая II, стеноз гортани II, нисходящий
дифтерийный круп.
В больнице N 17 на основании решения ЛКК издан приказ N 64:
врачу-хирургу Иванову В.И. за отсутствие наблюдения за больной в
динамике объявлен выговор; Косинскому В.П. - научному сотруднику
НИИ им. Бехтерева - сообщено по месту работы о необходимости
принятия мер дисциплинарного взыскания за необъективную оценку
данных при переводе больной; Трубачевой В.В. - врачу-терапевту,
объявлен выговор за необъективную оценку данных при осмотре
ротоглотки больной. Эпидемиологу больницы Изотову Н.А. совместно с
зам. главного врача по терапии Никовой И.Г. и зам. главного врача
по хирургии Галиным Н.С. указано проработать клинику, диагностику
дифтерии, тактику ведения больных с подозрением на дифтерию.
Больной Фролов А.М., 48 лет, впервые обратился по поводу
температуры 39,5 град. С на 4 день болезни 02.02.1994 в 9 час. 45
мин. в скорую помощь г. Петродворца, которая из-за отсутствия
бригад передала вызов в 11.00 врачу детской неотложной помощи
Волчанковой И.В. Врач установила диагноз "паратонзиллярный
абсцесс", и в 11.42 вызвана бригада скорой помощи для
госпитализации в больницу N 20, куда он поступил в 13.00. В
приемном отделении состояние расценено как среднетяжелое, дежурным
ЛОР-врачом обнаружены типичные признаки дифтерии, и с диагнозом
"дифтерия зева, распространенная форма" больной переведен в
больницу N 30. В приемном отделении больницы N 20 патогенетическая
терапия не проводилась (кроме в/мышечного введения анальгина и
димедрола).
Поступил в больницу N 30 в тяжелом состоянии в 14.10,
направлен в отделение реанимации, где несмотря на проводимую
терапию, умер через 17 часов. Диагноз: распространенная дифтерия
глотки, носа, гортани, трахеи, субтоксическая. Дифтерийный круп.
Диагноз подтвержден на аутопсии.
Приказом N 6 от 17.02.1994 врачу Волченковой И.В. объявлен
выговор; и.о. старшего врача станции скорой помощи г. Петродворца
Бариновой В.С. указано запланировать проведение занятий по
диагностике дифтерии.
Больная Романова И.Н., 40 лет, 18.02.1994 обратилась в
поликлинику N 36 на 3 день болезни к ЛОР-врачу Бессоновой Л.Г.,
которая, диагностировав паратонзиллярный абсцесс, направила
пациентку на госпитализацию в Мариинскую больницу.
В больнице, куда больная пришла самостоятельно, сразу
установлен диагноз "дифтерия зева" по типичному симптомокомплексу,
она переведена в больницу N 30 в 15.50, состояние расценивалось
как удовлетворительное.
В приемном отделении больницы N 30 отмечено тяжелое
состояние, установлен диагноз "комбинированная дифтерия глотки,
гортани, токсическая I-II". В реанимационном отделении находилась
8 часов, скончалась 19.02 в 0 час. 30 мин., несмотря на адекватную
терапию.
В поликлинике N 36 Куйбышевского района проведена ЛКК.
Решением ЛКК больницы N 30 предложено пересмотреть тактику ведения
больных дифтерией дыхательных путей.
Учитывая вышеизложенное приказываю:
1. Главным врачам ТМО, стационаров, МСЧ, клиник вузов, МАПО,
НИИ, Городской станции скорой помощи:
1.1. Принять к сведению решения лечебно-контрольных комиссий
по разбору диагностических ошибок и неправильной терапевтической
тактики у больных дифтерией в больницах: Мариинской,
Александровской, поликлинике N 36 Куйбышевского района, станции
скорой и неотложной медицинской помощи г. Петродворца.
1.2. Проводить анализ лечебно-диагностической тактики при
всех случаях летальных исходов от дифтерии с представлением копий
медицинской документации и протоколов ЛКК в оргметодотдел
инфекционной службы (ул. Миргородская, 3, больница N 30 им.
С.П.Боткина, тел. 277-77-37).
Срок - постоянно.
1.3. Организовать семинары по диагностике, профилактике,
оказанию медицинской помощи при дифтерии.
Срок - II-III кв. 1994 г.
2. Главным врачам ТМО:
2.1. Обеспечить незамедлительную транспортировку больных
распространенными и токсическими формами (на носилках, в
сопровождении медперсонала) дифтерии бригадами интенсивной терапии
отделений неотложной помощи с проведением комплекса неотложных
мероприятий по показаниям.
2.2. Довести охват иммунизацией против дифтерии не менее 75%
взрослого населения, проживающего и работающего на территории
обслуживания поликлиники.
Срок - 30 декабря 1994 г.
3. Главному врачу скорой медицинской помощи И.Г.Кирилюку:
3.1. Обеспечить незамедлительную госпитализацию больных
токсической и распространенной формами дифтерии специализированной
службой.
Срок II кв. 1994 г.
4. Главному врачу ЛДС И.С.Богдель:
4.1. Принять к сведению, что больные с токсической и
распространенной формами дифтерии, стенозами, дыхательной,
сердечно-сосудистой недостаточностью госпитализируются бригадами
интенсивной терапии отделений неотложной помощи, а при их
отсутствии - бригадами станции скорой медицинской помощи.
Срок - постоянно.
4.2. Принимать к регистрации диагноз "дифтерия" с указанием
формы и степени тяжести и возможных осложнений.
5. Главному врачу больницы N 30 им. С.П.Боткина Ю.К.Чернышеву
пересмотреть тактику ведения больных дифтерией дыхательных путей.
Срок - III кв. 1994 г.
6. Главному врачу городского наркологического диспансера:
6.1. Обязать руководителей межрайонных и районных
наркологических диспансеров и кабинетов проводить прививки против
дифтерии персоналу и пациентам (2-кратно, с интервалом 30-45 дней
в дозе 0,5 мл АД-М, АДС-М) и обеспечить четкий учет и отчетность о
выполнении прививок (приложение 1).
7. Главным врачам межрайонных и районных центров
госсанэпиднадзора:
7.1. Обеспечить методическую помощь и контроль за
организацией и ходом иммунизации против дифтерии.
7.2. Информировать эпидотдел ГЦГСЭН (тел. 110-50-29) о каждом
случае летального исхода и проведении противоэпидемических
мероприятий не позднее 2 дней с момента получения регистрации
смерти.
8. Контроль за выполнением приказа возложить на первого
заместителя председателя Комитета по здравоохранению Б.М.Тайца,
заместителя главного врача ГЦ ГСЭН Г.А.Колесникова.
Председатель Комитета
по здравоохранению
В.Г.Корюкин
Главный врач городского
Центра госсанэпиднадзора
В.И.Курчанов
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
к приказу Комитета
по здравоохранению
и Центра госсанэпиднадзора
в Санкт-Петербурге
от 10.06.1994 N 217/139
ПОРЯДОК
ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЯ ПРИВИВОК ПРОТИВ ДИФТЕРИИ
ПЕРСОНАЛУ И ПАЦИЕНТАМ НАРКОЛОГИЧЕСКИХ ДИСПАНСЕРОВ
1. Двукратной иммунизации против дифтерии подлежат персонал и
пациенты 1967 года рождения и старше с интервалом в 30-45 дней:
1-я прививка - АД-М анатоксином, 2-я - АДС-М анатоксином. Лиц,
имеющих сведения о прививках против столбняка за последние 10 лет,
прививать 2-кратно АД-М анатоксином.
2. Родившиеся в 1968 году и моложе прививаются однократно
АДС-М анатоксином по исполнении 26 лет, в дальнейшем ревакцинация
им будет проводиться в 36, 46, 56 лет.
3. Сведения о выполненных прививках вносятся в историю
болезни пациентов, в санитарную книжку персонала и прививочную
картотеку диспансера (паспортные данные привитого, дата прививки,
наименование препарата, доза, серия, данные серологического
обследования, если такое проводилось). Картотека хранится
постоянно, ведется ответственным лицом.
В прививочном кабинете прививки документируются в журнале
ф. 64-леч.
4. Ежемесячно представляется отчет о прививках по ф. 5 в
территориальную поликлинику: заполняется графа "всего
ревакцинировано против дифтерии", в знаменателе, в том числе,
указать повторную прививку. Число прививок АДС-М анатоксином
одновременно проставляется в графу "ревакцинировано против
столбняка".
5. Прививки проводятся персоналом, подготовленным по вопросу
специфической профилактики в соответствии с приказом МЗ СССР
N 50-80 г. и инструкциями к вакцине.
6. Для проведения прививок выделяется отдельный медицинский
кабинет или отдельные часы в процедурном кабинете, обеспечивается
правильный режим хранения вакцины в соответствии с инструкциями,
выделяется ответственное лицо за получение, хранение вакцины,
представление отчетности.
7. Прививки проводятся шприцами разового пользования,
прививочный кабинет обеспечивается средствами противошоковой
терапии.
8. План прививок на год представляется в территориальную
поликлинику, где диспансер получает вакцину.
9. Организационно-методическое руководство возлагается на
территориальную поликлинику для взрослых и районный Центр
госсанэпиднадзора.
|