По состоянию на 27 марта 2007 года
<< Главная страница | < Назад
УТВЕРЖДЕНО
решением
правления ЛОФОМС
от 01.02.2000 N 1
ПОЛОЖЕНИЕ
О ПОРЯДКЕ ПРОХОЖДЕНИЯ ДОКУМЕНТОВ ПО ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ И ВОПРОСАМ ВНЕВЕДОМСТВЕННОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
1. Общие положения
1.1. Настоящее Положение разработано в соответствии с Правилами
обязательного медицинского страхования жителей Ленинградской
области, приказом Минздрава РФ и Федерального фонда обязательного
медицинского страхования N 363/77 от 24.10.1996 и другими
нормативными документами Ленинградской области.
1.2. Положение устанавливает общие организационные принципы
взаимодействия по вопросам вневедомственной экспертизы между
Фондом и страховыми медицинскими организациями, осуществляющими
обязательное медицинское страхование на территории Ленинградской
области.
1.3. Страховая медицинская организация несет ответственность:
- за проведение и оформление результатов по вневедомственному
контролю;
- за правильность ввода информации с бумажных носителей на
магнитный.
1.4. Фонд использует результаты вневедомственного контроля при
оплате счетов, реестров лечебных учреждений Ленинградской области.
1.5. Фонд в случае непроведения вневедомственной экспертизы,
выявления неоднократных нарушений у страховой медицинской
организации по проведению и оформлению результатов по
вневедомственному контролю, ошибок, допущенных при вводе
информации на магнитный носитель:
- вправе прекратить договор о финансировании с уведомлением за
30 суток и обратиться в органы, выдавшие лицензию на обязательное
медицинское страхование, о приостановлении действия лицензии;
- поручить проведение вневедомственной экспертизы, защиту прав
застрахованных другой страховой медицинской организации.
2. Механизм взаимодействия
2.1. Медицинское учреждение:
2.1.1. Ежемесячно в срок до 25 числа текущего месяца в
установленном порядке (подекадно) передает первичные финансовые
документы (счета и реестры) за оказанную медицинскую помощь
гражданам, застрахованным в системе ОМС Ленинградской области:
- в филиал Фонда - медицинское учреждение, расположенное в
муниципальном образовании;
- в подразделение Фонда по обеспечению расчетов с лечебными
учреждениями
- медицинское учреждение областного подчинения.
2.1.2. Счета и реестры выставляются на Ленинградский областной
фонд обязательного медицинского страхования (филиал Фонда)
отдельно по застрахованным каждой страховой компанией в
соответствии с установленными требованиями на бумажном и магнитном
носителях в формате программы ЛОФОМС (или согласно протоколу
обмена, утвержденному МВК).
При этом следует учесть:
- счета и реестры за жителей Российской Федерации и жителей
Ленинградской области, временно не имеющих полиса, но в пользу
которых осуществляется всеобщность обязательного медицинского
страхования, в соответствии с Положением об ответственном
страховщике оформляются отдельно по каждой группе и выставляются
на Фонд (филиал Фонда) по страховой компании ответственному
страховщику соответствующего района.
2.2. Филиал Фонда:
2.2.1. По результатам визуального контроля на соответствие
установленным требованиям осуществляет прием первичных документов
(счетов и реестров) на бумажном и магнитном носителях.
2.2.2. Осуществляет регистрацию поступивших документов в
специальном журнале и программном продукте.
2.2.3. Вводит информацию в базу данных по сводным счетам и
реестрам по жителям РФ (за исключением Санкт-Петербурга),
пролеченным в лечебных учреждениях области, с использованием
соответствующего программного продукта;
2.2.4. В течение 2 дней осуществляет передачу копии сводных
счетов и оригиналов реестров в страховую компанию или ее филиал на
бумажном носителе и на магнитном носителе (в том случае если на
магнитном носителе получена информация от ЛПУ).
О проведенной передаче делается отметка в специальном журнале
(дата, должность, Ф.И.О., подпись лица, получившего информацию),
при этом:
- страховая медицинская организация обязана получить указанную
информацию в помещении филиала Фонда в указанные сроки до 27 числа
каждого месяца или организовать получение через доверенного
представителя;
- реестры по жителям РФ и жителям Ленинградской области,
временно не имеющим полиса, но подлежащим страхованию в системе
ОМС, передаются ответственному страховщику. Предварительно филиал
Фонда осуществляет проверку реестров на принадлежность граждан
другой страховой компании по базе данных застрахованных; при
выявлении указанных фактов реестр с соответствующим сводным счетом
отправляется на переоформление в ЛПУ с соответствующим
уведомлением. Филиал Фонда предоставляет возможность представителю
ЛПУ осуществить предварительную проверку (перед сдачей сводных
счетов и реестров) по базе данных застрахованных граждан, по
которым не указан полис, с целью уточнения принадлежности к СМО.
2.2.5. Получает на бумажном носителе заключения по результатам
вневедомственной экспертизы от страховых компаний и их филиалов
(по результатам медико-экономической экспертизы - приложение 2; по
результатам вневедомственной экспертизы качества медицинской
помощи - приложение 3) с приложением копий сводных счетов,
оригиналов реестров и актов возврата (в 2 экземплярах) по ним.
При этом заключения и сводные счета представляются на магнитном
носителе.
Филиал осуществляет сверку бумажных и магнитных носителей, при
расхождении информации документы не принимаются.
О полученных документах делается отметка в специальном журнале
и программном продукте.
2.2.6. Осуществляет контроль за соблюдением сроков
вневедомственной экспертизы страховыми компаниями и их филиалами,
расположенными в муниципальных образованиях.
2.2.7. Формирует на основании полученных от страховых компаний
первичных документов на магнитных носителях:
- расчет на оплату по сводному счету на основании заключений по
медико-экономической экспертизе (приложение 6);
- расчет на удержания по сводному счету на основании заключений
по экспертизе качества медицинской помощи (приложение 7).
Расчеты формируются на бумажном и магнитном носителях.
Документы на бумажном носителе подписываются управляющим
(директором) филиала и ответственным исполнителем и заверяются
печатью филиала.
2.2.8. Филиал Фонда:
- Утверждает акты возврата после визуального контроля на
соответствие установленным требованиям; один экземпляр
направляется в лечебное учреждение с соответствующим уведомлением
(форма прилагается, приложение 8), о чем делается отметка в
журнале регистрации;
второй экземпляр актов возврата подшивается с соответствующим
заключением и группируется в отдельное дело по каждой страховой
организации. Оригиналы сводных счетов и реестров подшиваются
совместно в отдельную папку по ЛПУ.
В отдельное дело подшиваются копии расчетов на оплату и
расчетов на удержание по ЛПУ.
2.2.9. Осуществляет хранение в течение 3 лет первичных
финансовых документов на бумажных носителях (оригиналов сводных
счетов, реестров, актов возврата, заключений и копий расчетов).
2.2.10. Осуществляет сверку расчетов с лечебными учреждениями
по принятым счетам и актам возврата, со СМО по актам возврата.
2.2.11. Ежемесячно 5 и 20 числа:
а) представляет в подразделение Фонда по обеспечению расчетов с
лечебными учреждениями:
- расчеты на оплату по сводному счету на основании заключений
по медико-экономической экспертизе на бумажном и магнитном
носителях;
- расчеты на удержания по сводному счету по результатам
экспертизы качества медицинской помощи на бумажном и магнитном
носителях;
- сводные счета, заключения по результатам медико-экономической
экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи на магнитном
носителе;
б) предоставляет в отдел финансового взаимодействия со СМО по
жителям РФ сводные реестры по оплате на бумажном и магнитном
носителе; на магнитном носителе - реестры и сводные счета.
При этом в обязательном порядке проверяется на соответствие
информация, указанная в расчетах и представленная на дискете. При
несоответствии расчет у филиала не принимается. О передаче
документов в исполнительную дирекцию делается отметка в
специальном журнале и программном продукте (дата передачи, отдел
исполнительной дирекции).
2.3. Подразделение Фонда по обеспечению расчетов с лечебными
учреждениями:
2.3.1. Принимает по результатам визуального контроля счета и
реестры от областных лечебных учреждений.
2.3.2. Осуществляет регистрацию поступивших документов от
филиалов и областных лечебных учреждений в специальном журнале и
программном продукте.
2.3.3. Осуществляет работу по поступившим документам областных
учреждений аналогично функциям филиалов, изложенным в разделе 2.2
с учетом уточнения:
а) по вопросам вневедомственной экспертизы:
- ведет работу с центральными офисами СМО по счетам и реестрам
по застрахованным и жителям Ленинградской области, временно не
имеющим полисов, но в пользу которых осуществляется всеобщность
обязательного медицинского страхования в соответствии с Положением
об ответственном страховщике;
- с отделом организации ОМС - по жителям РФ;
б) акты возврата утверждаются исполнительным директором ЛОФОМС:
- ежемесячно 5 и 20 числа осуществляет прием расчетов от
филиалов Фонда на бумажном и магнитном носителях и первичной
финансовой документации в соответствии с п. 2.2.11 на магнитном
носителе;
- формирует единую базу сводных счетов, заключений и расчетов;
- формирует сводную отчетность по результатам оказания
медицинской помощи и экспертизе по формам, утвержденным
соответствующим приказом по Фонду, и передает их для оперативной
деятельности в соответствующие подразделения исполнительной
дирекции.
2.4. Страховая медицинская организация (филиал страховой
медицинской организации) по полученным сводным счетам и реестрам
осуществляет:
2.4.1. Проведение вневедомственной экспертизы:
а) медико-экономической в течение 10 дней с момента получения
реестра с оформлением актов возврата (в 2 экземплярах) по
установленным формам (приложение 4) и заключения (приложение 2);
б) экспертизы качества медицинской помощи:
- плановой в течение квартала с момента получения реестра;
- целевой - по факту обращения.
Акты экспертной оценки и другие первичные документы по
экспертизе, оформленные в установленном порядке, хранятся в
страховой медицинской организации (ее филиале).
2.4.2. Ввод сводных счетов и реестров, заключений на магнитные
носители.
2.4.3. Заключение по результатам экспертизы качества
медицинской помощи (приложение 3) с приложением оригиналов сводных
счетов, реестров и актов возврата по установленной форме
(приложение 5) передается в подразделение Фонда по обеспечению
расчетов с лечебными учреждениями или филиал Фонда в соответствии
с Порядком, определенным в пп. 2.2 и 2.3 Положения (на бумажном и
магнитном носителе).
2.5. Страховая медицинская организация обязана:
- обеспечить проведение вневедомственной экспертизы по месту
оказания медицинской помощи штатным сотрудником компании или
уполномоченным ими представителем и ввод первичной документации на
магнитный носитель согласно положению;
- представить в Фонд при заключении договора о финансировании
список лиц, ответственных за проведение вневедомственной
экспертизы, согласно форме (приложение 1) по всем муниципальным
образованиям Ленинградской области и центральным офисам; при
изменении ранее заявленного лица страховая медицинская компания
обязана уведомить об этом Фонд в 3-дневный срок.
2.6. Оригиналы счетов и реестров хранятся в Фонде (филиале
Фонда), в страховых медицинских организациях хранятся копии
реестров и актов возврата, откопированные страховыми медицинскими
организациями.
2.7. Первичные документы по медицинской помощи, оказанной
жителям РФ в лечебных учреждениях Ленинградской области (реестр,
сводный счет, сводный реестр по оплате и др.), регламентируются
приказом ЛОФОМС с учетом действующих программных продуктов и
инструктивных указаний ФФ ОМС.
Приложения.
1. Список лиц, ответственных за проведение вневедомственной
экспертизы.
2. Заключение по результатам медико-экономической экспертизы.
3. Заключение по результатам экспертизы качества медицинской
помощи.
4. Акт возврата по результатам медико-экономической экспертизы.
5. Акт возврата по результатам экспертизы качества медицинской
помощи.
6. Расчет на оплату по сводным счетам на основании заключений
по медико-экономической экспертизе.
7. Расчет на удержание по сводному счету на основании
заключений по экспертизе качества медицинской помощи.
8. Уведомление.
9. Схема взаимоотношений по вопросам вневедомственной
экспертизы и выставления счетов.
Приложение 1
к Положению о порядке
прохождения документов
по оплате медицинской помощи
и вопросам вневедомственной
экспертизы
__________________
(наименование СМО)
СПИСОК ЛИЦ,
ОТВЕТСТВЕННЫХ ЗА ПРОВЕДЕНИЕ ВНЕВЕДОМСТВЕННОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
N _______ от _______________
Страховая медицинская организация__________________________
поручает проведение вневедомственной экспертизы и оформление
документации по вневедомственной экспертизе с правом подписи
документов, представляемых в филиалы Фонда и лечебные учреждения,
следующим лицам:
----T---------T-----T------T--------T-----T------T--------------¬
¦ N ¦ Ф.И.О. ¦N ¦N ¦Врачеб- ¦Вра- ¦Кате- ¦Дано право на ¦
¦п/п¦полностью¦удо- ¦вкла- ¦ная спе-¦чеб- ¦гория,¦ проведение и ¦
¦ ¦ ¦сто- ¦дыша ¦циаль- ¦ный ¦ученая¦ оформление ¦
¦ ¦ ¦вере-¦по ¦ность ¦стаж ¦сте- ¦ результатов ¦
¦ ¦ ¦ния ¦конфи-¦ ¦ ¦пень ¦ (указать ¦
¦ ¦ ¦ ¦денци-¦ ¦ ¦ ¦ районы) ¦
¦ ¦ ¦ ¦аль- ¦ ¦ ¦ +------T-------+
¦ ¦ ¦ ¦ности ¦ ¦ ¦ ¦по МЭЭ¦по ЭКМП¦
+---+---------+-----+------+--------+-----+------+------+-------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦
+---+---------+-----+------+--------+-----+------+------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------+-----+------+--------+-----+------+------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------+-----+------+--------+-----+------+------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+---------+-----+------+--------+-----+------+------+--------
Генеральный директор СМО ___________________
М.П.
Приложение 2
к Положению о порядке
прохождения документов
по оплате медицинской помощи
и вопросам вневедомственной
экспертизы
__________________
(наименование СМО)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ПО РЕЗУЛЬТАТАМ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ N ____
от_________________________
(дата)
----T----------------------T------T-----T------------T-------------------------T-----T-----T------¬
¦ N ¦ По ЛПУ ¦Реестр¦Дата ¦ Всего ¦ Выявлено нарушений ¦Сумма¦Сумма¦Приме-¦
¦п/п+---T------------------+по ¦реес-¦предъявлено +----T--------------------+возв-¦к ¦чание ¦
¦ ¦Код¦Прикрепленных к ¦свод- ¦тра, ¦ к оплате ¦Все-¦ Из них по ¦рата ¦опла-¦ ¦
¦ ¦ ¦ЛПУ, наименование ¦ному ¦счета+-----T------+го ¦ причинам <*> ¦ ¦те ¦ ¦
¦ ¦ ¦специализированно-¦счету ¦ ¦Сумма¦Кол-во¦ +--T--T--T--T--T--T--+ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦го вида медицинс- ¦N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 3¦ 4¦ 5¦ 6¦ 7¦ 8¦9 ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦кой помощи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---+------------------+------+-----+-----+------+----+--+--+--+--+--+--+--+-----+-----+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9¦10¦11¦12¦13¦14¦15¦ 16 ¦ 17 ¦ 18 ¦
+---+---+------------------+------+-----+-----+------+----+--+--+--+--+--+--+--+-----+-----+------+
¦ ¦ ¦Всего по ЛПУ <**>,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦в т.ч.: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---+------------------+------+-----+-----+------+----+--+--+--+--+--+--+--+-----+-----+------+
¦ ¦ ¦Прикрепленных к¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ЛПУ <***> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---+------------------+------+-----+-----+------+----+--+--+--+--+--+--+--+-----+-----+------+
¦ ¦ ¦В том числе по¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦специализированным¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦видам мед. помощи:¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---+------------------+------+-----+-----+------+----+--+--+--+--+--+--+--+-----+-----+------+
¦ Итого по прикрепленным к ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ЛПУ <****> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------+-----+-----+------+----+--+--+--+--+--+--+--+-----+-----+------+
¦ Итого по МО <****> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------+-----+-----+------+----+--+--+--+--+--+--+--+-----+-----+------+
¦ Всего по заключению ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------------------------------+-----+-----+------+----+--+--+--+--+--+--+--+-----+-----+-------
Медико-экономическая экспертиза проведена в полном объеме по всем
позициям указанных счетов
К заключению прилагаются ____________ актов возврата
Генеральный директор (управляющий филиалом СМО) _____________
Главный бухгалтер ______________
М.П.
ПОРЯДОК ЗАПОЛНЕНИЯ
ЗАКЛЮЧЕНИЯ ПО МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЕ
Номер заключения состоит из кода СМО (два знака), подразделения
СМО (два знака) и порядкового номера заключения, все позиции
номера ставятся через дробь. При отсутствии подразделения СМО
ставятся два нуля.
Графы 9-15 "из них по причинам" - заполняется в соответствии с
N строки по разделу 5 формы N ПГ:
3 - нарушение порядка оформления реестров;
4 - пребывание в стационаре менее 60% установленного срока;
5 - пребывание в стационаре более 60% сверх установленного
срока;
6 - неправильное определение кода МЭС или шифра услуги;
7 - включение в реестр услуг, не входящих в территориальную
программу ОМС;
8 - включение в реестр услуг, не указанных в сертификате мед.
учреждения;
9 - мед. услуги в мед. учреждении, не включенном в систему ОМС.
-------------------------------
<**> Указывается и заполняется по ЛПУ, по которому выставлен
реестр (счет).
Графы 4, 5, 6, 7 заполняются только по строкам "всего по ЛПУ" и
"Всего по заключению".
Строки "прикрепленные к ЛПУ", "в том числе по видам
специализированной мед. помощи" и "итого по МО" заполняются
начиная с 9 графы по случаям с выявленными нарушениями.
В графе 18 "Примечание" указывается номер и дата акта возврата
только по строке "итого по ЛПУ".
Приложение 3
к Положению о порядке
прохождения документов
по оплате медицинской помощи
и вопросам вневедомственной
экспертизы
________________________
(наименование СМО)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ N _____
ОТ ________________
(дата)
----T-----------------T------T------T--------T------T--------T-----------------------------------------T-----T-----¬
¦ N ¦ По ЛПУ ¦Реестр¦Дата ¦Всего ¦Кол-во¦Из них ¦ В том числе имеют дефекты ¦Сумма¦При- ¦
¦п/п+---T-------------+по ¦реест-¦предъяв-¦случа-¦провере-+-----T-----------------------------------+удер-¦меча-¦
¦ ¦Код¦Прикрепленных¦свод- ¦ра, ¦лено к ¦ев ¦но ¦Всего¦ Из них по причинам, кол-во ¦жаний¦ние ¦
¦ ¦ ¦к ЛПУ, наиме-¦ному ¦счета ¦оплате, ¦ ¦(кол-во)¦ ¦ (в соответствии с кодом) <*> ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦нование спе- ¦счету ¦ ¦сумма ¦ ¦ ¦ +--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦циализирован-¦N ¦ ¦(руб.) ¦ ¦ ¦ ¦10¦11¦12¦13¦14¦15¦16¦17¦18¦19¦20¦21¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ного вида ме-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦дицинской по-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦мощи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---+-------------+------+------+--------+------+--------+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-----+-----+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦10¦11¦12¦13¦14¦15¦16¦17¦18¦19¦20¦21¦ 22 ¦ 23 ¦
+---+---+-------------+------+------+--------+------+--------+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-----+-----+
¦ ¦ ¦Всего по¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ЛПУ <**>, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦в т.ч.: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---+-------------+------+------+--------+------+--------+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-----+-----+
¦ ¦ ¦Прикреплены к¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ЛПУ <***> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---+-------------+------+------+--------+------+--------+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-----+-----+
¦ ¦ ¦В том числе¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦по специали-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦зированным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦видам мед.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦помощи: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---+-------------+------+------+--------+------+--------+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-----+-----+
¦Итого по прикрепленным к ЛПУ <****>¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+--------+------+--------+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-----+-----+
¦ Итого по МО <****> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+--------+------+--------+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-----+-----+
¦ Всего по заключению ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------------------------------+--------+------+--------+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-----+------
Экспертиза качества медицинской помощи проведена и оформлена в
установленном порядке.
К заключению прилагаются _______ актов возврата.
Генеральный директор (управляющий филиалом СМО) ______________
Главный бухгалтер ___________
М.П.
ПОРЯДОК ЗАПОЛНЕНИЯ
ЗАКЛЮЧЕНИЯ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Номер заключения состоит из кода СМО (два знака), подразделения
СМО (два знака) и порядкового номера заключения, все позиции
номера ставятся через дробь. При отсутствии подразделения СМО
ставятся два нуля.
Графы 10-21 "из них по причинам" заполняются в соответствии с N
строки по разделу 4 формы N ПГ:
10 - оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;
11 - завышение объема оказанной медицинской помощи;
12 - необоснованная госпитализация;
13 - необоснованное ограничение доступности медицинской помощи;
14 - действия, препятствующие проведению оценки качества
медицинской помощи;
15 - отсутствие медицинской документации или нарушения ее
ведения;
16 - повторная госпитализация по вине ЛПУ;
17 - нарушение преемственности;
18 - непрофильная госпитализация;
19 - нарушение условий пребывания;
20 - внутрибольничная инфекция;
21 - другое.
-------------------------------
<**> Указывается и заполняется по ЛПУ, по которому выставлен
реестр (счет).
Графы 4, 5, 6, 7 заполняются только по строкам "всего по ЛПУ" и
"всего по заключению".
Строки "прикрепленные к ЛПУ", "в том числе по видам
специализированной мед. помощи" и "итого по МО" заполняются
начиная с 10 графы по случаям с выявленными дефектами.
В графе 23 "Примечание" указывается номер и дата акта возврата,
только по строке "итого по ЛПУ".
Приложение 4
к Положению о порядке
прохождения документов
по оплате медицинской помощи
и вопросам вневедомственной
экспертизы
Ленинградский областной фонд ОМС
УТВЕРЖДАЮ:
________________________________________
(должность, наименование филиала ЛОФОМС)
________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
"___" _______________________ 200_ г.
АКТ ВОЗВРАТА N ____________ ОТ ___________
ПО РЕЗУЛЬТАТАМ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ, ПРОВЕДЕННОЙ
СМО ____________________ ПО __________________
(наименование СМО) (наименование ЛПУ)
----T--------T---------T---------T---------------T--------T--------T------T--------------¬
¦ N ¦ N ¦Вид мед. ¦ N ¦Ф.И.О. больного¦ Серия, ¦Сумма, ¦Сумма ¦Причина отказа¦
¦п/п¦реестра,¦ помощи ¦ позиции ¦ ¦N полиса¦предъяв-¦отказа¦ ¦
¦ ¦ дата ¦(поликл.,¦в реестре¦ ¦(паспор-¦ленная ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦стацион.)¦ ¦ ¦та) ¦к оплате¦ ¦ ¦
+---+--------+---------+---------+---------------+--------+--------+------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+---------+---------+---------------+--------+--------+------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+---------+---------+---------------+--------+--------+------+--------------+
¦Итого по реестру ¦ ¦ ¦ ¦
+---T--------T---------T---------T---------------T--------+--------+------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+---------+---------+---------------+--------+--------+------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+---------+---------+---------------+--------+--------+------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+---------+---------+---------------+--------+--------+------+--------------+
¦Итого по реестру ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------------------+--------+------+--------------+
¦Общий итог по акту ¦ ¦ ¦ ¦
L---------------------------------------------------------+--------+------+---------------
Генеральный директор _____________ Главный бухгалтер ____________
М.П.
Приложение 5
к Положению о порядке
прохождения документов
по оплате медицинской помощи
и вопросам вневедомственной
экспертизы
Ленинградский областной фонд ОМС
УТВЕРЖДАЮ:
________________________________________
(должность, наименование филиала ЛОФОМС)
________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
"___" _______________________ 200_ г.
АКТ ВОЗВРАТА N ____________ ОТ ___________
ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ,
ПРОВЕДЕННОЙ СМО ____________________ ПО __________________
(наименование СМО) (наименование ЛПУ)
----T--------T---------T---------------T--------T------T--------T------T--------T--------------¬
¦ N ¦ N ¦Вид мед. ¦Ф.И.О. больного¦Серия, ¦Код по¦Сумма, ¦Сумма ¦ N акта ¦Причина отказа¦
¦п/п¦реестра,¦ помощи ¦ ¦N полиса¦МКБ-Х ¦предъяв-¦отказа¦эксперт.¦ ¦
¦ ¦ дата ¦(поликл.,¦ ¦(паспор-¦ ¦ленная ¦ ¦оценки, ¦ ¦
¦ ¦ ¦стацион.)¦ ¦та) ¦ ¦к оплате¦ ¦ дата ¦ ¦
+---+--------+---------+---------------+--------+------+--------+------+--------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+---------+---------------+--------+------+--------+------+--------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+---------+---------------+--------+------+--------+------+--------+--------------+
¦Итого по реестру ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---T--------T---------T---------------T--------T------+--------+------+--------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+---------+---------------+--------+------+--------+------+--------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+---------+---------------+--------+------+--------+------+--------+--------------+
¦Итого по реестру ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---T--------T---------T---------------T--------T------+--------+------+--------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+---------+---------------+--------+------+--------+------+--------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+--------+---------+---------------+--------+------+--------+------+--------+---------------
ИТОГО снято по акту ________________________________________
Генеральный директор _____________ Главный бухгалтер ___________
М.П.
Приложение 6
к Положению о порядке
прохождения документов
по оплате медицинской помощи
и вопросам вневедомственной
экспертизы
подготовлен _________ филиалом
РАСЧЕТ НА ОПЛАТУ
ПО СВОДНЫМ СЧЕТАМ НА ОСНОВАНИИ ЗАКЛЮЧЕНИЙ
ПО МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЕ N _______ ДАТА _________
----T------------T---------T-----T----T------------T------------T--------¬
¦ N ¦Наименование¦в т.ч. по¦ N ¦Дата¦Предъявлено ¦ Снято по ¦Принято ¦
¦п/п¦ ЛПУ ¦СМО внут-¦ св. ¦ ¦ к оплате ¦результатам ¦к оплате¦
¦ ¦ ¦ри св.¦счета¦ ¦ ¦ МЭЭ ¦ ¦
¦ ¦ ¦счета по¦ ¦ +------T-----+------T-----+ ¦
¦ ¦ ¦прикрепл.¦ ¦ ¦Кол-во¦Сумма¦Кол-во¦Сумма¦ ¦
¦ ¦ ¦к ЛПУ, в¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦т.ч. по¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦видам ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦спец. по-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦мощи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------+---------+-----+----+------+-----+------+-----+--------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦
+---+------------+---------+-----+----+------+-----+------+-----+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------+---------+-----+----+------+-----+------+-----+--------+
¦ ¦Итого по¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦прикреп. к¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ЛПУ по МО по¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ЛПУ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+------------+---------+-----+----+------+-----+------+-----+---------
В расчете указываются все позиции по сводному счету. Если по
позиции отсутствует снятие, в соответствующих графах ставятся
пробелы.
Управляющий (директор)
филиала ___________ (Ф.И.О.)
М.П.
Приложение 7
к Положению о порядке
прохождения документов
по оплате медицинской помощи
и вопросам вневедомственной
экспертизы
подготовлен _________ филиалом
РАСЧЕТ НА УДЕРЖАНИЕ
ПО СВОДНОМУ СЧЕТУ НА ОСНОВАНИИ ЗАКЛЮЧЕНИЙ
ПО ЭКСПЕРТИЗЕ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
N _____ ДАТА __________
----T------------T------------T-----T----T------------------------¬
¦ N ¦Наименование¦в т.ч. по¦ N ¦Дата¦Удержано по результатам ¦
¦п/п¦ ЛПУ ¦СМО внутри¦ св. ¦ ¦ ЭКМП ¦
¦ ¦ ¦св. счета по¦счета¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦прикрепл. к¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ЛПУ, в т.ч.¦ ¦ +------------T-----------+
¦ ¦ ¦по видам¦ ¦ ¦ Кол-во ¦ Сумма ¦
¦ ¦ ¦спец. помощи¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------+------------+-----+----+------------+-----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+---+------------+------------+-----+----+------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------+------------+-----+----+------------+-----------+
¦ ¦Итого по¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦прикреп. к¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ЛПУ по МО по¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ЛПУ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+------------+------------+-----+----+------------+------------
В расчетах указываются только те позиции, по которым
проведено удержание.
Управляющий (директор)
филиала ___________ (Ф.И.О.)
М.П.
Приложение 8
к Положению о порядке
прохождения документов
по оплате медицинской помощи
и вопросам вневедомственной
экспертизы
___________________
(наименование ЛПУ)
исх. N _________, дата _____________
УВЕДОМЛЕНИЕ N _______
Ленинградский областной фонд обязательного медицинского
страхования уведомляет Вас о:
1) Сводные счета и реестры по результатам
медико-экономической экспертизы приняты к оплате в следующих
объемах:
----T--------T----T------T-------T--------T-------------T--------¬
¦ N ¦ Номер ¦Дата¦Заяв- ¦Снято ¦Принято ¦Наименование ¦ Номер ¦
¦п/п¦сводного¦ ¦ленная¦по ре-¦к оплате¦ СМО, ¦ акта ¦
¦ ¦ счета ¦ ¦сумма ¦зульта-¦по резу-¦ проводившей ¦возврата¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦там МЭЭ¦льтатам ¦ экспертизу ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦МЭЭ ¦ ¦ ¦
+---+--------+----+------+-------+--------+-------------+--------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+---+--------+----+------+-------+--------+-------------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+----+------+-------+--------+-------------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+----+------+-------+--------+-------------+--------+
¦ ¦Итого: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+--------+----+------+-------+--------+-------------+---------
2) По результатам экспертизы качества будет осуществлено
удержание по следующим сводным счетам и в следующих объемах:
----T--------T----T-----------T---------------------T----------¬
¦ N ¦ Номер ¦Дата¦ Снято по ¦ Наименование СМО, ¦Номер акта¦
¦п/п¦сводного¦ ¦результатам¦ проводившей ¦ возврата ¦
¦ ¦ счета ¦ ¦ ЭКМП ¦ экспертизу ¦ ¦
+---+--------+----+-----------+---------------------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+---+--------+----+-----------+---------------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+----+-----------+---------------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+----+-----------+---------------------+----------+
¦ ¦Итого: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+--------+----+-----------+---------------------+-----------
К уведомлению прилагаются:
1. Акты возврата по результатам МЭЭ:
N п/п N акта сумма
_____________________________
Итого: ____________ штук (прописью)
2. Акты возврата по результатам экспертизы качества мед.
помощи:
N п/п N акта сумма
Уведомление подготовлено ______________ филиалом ЛОФОМС.
Управляющий (директор)
филиала ___________ (Ф.И.О.)
М.П.
|