По состоянию на 27 марта 2007 года
<< Главная страница | < Назад
АДМИНИСТРАЦИЯ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
РАСПОРЯЖЕНИЕ
от 24 апреля 2000 г. N 140-р
О МЕРАХ ПО УЛУЧШЕНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ
С НАРУШЕНИЯМИ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
В целях совершенствования организации системы оказания
медицинской помощи больным с нарушениями мозгового кровообращения
и во исполнении решения Коллегии Комитета по здравоохранению от
22.06.1999 г. "О мерах по совершенствованию лечебно -
профилактической помощи больным с инсультами":
1. Одобрить программу: "Совершенствование медицинской помощи
больным с нарушениями мозгового кровообращения в Красногвардейском
районе Санкт-Петербурга в 2000-2002 гг.",
2. Включить в реализацию программы учреждения федерального и
ведомственного подчинения:
- СПб, ГМУ им. акад. И.П.Павлова;
- СПб, ГМА им. И.И.Мечникова;
- ВМА;
- Дорожную клиническую больницу ОЖД;
- СПб НПЦ МСЭ, протезирования и реабилитации им.
Г.А.Альбрехта, в соответствии с договорами, заключенными между
вышеуказанными учреждениями и Управлением по здравоохранению
Красногвардейского района.
3. Утвердить:
3.1. "Порядок взаимодействия между учреждениями
здравоохранения при оказании медицинской помощи больным
Красногвардейского района с острым нарушением мозгового
кровообращения" (приложение 1).
3.2. Инструкцию "Организация неврологической помощи больным с
инсультами и их профилактика" (приложение 2).
3.3. Карту "Регистр мозгового инсульта" (приложение 3).
4. Начальнику Управления кадров и учебных заведений Комитета
по здравоохранению Баскаковой С.А. оказать содействие в подготовке
медицинских кадров для неврологических и реабилитационных
отделений стационаров и амбулаторных учреждений Красногвардейского
района по вопросам лечения и ранней реабилитации больных с
инсультами.
5. Контроль за исполнением распоряжения возложить на
заместителя председателя Комитета - начальника Управления
лечебно-профилактической помощи взрослому населению Куликову Н.П.
Председатель Комитета
по здравоохранению
Администрации Санкт-Петербурга
А.В.Каган
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 24.04.2000 N 140-р
ПОРЯДОК ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ МЕЖДУ УЧРЕЖДЕНИЯМИ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
БОЛЬНЫМ КРАСНОГВАРДЕЙСКОГО РАЙОНА С ОСТРЫМ НАРУШЕНИЕМ
МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
1. Главный врач ГУЗ ГССМП В.Н.Налитов, начальник Управления
по здравоохранению территориального управления Красногвардейского
административного района Т.В. Попова организуют:
1.1. Госпитализацию пациентов Красногвардейского района с
острым нарушением мозгового кровообращения в следующие стационары
в их дежурные дни с 24.04.2000 г.:
- больницу Св. преподобной мученицы Елизаветы (ГБ N 3);
- "Александровскую" больницу (ГБ N 17);
- клинику неврологии СПб ГМА им. И.И.Мечникова;
- клинику неврологии СПб ГМУ им. акад. И.П.Павлова;
- Дорожную клиническую больницу ОЖД;
- клинику неврологии ВМА;
1.2. Госпитализацию больных с геморрагическим инсультом в
нейрохирургическое отделение "Мариинской" больницы;
1.3. Заполнение на каждого больного карту "Регистр МИ" и
передачу ее вместе с направлением на госпитализацию в стационар;
1.4. Ежедневную передачу полицевой информации в ТМО N 25
Красногвардейского района (тел. 227-13-57 с 9.00. до 10.00) о всех
госпитализированных больных и оставленных на дому.
2. Главные врачи ГБ N 3, 17, Мариинской больницы, Дорожной
клинической больницы ОЖД, клиник неврологии: СПб ГМУ им.
И.П.Павлова, СПб ГМА им. И.И.Мечникова, начальник кафедры нервных
болезней ВМА:
2.1. Применяют инструкцию "Организация неврологической помощи
больным с инсультами и их профилактика" (приложение 2);
2.2. Обеспечивают передачу информации о каждом
госпитализированном больном в день его поступления и выписки в
ТМО-25, заполнение "Карты регистра МИ" и передачу ее по месту
дальнейшего лечения больного;
2.3. Обеспечивают передачу информации о выписке (переводе,
смерти) пациента в ТМО N 25.
3. Главные врачи ГБ N 40, МСЧ N 18 "ЛОМО", СПб НПЦ МСЭ,
протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А.Альбрехта:
3.1. Обеспечивают прием пациентов из указанных в п. 1.1
больниц в реабилитационные отделения для проведения ранней и
отсроченной реабилитации;
3.2. При выписке из стационара организуют заполнение карты
"Регистр МИ" и сообщение в ТМО N 25 (тел. 227-13-57 с 9.00 до
10.00, кроме выходных и праздничных дней).
4. Главные врачи ГБ, имеющие отделения сестринского ухода
(N 14, 32, 29, Покровской, Максимилиановской больницы):
4.1. Обеспечивают прием на госпитализацию больных
Красногвардейского района из указанных стационаров;
4.2. Обеспечивают передачу информации при поступлении и
выписке (смерти) о каждом больном в ТМО N 25 (тел. 227-13-57 с
9.00 до 10.00, кроме выходных и праздничных дней).
5. Начальник Управления по здравоохранению территориального
управления Красногвардейского административного района Т.В.Попова:
5.1. Проводит сбор информации со всех этапов оказания
неврологической помощи больным;
5.2. Организует проведение первичной и вторичной профилактики
острых нарушений мозгового кровообращения в подведомственных ЛПУ;
5.3. Ежеквартально передает информацию о ходе выполнения
программы заместителю Председателя Комитета - начальнику
Управления лечебно-профилактической помощи Комитета по
здравоохранению Н.П.Куликовой.
ПРИЛОЖЕНИЕ 2
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 24.04.2000 N 140-р
ИНСТРУКЦИЯ
"ОРГАНИЗАЦИЯ НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ
С ИНСУЛЬТАМИ И ИХ ПРОФИЛАКТИКА"
Организация неврологической помощи больным с инсультами
складывается из последовательных и взаимосвязанных мероприятий,
которые в себя включают: первичную профилактику, помощь больным в
остром периоде, реабилитацию и вторичную профилактику.
I. Первичная профилактика инсульта
Первичная профилактика предусматривает:
1. "Массовую стратегию", включающую широкую
санитарно-просветительскую работу, направленную на увеличение
знаний населения о факторах риска возникновения инсульта (курении,
избыточном потреблении соли, повышенном артериальном давлении,
злоупотреблении алкоголем и др.) и о мерах его профилактики. Эта
работа должна проводиться постоянно по программе согласованных
действий ТМО, администрации районов и города (санитарные листки,
листовки, средства массовой информации).
2. "Стратегию групп высокого риска", включающую выявление
групп лиц с высоким риском развития инсульта, на основании
разработанного алгоритма (приложение...). Группы лиц с высоким
риском инсульта определяются терапевтами и неврологами, подлежат
отдельному учету (карта "Первичная профилактика МИ"), плановому
обследованию и регулярному комплексному лечению. Заболеваниями,
требующими лечения в первую очередь, являются: артериальная
гипертензия, аритмии и ишемическая болезнь сердца, атеросклероз
периферических артерий, сахарный диабет. При неэффективности
лечения этих заболеваний в амбулаторных условиях больных следует
направлять для плановой госпитализации. Пациенты, у которых
определяются клинические и лабораторные признаки системного
поражения сосудов, подлежат допплерографическому (дуплексному)
обследованию. При обнаружении гемодинамически значимых стенозов
или окклюзий артерий дуги аорты больные должны быть направлены для
уточнения показаний к оперативному лечению в городской
ангионеврологический центр или клиники города.
II. Помощь больным в остром периоде инсульта
Население должно быть информировано о необходимости вызвать
скорую или неотложную помощь сразу же после возникновения первых
признаков инсульта.
Необходимо стремиться к максимальному сокращению потерь
времени на "оформление" больного, на пребывание его в приемном
отделении.
Эффективное решение организационных проблем при лечении
инсультов возможно с учетом разработанной системы этапного
оказания медицинской помощи больным и должно предполагать:
1. До госпитальный этап - оказание врачебной помощи, ранняя
диагностика, быстрая и безопасная транспортировка.
2. Госпитальный этап.
А) Этап приемного покоя медицинского учреждения - оказание
неотложной помощи, уточнение диагноза с привлечением
инструментальных и лабораторных методов обследования, решение
вопроса о дальнейшей лечебной тактике (оперативное или
консервативное) и профиля отделения.
Б) Этап специализированного отделения (отделения
нейрореанимации, палаты интенсивной терапии отделения для больных
с сосудистыми заболеваниями головного мозга, реанимационное
отделение МПБ) - проведение мероприятий по поддержанию витальных
функций, обеспечение оптимальных параметров церебральной
гемодинамики и метаболической защиты мозга.
В) Этап неврологического отделения - раннее восстановительное
лечение.
Такой подход позволяет обеспечить успешное лечение на
протяжении всего острого периода, средняя продолжительность
которого условно определяется 21 днем.
1. Догоспитальный этап. Оказание врачебной помощи, ранняя
диагностика, быстрая и безопасная транспортировка.
При первичном осмотре больного целесообразно придерживаться
следующей схемы:
- оценка витальных функций;
- оценка спонтанной и пассивной двигательной активности
(гиперкинез, плегия) и определение характера мышечного тонуса,
наличие патологических рефлексов и менингиальных знаков;
- уточнение факта утраты контроля над функциями тазовых
органов.
Ранняя диагностика и транспортировка. При обследовании
Неврологическое обследование должно дать ответ на следующие
вопросы: а) есть ли у больного очаговая симптоматика; б) имеется
ли раздражение мозговых оболочек.
Показания к госпитализации.
- больные в первые 6-48 часов после развития инсульта
независимо от выраженности неврологического дефицита, в том числе
имеющие в дебюте эпилептический припадок;
- больные с транзиторной ишемической атакой (ТИА), особенно
повторной.
Госпитализация производится в палату интенсивной терапии
(отделение нейрореанимации). При развитии угнетения сознания в
сочетании с острой кардиологической патологией, нарушением ритма,
сопутствующей полиорганной патологией и нарушениями витальных
функций - в отделение реанимации больницы.
Перевозить больного с инсультом необходимо лежа, обеспечив
покой голове и парализованным конечностям.
Решение вопроса о месте госпитализации зависит от
предполагаемого диагноза:
- ишемический инсульт - в любое ангионеврологическое
отделение;
- кровоизлияния в мозг - в больницу с ангионеврологическим и
нейрохирургическим отделением;
- аневризматическое субарахноидальное кровоизлияние;
- внутричерепная гематома - непосредственно в
нейрохирургическое отделение.
Для уточнения места госпитализации целесообразно
использовать диспетчерскую службу нейрореанимационных бригад.
Противопоказания к транспортировке:
а) относительные: критические нарушения дыхания,
кровообращения и психомоторное возбуждение до их купирования;
б) абсолютные: атоническая кома с резким нарушением дыхания и
кровообращения, нарастание гипертермии, терминальное состояние,
синдром децеребрационной ригидности.
Транспортировка больных, производимая позднее 5-7 суток от
развития инсульта должна учитывать вероятность осложнения -
тромбоэмболии легочной артерии и ее ветвей из вен парализованных
конечностей и малого таза, нарастание отека головного мозга.
Оказание неотложной помощи на дому и в машине скорой помощи.
Развитие инсульта может сопровождаться нарушениями витальных
функций, судорожным синдромом, болью, гипертермией, внутричерепной
гипертензией, коагулопатией, электролитными и метаболическими
нарушениями.
Четкое соблюдение последовательности действий позволит
избежать суеты и потери времени. Нарушение витальных функций
предполагает немедленное начало реанимационных мероприятий в
соответствии с международным стандартом, который включает три
стадии.
Стадия I (A-B-C). Основные мероприятия по поддержанию
жизнедеятельности организма.
А - восстановление проходимости дыхательных путей, при
необходимости использовать воздуховод или эндотрахеальную трубку.
В - при критических нарушениях дыхания осуществляется
искусственная вентиляция легких: "рот в нос" или с помощью ручных
аппаратов (ДП-10, Амбу).
С - поддержание кровообращения: непрямой массаж сердца.
Непрямой массаж сердца обеспечивает не более 20-30% от
полноценного кровообращения, что диктует необходимость проведения
второй стадии мероприятий.
Стадия II (D-E-F). Восстановление самостоятельного
кровообращения.
D - внутривенное вливание 1 мг адреналина 1 мл 0,1% раствора
в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия. Повторные введения
адреналина возможны каждые 3-5 минут. При стволовых нарушениях
дыхания - 4-8 мл никотинамида.
Е - ЭКГ - контроль.
Если имеются фибрилляции желудочков, то приступают к
следующему этапу.
F - дефибрилляцию сердца проводят в первые 1,5 минуты
внезапной смерти. Напряжение разряда по-нарастающей от 5000 Вольт
до 6000 Вольт. Одновременно нужно проводить струйную инфузию
реополиглюкина с глюкокортикоидами (преднизолон до 5 мг/кг). По
показаниям - введение адреналина, лидокаина, атропина в 10 мл
изотонического раствора внутрисердечно или эндотрахеально.
Стадия III. Реанимация мозга и постреанимационная интенсивная
терапия.
Реанимационные мероприятия прекращаются при безуспешности
сердечно-легочно-мозговой реанимации в течение 30 минут после ее
начала.
Интенсивные церебропротективные мероприятия должны начинаться
врачами скорой помощи или приемного покоя как можно раньше - в
период "терапевтического окна", диапазон которого исчисляется
несколькими часами (6-8 ч.) от начала острого эпизода. Оптимальный
терапевтический комплекс, увеличивающий период обратимости
повреждений мозгового вещества и не скрывающий клиническую
картину, включает: внутривенное введение реополиглюкина и
глиатилина (гиперволемическая гемодилюция, улучшение реологических
свойств крови и метаболическая защита мозга).
После стабилизации или в случае сохранности витальных функций
следует уложить больного на бок для профилактики аспирации рвотных
масс, снять зубные протезы, следить за проходимостью дыхательных
путей, при необходимости вставить воздуховод. При развитии
психомоторного возбуждения или судорожного припадка - защитить
больного от травм и ввести 10 мг (2 мл 0,5% раствора) диазепама
(реланиума, седуксена) внутримышечно или внутривенно с 20 мл 40%
раствора глюкозы (повторное введение через 5 минут).
С гипотенезивной целью и для предупреждения отека головного
мозга вводят: 40-80 мг (2-4 мл) лазикса (фуросемида), 120 мг
преднизолона или 8 мг дексаметазона, возможно использование
маннита по 0,5-1,5 мг/кг внутривенно со скоростью 60-80 капель в
минуту с одновременным приемом 40-60 мл глицерина внутрь.
Дегидратационный эффект начинает проявляться через 15-20
минут, а снижение внутричерепного давления продолжается 4-6 часов.
Врачом бригады заполняется карта "Регистр МИ", которая затем
передается в приемное отделение (ПО) стационара при госпитализации
или врачу поликлиники в случае, когда больной оставлен дома.
2. Госпитальный этап. Уточнение диагноза и неотложная помощь.
Максимально быстро рекомендуются проведение ЭКГ, ЭхоЭС,
осмотр глазного дна, проведение лабораторных анализов крови (газы
крови, содержание глюкозы, гемограмма, коагулограмма), мочи
(запах, примеси крови или гноя, ацетон, белок, глюкоза) и ликвора
(примеси крови или гноя, белок, цитоз, УЗДГ, КТ (МРТ).
Для обеспечения полноценного контроля за состоянием больного
в острейшем периоде инсульта (первые 3-5 дней) и своевременного
проведения манипуляций необходимо:
- установить катетер в центральную вену (при наличии в штате
больницы анестезиолога-реаниматолога);
- произвести катетеризацию мочевого пузыря;
- установить носовой катетер для оксигенотерапии.
При поступлении больного в приемное отделение и далее в
отделение интенсивной терапии (реанимацию, нейрореанимацию)
следует незамедлительно начать выполнение мероприятий базисной
терапии с указанием времени их проведения в картах интенсивной
терапии (реанимационных картах).
Базисная терапия
Базисная терапия, являясь продолжением неотложной,
выполняется в приемном отделении, в отделении реанимации, в палате
интенсивной терапии. Объем базисной терапии предполагает
проведение следующих мероприятий:
- Лечение нарушении дыхания.
- Лечение нарушений системной гемодинамики.
- Лечение отека и дислокации головного мозга.
- Профилактика тромбоза глубоких вен и легочной эмболии.
- Купирование эпилептических припадков.
- Уменьшение выраженности гипертермии и лечение инфекционных
осложнений.
Применение нейропротекторов.
Лечение геморрагического инсульта
Основные направления консервативной терапии: ликвидация отека
головного мозга и снижение внутричерепного давления, повышение
коагулирующих свойств крови (дицинон 12,5% раствор по 2 мл 4 раза
в сутки в/в или в/м, ингибиторы протеолитических ферментов -
контрикал по 20000 ЕД в/в капельно 3 раза в сутки, трасилол по
100000 ЕД 3 раза в сутки, викасол по 2 мл 2 раза в сутки в/м в
течение 5 дней, при появлении признаков ДВС-синдрома -
свежезамороженная плазма в суточной дозе 300-600 мл), уменьшение
проницаемости сосудистой стенки (аскорбиновая кислота по 10 мл 5%
раствора 3 раза в сутки). Назначение ЭПСИЛОН-аминокапроновой
кислоты на фоне управляемой гемодилюции.
При субарахноидальном кровоизлиянии назначается нимодипин
(нимотоп) в виде инфузий в течение 7-14 дней с последующим
назначением внутрь по 60 мг 6 раз в сутки в течение 7 дней.
Все больные с эпи- и субдуральными гематомами, а также с
кровоизлиянием в мозжечок после выполнения КТ или МРТ головного
мозга требуют срочной консультации нейрохирурга.
При внутримозговых кровоизлияниях с объемом более 50 куб. см,
нарастающем сдавлении и угрозе дислокационного поражения ствола
мозга, кровоизлияний, осложненных прорывом крови в желудочки мозга
и при развитии острой окклюзионной гидроцефалии тактика лечения
определяется нейрохирургами.
Интенсивная терапия ишемического инсульта
Для устранения повышенной вязкости крови необходимо
проведение гиперволемической гемодилюции (снижение гематокрита до
35-42%) с помощью низкомолекулярных декстранов (реополиглюкин,
реомакродекс, рефортаном или альбумином) в суточной дозе до 800
мл, медленно, капельно.
Улучшение реологических свойств крови обеспечивается
применением реополиглюкина (400 - 1200 мл/сут.) и антиагрегантов,
прежде всего ацетилсалициловая кислота (в суточной дозе 2-3
мг/кг), трентал в дозе 5-10 мл/сут внутривенно капельно. Если
имеются признаки гиперкоагуляции, назначают гепарин по 5-12 тыс.
ЕД внутривенно через 6-8 часов на протяжении 48 часов.
Гипокоагуляцию проводят под контролем протромбинового индекса
(60<Пр.И<80). Высокой эффективностью в восстановлении мозгового
кровообращения обладает комбинированный препарат сулодексид
(вессел дуэ ф), обладающий антикоагулянтными свойствами - по 600
LSU внутримышечно дважды в сутки 7-10 суток, с последующим
снижением дозы до 500 LSU в сутки внутрь (ежедневного контроля
коагулограммы не требует).
Для улучшения микроциркуляции рекомендуется применение
кавинтона, винпоцетина, а для улучшения венозного оттока из
микроциркуляторного русла - троксевазин, эскузан или анавенол по 1
капсуле 2-3 раза в сутки.
Предотвращению микроциркуляторных нарушений, несомненно,
способствует борьба с отеком мозга.
Дегидратация осуществляется в соответствии с показателями
водного баланса (лазикс 40-80 мг, для повышения онкотических
свойств крови используются осмотические диуретики и 10-20% раствор
альбумина по 1 г/кг/сут. Возможно применение кортикостероидов
(повторные введения дексаметазона по 4 мг возможны с интервалом в
4 часа). Нужно помнить, что использование кортикостероидов
сопряжено с высоким риском кровотечений из желудочно-кишечного
тракта, развитием гипергликемии и инфекционными осложнениями.
Средства, направленные на снижение метаболической потребности
мозга, - оксибутират натрия - по 5-20 мл/сут., феназепам (тазепам,
седуксен и др. представители бензодиазепинов) по 0,001 г/сут.
Создание "охранительного торможения" оправдано в течение
нескольких первых часов инсульта ("инсульт в ходу") при наличии
психомоторного возбуждения и нестабильной системной гемодинамике.
Во всех остальных случаях целесообразно назначение препаратов с
эффектом метаболической защиты мозга.
Метаболическая защита мозга обеспечивается, прежде всего,
глиатилином от 1 г до 4 г в сутки внутривенно на протяжении 7-10
суток. С этой же целью возможно использование актопротекторов
(бемитила, солкосерила, актовегина по 4-6 мл/сут."),
антигипоксантов (амтизола сукцинат, цитомак, цитохром "С"),
антиоксидантов (токоферола), милдроната (5 мл/сут.), блокаторов
кальциевых каналов - нимодипина (нимотопа S 50 - 100 мл/сут.). По
окончании острейшего периода (с 3-5-х суток) метаболическую
терапию целесообразно усилить назначением ноотропов (ноотропил,
пирацетам) - 20-40 млг/сут., применением. В этих же целях
используют унитиол 5-10 мл/сут. внутривенно капельно (струйно).
3. Ведение больных с инсультом
Исходы лечения больных в ангионеврологическом отделении
существенно улучшаются, если ведение больного осуществляется
мультидисциплинарной бригадой и с первого дня поступления
проводится ранняя реабилитация.
Мультидисциплинарная бригада состоит из медицинских сестер,
методистов лечебной физкультуры, логопеда, социального работника и
врача-невролога, которая определяет все аспекты ведения больного
(план ведения на неделю, этапы расширения режима и выписку
больного).
Специальное внимание уделяется вопросам питания больных с
нарушением глотания, обслуживания при грубых расстройствах
движения и вынужденном положении, борьбе с пролежнями и болевым
синдромом, проблемам мочеиспускания и акта дефекации. Специалисты
бригады помогают решать психологические проблемы, связанные с
заболеванием и трудностями общения, обучают родственников уходу,
переводят больного домой или в другие медицинские учреждения.
Уход за тяжелым больным в остром периоде инсульта
предусматривает:
- ежедневный туалет: умывание по мере необходимости (не реже
1 раза в сутки), уход за полостью рта каждые 4 часа, смазывание
вазелиновым маслом губ, смачивание раствором фурацилина роговиц
при открытых глазах и редком мигании. Стул контролировать не реже
1 раза в трое суток;
- больных с нарушением функции глотания кормят через зонд,
зонд устанавливают эндоназально, пищу дают шприцем дробно,
порциями по 50-100 мл 1 раз в час, или капельно, используя систему
для в/в введения, со скоростью 50-100 мл в час, объемом до 1 л в
сутки;
- через зонд вводят таблетированные формы препаратов,
глицерин, соки, а также осуществляют эвакуацию желудочного
содержимого при его избытке, контролируют желудочное кровотечение.
Для кормления целесообразно использовать питательные смеси
(нутрисоя, детское питание, спортивное питание и др.), калорийные
и богатые белками, т. к. при тяжелом течении инсульта, особенно с
обширной зоной повреждения, процессы катаболизма преобладают.
Парентерально при значительном снижении общего белка в плазме
(норма от 60 ммоль/л) требуется введение альбумина, нативной
одногруппной плазмы, концентрированных растворов (10-20%) глюкозы
или при сочетании с анемией одногруппной крови.
При сохранности глотания больных кормят из ложки дробно,
небольшими объемами, измельченной и жидкой пищей. Назначение
антибиотиков требует профилактики дисбактериоза (бифидок,
колибактерин и др.).
Профилактика пневмонии предполагает:
- обеспечение проходимости верхних дыхательных путей с
помощью воздуховода, интубационной трубки или наложением
трахеостомы, крайне важно исключить возможность аспирации
желудочного содержимого, слюны и слизи из ротовой полости;
- санацию ротовой полости и верхних дыхательных путей
проводят каждый час;
- медикаментозное вмешательство (антибактериальные средства,
борьба с микоинфекцией);
- лечебно-гимнастические мероприятия.
Для профилактики пролежней и восходящей инфекции
мочевыводящих путей предпочтительно иметь противопролежневые
матрасы, памперсы, катетеры Фоли. Кожу бедер, ягодиц, спины
необходимо обрабатывать камфорным спиртом, подсушивать УФО.
Обязательно проведение массажа парализованных конечностей и
грудной клетки с первых суток. Предпочтительнее для больных с
инсультами положение на боку или животе с использованием подушек и
валиков.
III. Реабилитация
Медицинская реабилитация рассматривается как комплекс
лечебных, психологических и физических мероприятий. Основными
принципами организации реабилитации являются этапность и
преемственность, то есть постепенное и последовательное расширение
двигательного режима, физической активности и тренирующей терапии
в сочетании с медикаментозными и психологическими воздействиями.
Реабилитация больных с инсультами состоит из нескольких
этапов:
1. Госпитального (ранняя и отсроченная реабилитация)
2. Амбулаторно-поликлинического (диспансерная)
3. Санаторно-курортного.
Раннее восстановление больных с инсультом.
Ранняя активизация больных, перенесших инсульт, необходима в
связи с опасностью развития тромбофлебита, застойной пневмонии,
пролежней, для быстрейшего формирования мышечного тонуса, опорной
и двигательной способностей.
Лечение положением, лечебная физкультура, точечный массаж
применение пневмолангет позволяет осуществлять контроль за
мышечным тонусом, устранить боль. Использование эластичных манжет
на суставы, усаживание в кресло-каталку позволяют избежать
контрактур и позиционных артропатий, что обеспечивается сменой поз
(с интервалом в 2 часа), дыхательными и общеукрепляющими
упражнениями.
При тяжелом течении заболевания дыхательная и позиционная
гимнастика проводится пассивно с той же кратностью, но более
длительный период. На 4-5 сутки (у больных в сознании)
дополнительно вводятся упражнения со статическим напряжением мышц
плечевого пояса, движениями диафрагмы и межреберных мышц. Для
избежания быстрого развития гипертонуса конечностей и олигокинезии
при обширных полушарных очагах с 5-7 суток к дыхательным
подключаются упражнения, состоящие из последовательного
произвольного напряжения и расслабления скелетной мускулатуры.
Лечебная гимнастика у "полушарных" больных должна включать
применение идеомоторных и эмоционально окрашенных упражнений, а
при значительных нарушениях суставно-мышечного чувства -
упражнения на растягивание и расслабление связочного аппарата
крупных и средних суставов. Поражение ствола и мозжечка требует
назначения рефлекторных и координаторных упражнений со строгим
дозированием интенсивности и числа повторений. Со 2-3 недели
необходимо подключать ортостатическую гимнастику с постепенным
переходом от горизонтального положения к вертикальному, добиваясь
хорошей переносимости (под контролем динамики артериального
давления и пульса).
Для скорейшего восстановления опорной функции пораженной
конечности, мышц спины и тазового пояса на всех этапах лечения
следует как можно шире использовать возможности методов
физиотерапевтического воздействия - массаж, миостимуляцию,
рефлексотерапию. Длительность курса определяется периодом
восстановления функций удержания позы и опоры на паретичную
конечность, а интенсивность процедур - переносимостью нагрузок (по
показателям системной гемодинамики и субъективным ощущениям).
Проведение реабилитационного курса более эффективно на фоне
медикаментозной терапии, предусматривающей восполнение
нейромедиаторной недостаточности, обусловленной гибелью мозгового
вещества во время инсульта.
Наиболее быстрое снижение неврологического дефицита при
поражениях больших полушарий, мозжечка, стволовых структур
достигается применением центральных холиномиметиков (глиатилин 1,0
- 1,2 г/сут.), что связано с широким распределением
холинергических структур в различных отделах нервной системы
(серое вещество полушарий, хвостатое ядро, базальные ядра,
таламус, передние рога боковых желудочков, мозжечок, вегетативные
образования НС, ядра моста). Длительность курса определяется
глубиной неврологических расстройств и колеблется от 2 до 6
месяцев. При повреждении преимущественно медиобазальных отделов
мозга и области базальных ядер эффективнее сочетание глиатилина
(1,0-1,2 г/сут.) с препаратами L-ДОПА (наком, мадопар 125-250
мг/сут.) и ноотропами (ноотропил, пирацетам 1,2-4,8 г/сут.), что
способствует более полному восстановлению спонтанной активности,
памяти, эмоционального поведения, волевых актов. Курсы
нейромедиаторной поддержки целесообразно повторять на последующих
этапах восстановительного лечения.
Пациенты с двигательными нарушениями, имеющие тенденцию к
восстановлению функций и способные передвигаться без посторонней
помощи (80-100 баллов по шкале Бартеля), для завершения лечения
направляются в реабилитационные центры по месту жительства и в
местные санатории.
Амбулаторно-поликлиническая и санаторно-курортная
реабилитация позволяет закрепить и расширить функциональные,
физические и социальные возможности больных, перенесших инсульт, и
проводится по плану вторичной профилактики мозгового инсульта.
Основными задачами амбулаторно-поликлинического этапа
реабилитации являются проведение диспансерного динамического
наблюдения, осуществление мероприятий по вторичной профилактике,
предупреждение прогрессирования основного сосудистого заболевания,
поддержание трудоспособности на достигнутом уровне.
Продолжительность амбулаторно-поликлинического этапа реабилитации
определяется динамикой восстановления функции движения и речи.
Санаторный этап реабилитации является продолжением
госпитального или поликлинического этапа и обеспечивает повышение
работоспособности больных путем целенаправленного осуществления
программы физической реабилитации с использованием природных и
физических факторов. Видную роль в восстановительном лечении
больных играют физиотерапевтические процедуры, массаж, мануальная
терапия, различные варианты рефлексотерапии, психологические
мероприятия, осуществляется борьба с факторами риска.
Направленность психотерапевтического воздействия на
устранение или уменьшение выраженности психопатологических
синдромов и на выработку у больного "стратегии поведения"
способствует подготовке к профессиональной деятельности.
Социальная реабилитация имеет целью восстановление навыков
самообслуживания и адаптацию пациентов к бытовым условиям на фоне
имеющейся функциональной неполноценности. Схемы обучения требуют
индивидуального подхода.
Врачами отделений реабилитации (стационара, поликлиники,
санатория) при поступлении и при выписке больных в карту
"Вторичная профилактика МИ" вносятся расчетные значения (по шкале
Бартеля), отражающие степень восстановления.
IV. Вторичная профилактика инсульта и поздняя реабилитация
больных
Тактика ведения больного после ангионеврологического
отделения определяется исходом заболевания в подостром периоде.
Тяжело инвалидизированные больные (30-60 баллов по шкале
Бартеля), которым невозможно обеспечить уход дома, переводятся в
отделения сестринского ухода.
Больные с малым инсультом и незначительным неврологическим
дефицитом подлежат ведению в поликлинике и одновременно
амбулаторному наблюдению и обследованию в специализированном
учреждении (городском ангионеврологическом центре,
ангионеврологической или ангиохирургической клинике).
Больные с умеренным и средней тяжести неврологическим
дефицитом должны продолжать активную реабилитацию в
нейрореабилитационном стационаре.
Для улучшения степени независимости таких больных в
повседневной жизни целесообразны регулярные (1-2 раза в год) курсы
лечения в реабилитационном стационаре. Кроме того, для таких
больных целесообразна организация мультидисциплинарных бригад
специалистов для помощи на дому и в условиях дневного стационара.
Периодические обследования таких больных должны проводиться в
городском ангионеврологическом центре или других
специализированных учреждениях.
Вторичная профилактика инсульта требует исполнения тех же
мероприятий, что и первичная профилактика, с учетом того, что
важнейшими факторами риска становятся перенесенные больными ТИА и
инсульты.
Постоянными видами лечения для большинства таких больных
являются гипотензивная терапия и антиагреганты, курсовое
применение препаратов метаболической поддержки мозга и средств
симптоматической терапии.
ПРИЛОЖЕНИЕ 3
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 24.04.2000 N 140-р
КАРТА "РЕГИСТР МОЗГОВОГО ИНСУЛЬТА"
Ф.И.О. (полностью) _______________________________________________
Дата рождения _____________________ возраст _____________________
Домашний адрес в Красногвардейском районе ________________________
__________________________________________________________________
------------------------------T----------T-------------T----------T---------¬
¦ ¦ Скорая ¦ ТМО ¦Стационар,¦Патолого-¦
¦ ¦ и (или) ¦ (участковый ¦(больница,¦анатоми- ¦
¦ ¦неотложная¦ врач, ¦ МСЧ) ¦ческой ¦
¦ ¦ помощь ¦невропатолог)¦ ¦отделение¦
+-----------------------------+----------+-------------+----------+---------+
¦пол (1 - м; 2 - ж) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+----------+-------------+----------+---------+
¦Дата начала инсульта (дата¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦регистрации больного или¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦умершего) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+----------+-------------+----------+---------+
¦Место лечения (1 - больница,¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦2 - дом престарелых, 3 - на¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦дому, 4 - не лечился, 5 -¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦другое, 9 - неизвестно) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+----------+-------------+----------+---------+
¦Состояние на 28-й день после¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦начало инсульта (1 - жив, 2 -¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦умер, 3 - неизвестно) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+----------+-------------+----------+---------+
¦Характер инсульта (1 -¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦инфаркт мозга, 2 -¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦нетравматическое ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦кровоизлияние, 3 -¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦субарахноидальное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦кровоизлияние, 9 - характер¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦не уточнен) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+----------+-------------+----------+---------+
¦Сопутствующие заболевания¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(код по МКБ 10) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+----------+-------------+----------+---------+
¦Инсульт в анамнезе (более 28¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦дней до настоящего инсульта,¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦1 - да, 2 - нет, 9 -¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦неизвестно) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+----------+-------------+----------+---------+
¦Факторы риска: 1 - АГ, 2 -¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ИБС, 3 - атеросклероз, 4 -¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Мерц.Ар., 5 - Сах.Д., 6 -¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦курение, 7 - алкоголизм, 8 -¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦системные заболевания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+----------+-------------+----------+---------+
¦МИ по локализации (1 КБ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦слева, 2 - КБ справа, 3 -¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ВББ) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+----------+-------------+----------+---------+
¦МИ по механизму (1 -¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦тромботический, 2 -¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦эмболический, 3 -¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦гемодинамический) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+----------+-------------+----------+---------+
¦Тяжесть течения в 1-5-е¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦сутки: (1 - кр. тяж., 2 -¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦тяж., 3 - ср. тяж.) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------------------------+----------+-------------+----------+----------
|