По состоянию на 27 марта 2007 года
<< Главная страница | < Назад
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
ПРИКАЗ
от 8 февраля 2001 г. N 16-А
ОБ ОСОБОМ ПОРЯДКЕ ФИНАНСИРОВАНИЯ ОМС НА ТЕРРИТОРИИ
САНКТ-ПЕТЕРБУРГА В ФОРМЕ ОПЛАТЫ ПО СЧЕТАМ
В целях реализации Закона РФ "О медицинском страховании
граждан в РФ", "Правил ОМС граждан в Санкт-Петербурге", Положения
"Об организации, порядке оказания и оплате медицинской помощи
(медицинских услуг) в системе ОМС Санкт-Петербурга", других
нормативных актов, регулирующих правоотношения участников ОМС на
территории Санкт-Петербурга и направленных на достижение
всеобщности и равенства возможностей всех граждан в предоставлении
медицинских услуг по ОМС на территории Санкт-Петербурга,
приказываю:
1. Утвердить "Положение об особом порядке финансирования
обязательного медицинского страхования на территории
Санкт-Петербурга в форме оплаты медицинских услуг по счетам,
выставленным медицинскими учреждениями - субъектами системы ОМС
Санкт-Петербурга" - приложение 1.
2. Считать утратившим силу приказ исполнительного директора
ТФОМС Санкт-Петербурга от 26.07.1999 N 78-А в части
регламентирования особого порядка финансирования ОМС на территории
Санкт-Петербурга (пп. 1, 5, 6, 8.1, 8.2 приложения 1 и 2).
2. Заместителю начальника управления по обеспечению
всеобщности ОМС и по работе с территориальными фондами Ефимовой
А.Е. совместно с начальником управления по защите прав
застрахованных Семеновым М.Е. направить "Положение об особом
порядке финансирования обязательного медицинского страхования на
территории Санкт-Петербурга в форме оплаты медицинских услуг по
счетам, выставленным медицинскими учреждениями - субъектами
системы ОМС Санкт-Петербурга" в:
- Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга;
- органы управления здравоохранением административных районов
Санкт-Петербурга;
- медицинские учреждения и страховые медицинские организации
- субъекты ОМС Санкт-Петербурга;
- ЛОФОМС.
3. Отделу кадров ознакомить с данным приказом ответственных
работников ТФОМС, участвующих в организации особого порядка
финансирования медицинских учреждений.
4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на
заместителя исполнительного директора Атоян Е.В. и главного
бухгалтера ТФОМС Жарницкую Г.Н.
Исполнительный директор
Территориального фонда
обязательного медицинского
страхования Санкт-Петербурга
С.Г.Шуляк
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
к приказу
Территориального фонда
обязательного медицинского
страхования Санкт-Петербурга
от 08.02.2001 N 16-А
ПОЛОЖЕНИЕ
ОБ ОСОБОМ ПОРЯДКЕ ФИНАНСИРОВАНИЯ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НА ТЕРРИТОРИИ
САНКТ-ПЕТЕРБУРГА В ФОРМЕ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
ПО СЧЕТАМ, ВЫСТАВЛЕННЫМ МЕДИЦИНСКИМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ
- СУБЪЕКТАМИ СИСТЕМЫ ОМС САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
1. Общие положения
Настоящее Положение об особом порядке финансирования
обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) на территории
Санкт-Петербурга в форме оплаты медицинских услуг по счетам,
выставленным медицинскими учреждениями - субъектами системы ОМС
Санкт-Петербурга (далее - Особый порядок), составлено в
соответствии с Законом РФ "О медицинском страховании граждан в
РФ", федеральными нормативными правовыми актами, регулирующими
правоотношения по ОМС граждан, "Правилами ОМС граждан в
Санкт-Петербурге", другими нормативными правовыми актами,
регулирующими правоотношения участников ОМС на территории
Санкт-Петербурга.
Особый порядок предназначен для регламентирования действий ТФ
ОМС Санкт-Петербурга (далее - Фонд), направленных на достижение
всеобщности и равенства возможностей всех граждан в предоставлении
медицинских услуг по ОМС на территории Санкт-Петербурга.
2. Ситуации, в которых действует особый порядок
финансирования ОМС
Особый порядок регулирует условия взаимодействия Фонда с
медицинским учреждением в ситуациях, когда оказанные медицинские
услуги подлежат оплате из средств ОМС, но порядок и форма оплаты
не определены действующими нормативными актами (далее - внештатная
ситуация).
Особый порядок применяется для оплаты медицинских услуг,
оказанных во внештатных ситуациях следующих категорий:
2.1. Категория "А" - гражданин застрахован, но страховая
медицинская организация (далее - СМО) не выполняет (не может
выполнить) свои обязательства по договору ОМС.
Основания:
2.1.1. прекращение (приостановление) действия лицензии СМО,
приостановление финансирования СМО Фондом (при существенных
нарушениях СМО договорных обязательств перед Фондом); получение
Фондом решения арбитражного суда о расторжении и/или
приостановлении действия договоров в системе ОМС, приостановление
операции на расчетном счете СМО;
2.1.2. ликвидация СМО;
2.1.3. другие аналогичные ситуации невыполнения СМО своих
обязательств.
2.2. Категория "Б" - не заключен договор ОМС в пользу
работающего лица.
Основания:
Пациент - лицо, работающее в организации, зарегистрированной
в качестве налогоплательщика в Санкт-Петербурге, но организация не
заключила договор ОМС в пользу данного лица на момент наступления
страхового случая.
К данной категории относятся:
- жители других территорий Российской Федерации;
- иностранные граждане и лица без гражданства, имеющие
подтверждение на право трудовой деятельности на территории России.
2.3. Категория "В" - не заключен договор ОМС в пользу
неработающего лица.
Основания:
2.3.1. пациент - гражданин РФ, зарегистрированный по месту
пребывания в паспортно-визовой службе СПб и Ленинградской области,
не имеет регистрации по месту жительства на момент наступления
страхового случая (студенты и учащиеся дневных отделений
учреждений среднего профессионального и высшего образования, члены
семей военнослужащих, пенсионеры и др.);
2.3.2. пациент - гражданин РФ, зарегистрированный по месту
пребывания в паспортно-визовой службе Санкт-Петербурга и
Ленинградской области, имеет регистрацию по месту жительства вне
территории РФ (студенты и учащиеся дневных отделений учреждений
среднего профессионального и высшего образования, члены семей
военнослужащих, пенсионеры и др.);
2.3.3. пациент - гражданин РФ, имеющий удостоверение
вынужденного переселенца, выданное в установленном порядке, и
зарегистрированный по месту пребывания на территории
Санкт-Петербурга;
2.3.4. пациент - иностранный гражданин, имеющий удостоверение
беженца, выданное в установленном порядке, и имеющий регистрацию
по месту пребывания на территории Санкт-Петербурга;
2.3.5. пациент - новорожденный ребенок, от которого
отказались родители, ребенок, брошенный родителями, без сведений о
нем, бездомный ребенок до перевода в специализированное
медико-социальное учреждение на момент наступления страхового
случая;
2.3.6. пациент - ребенок, на момент наступления страхового
случая, не зарегистрированный по месту жительства в
Санкт-Петербурге на основании отказа органов регистрации и учета,
но проживает вместе с родителями либо их законными
представителями;
2.3.7. другие аналогичные ситуации.
2.4. Категория "Г" - личность гражданина не может быть
установлена (неидентифицированное лицо).
Основания:
2.4.1. пациент переведен в специализированное
медико-социальное учреждение как неидентифицированное лицо (по
медицинским показаниям);
2.4.2. пациент умер и захоронен как неизвестный.
2.5. Категория "Д" - лица без определенного места жительства
(БОМЖ), не подлежащие регистрации в Городском пункте учета граждан
РФ "БОМЖ".
Основания:
Пациент - лицо, которое:
- de jure - не имеет жилой площади или жилого помещения на
праве собственности, праве пользования либо иных законных
основаниях;
- de facto - не имеет какой-либо жилой площади (жилого
помещения) для проживания (далее - "БОМЖ"), не подлежит
регистрации в Городском пункте учета граждан РФ "БОМЖ" в
соответствии с "Временным порядком учета на территории
Санкт-Петербурга граждан РФ "БОМЖ", утвержденного распоряжением
губернатора Санкт-Петербурга N 108-р от 06.02.1997.
-------------------------------
Граждане Российской Федерации, не имеющие постоянного места
жительства в Российской Федерации, ранее имевшие последнее
постоянное место жительства в Санкт-Петербурге и утратившие его не
более 20 лет назад (распоряжение губернатора СПб от 06.02.1997
N 108-р, приложение 1, п. 1).
3. Перечень условий, обязательных для исполнения при
выставлении счета в ТФОМС
3.1. Категория "А".
Счета формируются и представляются медицинскими учреждениями
(далее - ЛПУ) только на основании информационного письма из Фонда
о невозможности СМО выполнять обязательства по договору с
медицинским учреждением с указанием причины, срока и т.д.;
3.2. Категория "Б".
К счету на бумажном носителе прилагаются по изложенным
основаниям:
- копии справки с места работы и паспорта стр. 14 (для
иностранцев на основании лицензии на право работы) и копия
паспорта стр. 1;
- сведения об отрицательном ответе на запрос медицинского
учреждения с целью определения страховой принадлежности пациента в
порядке, установленном Фондом.
3.3. Категория "В".
К счету на бумажном носителе прилагаются по изложенным
основаниям:
- п.п. 2.3.1, 2.3.2 - копия справки о регистрации по месту
пребывания (ф. 3) в Санкт-Петербурге и копия паспорта (стр. 14);
- п.п. 2.3.3; 2.3.4 - копия соответствующего удостоверения и
справки о регистрации места пребывания (ф. 3) в Санкт-Петербурге;
- п. 2.3.5 - копия документа при оформлении отказа родителей
от ребенка, оформлении бездомного ребенка, копия акта при
оформлении брошенного ребенка;
- п. 2.3.6 - копия документа об отказе органов регистрации и
учета в регистрации ребенка по месту жительства родителей либо их
законных представителей;
3.4. Категория "Г".
К счету на бумажном носителе по изложенным основаниям
прилагается акт установленной формы.
3.5. Категория "Д".
К счету на бумажном носителе по изложенным основаниям
прилагается акт установленной формы.
4. Порядок оплаты счетов во внештатных ситуациях
4.1. Фонд оплачивает медицинские услуги, оказанные ЛПУ
пациенту во внештатных ситуациях в соответствии с общим порядком,
действующим в системе ОМС Санкт-Петербурга, до момента заключения
в пользу пациента договора ОМС.
4.2. Счета оформляются и представляются в электронном виде в
Фонд в соответствии с установленным порядком централизованной
обработки данных и информационного обмена.
4.3. Электронная посылка подтверждается счетами на бумажном
носителе с приложением к ним копий необходимых документов,
перечисленных в разделе 3 настоящего Положения.
4.4. Специалисты Фонда в установленном порядке проводят
медицинскую экспертизу оснований к счетам-реестрам, выставленным
ЛПУ для оплаты в Фонд за оказанные медицинские услуги лицам,
оказавшимся во внештатной ситуации. Оплата счетов за медицинские
услуги, оказанные во всех внештатных ситуациях, осуществляется
Фондом по результатам проведенной экспертизы.
4.5. Оплата счетов за медицинские услуги, оказанные во
внештатных ситуациях категорий "А", "Б", "В", осуществляется на
условиях и по тарифам, действующим на момент выписки пациента, в
соответствии с Генеральным тарифным соглашением.
4.6. Оплата счетов за медицинские услуги, оказанные во
внештатных ситуациях категорий "Г", "Д", осуществляется за
фактический срок пребывания пациента в стационаре, но не более
средней длительности пребывания по профилю отделения.
4.7. Оплата счетов за медицинские услуги, оказанные лицам,
оказавшимся во всех внештатных ситуациях,
амбулаторно-поликлиническими медицинскими учреждениями,
осуществляется по тарифам, установленным действующим Генеральным
тарифным соглашением для взаиморасчетов за случай поликлинического
обслуживания иногородних граждан.
4.8. Фонд отказывает в оплате счетов (частично или полностью)
в случаях невыполнения ЛПУ обязательных условий, установленных
данным порядком.
4.9. ЛПУ имеет право в установленном порядке повторно
выставить счет в Фонд после устранения дефектов, выявленных в
результате экспертизы, проведенной специалистами Фонда.
|