По состоянию на 27 марта 2007 года
<< Главная страница | < Назад
ПРАВИТЕЛЬСТВО ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
N 161
ЛЕНИНГРАДСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
N 79
ПРИКАЗ
от 28 марта 2001 года
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ И ДОПОЛНЕНИЙ В "ПОЛОЖЕНИЕ
О ВНЕВЕДОМСТВЕННОМ КОНТРОЛЕ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ"
В связи с обращением Ассоциации страховых медицинских
организаций Ленинградской области с предложением по внесению
изменений и дополнений в "Положение о вневедомственном контроле
качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского
страхования Ленинградской области", утвержденное совместным
приказом Комитета по здравоохранению Правительства Ленинградской
области и Ленинградского областного фонда ОМС от 12.01.2001
N 14/7, и в соответствии с решением правления Фонда от 14.03.2001
N 1 приказываем:
1. Утвердить и ввести в действие с 1 января 2001 года
прилагаемые "Изменения и дополнения в Положение о вневедомственном
контроле качества медицинской помощи в системе обязательного
медицинского страхования Ленинградской области" (далее - Изменения
и дополнения).
2. Руководителям структурных подразделений и служб Комитета
по здравоохранению Правительства Ленинградской области и
Ленинградского областного фонда обязательного медицинского
страхования использовать в своей работе утвержденные настоящим
приказом Изменения и дополнения.
3. Комитету по здравоохранению Правительства Ленинградской
области довести настоящий приказ до сведения
лечебно-профилактических учреждений Ленинградской области.
4. Начальнику общего отдела ЛОФОМС Курохтиной Н.В. довести
настоящий приказ до сведения страховых медицинских организаций
Ленинградской области.
5. Ответственность за организацию исполнения данного приказа
возложить на первого заместителя председателя Комитета по
здравоохранению Фомина М.М. и первого зам. исполнительного
директора ЛОФОМС М.Б.Корнеева.
6. Контроль за исполнением приказа оставляем за собой.
Председатель комитета
по здравоохранению
Ленинградской области
________ А.Я.Гриненко
Исполнительный директор
Ленинградского областного фонда
обязательного медицинского
страхования
______________ В.С.Гайворонский
УТВЕРЖДЕНЫ
к приказом комитета
по здравоохранению Ленобласти
и Ленинградского областного
фонда обязательного
медицинского страхования
от 28.03.2001 N 161/79
ИЗМЕНЕНИЯ И ДОПОЛНЕНИЯ
В "ПОЛОЖЕНИЕ О ВНЕВЕДОМСТВЕННОМ КОНТРОЛЕ КАЧЕСТВА
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ"
Внести в "Положение о вневедомственном контроле качества
медицинской помощи в системе обязательного медицинского
страхования Ленинградской области" (далее - Положение),
утвержденное совместным приказом Комитета по здравоохранению
Правительства Ленинградской области и Ленинградского областного
фонда ОМС от 12.01.2001 N 14/7, следующие изменения и дополнения:
1. В раздел 4 "Организация и порядок проведения
вневедомственного контроля качества медицинской помощи":
1.1. Абзац, начинающийся со слов "Страховая медицинская
организация обязана привлекать...", изложить в следующей редакции:
"При проведении вневедомственной экспертизы страховая
медицинская организация вправе привлекать для экспертизы качества
(технологии оказания медицинской помощи) внештатных экспертов из
"Регистра внештатных экспертов".
1.2. Абзац, начинающийся со слов "В случае несогласия с
выводами акта экспертного контроля...", изложить в новой редакции:
"В случае несогласия с заключением акта экспертного контроля
медицинское учреждение должно представить в течение 10 рабочих
дней со дня получения акта экспертной оценки (определяется по дате
регистрации акта экспертной оценки в медицинском учреждении)
ответную обоснованную претензию (приложение 4.4 к настоящему
Положению).
Если претензия в установленные сроки не представлена,
страховая медицинская организация вправе, но не ранее чем через
20 дней от даты регистрации акта экспертной оценки в медицинском
учреждении провести взаиморасчеты с очередного финансирования и
уведомить об этом медицинское учреждение".
2. В раздел 4.1 "Организация проведения экспертизы
внештатными экспертами":
2.1. В первом абзаце фразу "Вневедомственная экспертиза
внештатными экспертами проводится при плановой и целевой
экспертизе..." изложить в новой редакции:
"Вневедомственная экспертиза внештатными экспертами
проводится при целевой экспертизе...".
3. Ввести дополнительный пункт 5.9 в приложение 1 к
"Положению о вневедомственном контроле качества медицинской помощи
в системе обязательного медицинского страхования Ленинградской
области":
-----T---------------------------------T----------------------------¬
¦ N ¦ Перечень претензий ¦ Размер взаиморасчета ¦
¦ ¦ +------------T---------------+
¦ ¦ ¦ для ¦ для ¦
¦ ¦ ¦стационарной¦поликлинической¦
¦ ¦ ¦ помощи ¦ помощи ¦
+----+---------------------------------+------------+---------------+
¦5.9.¦Невыполнение, несвоевременное или¦ 3 ¦ 0,5 ¦
¦ ¦некачественное выполнение¦ минимальные¦ минимальной ¦
¦ ¦оптимальных диагностических и¦ заработные ¦ заработной ¦
¦ ¦лечебных мероприятий по данной¦ платы ¦ платы ¦
¦ ¦нозологической форме в¦ ¦ ¦
¦ ¦соответствии с методическими¦ ¦ ¦
¦ ¦рекомендациями МЗ РФ, Комитета¦ ¦ ¦
¦ ¦здравоохранения Ленинградской¦ ¦ ¦
¦ ¦области и общепринятыми нормами¦ ¦ ¦
¦ ¦клинической практики. ¦ ¦ ¦
L----+---------------------------------+------------+----------------
4. В приложение 4 к Положению внести дополнительный абзац:
"4. Претензия."
5. Ввести новое приложение 4.4 - форму претензии
(приложение 1 к Изменениям и дополнениям).
Приложение 1
к Изменениям и дополнениям
"Приложение 4.4
к Положению
о вневедомственном контроле
качества медицинской помощи
в системе обязательного
медицинского страхования
Ленинградской области
_______________________________________
(наименование лечебного учреждения)
ПРЕТЕНЗИЯ
Считаю необоснованной сумму взаиморасчета, определенную
врачом-экспертом страховой медицинской организации
_________________________________________________________________,
(наименование СМО)
согласно актам экспертной оценки от ____________ 200_ г.,
врача-эксперта ___________________________________________________
(Ф.И.О., N удостоверения)
по следующим причинам:
1. Фамилия, имя, отчество пациента __________________________
Акт экспертной оценки N __________________________________
Сумма взаиморасчета ______________________________________
Обоснование несогласия ___________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
2. Фамилия, имя, отчество пациента __________________________
Акт экспертной оценки N __________________________________
Сумма взаиморасчета ______________________________________
Обоснование несогласия ___________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
3. Фамилия, имя, отчество пациента___________________________
Акт экспертной оценки N __________________________________
Сумма взаиморасчета ______________________________________
Обоснование несогласия____________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Итого считаю необоснованной сумму взаиморасчета по __________
пациентам на общую сумму __________ рублей.
Главный врач _______________________
"___"_______________ 200_ г.
М.П."
СОГЛАСОВАНО:
"Положение о вневедомственном контроле качества медицинской
помощи в системе обязательного медицинского страхования
Ленинградской области", утвержденное совместным приказом комитета
по здравоохранению Правительства Ленинградской области и
Ленинградского областного фонда ОМС от 12.01.2001 N 14/7, с
внесенными изменениями и дополнениями
Ассоциация страховых медицинских
организаций Ленинградской области
Президент
_________________ Ю.А.Еремеев
"__"____________ 2001 г.
Ленинградская областная общественная
организация медицинских работников
Президент
___________ Л.Я.Коловский
"__"____________ 2001 г.
УТВЕРЖДЕНО
к приказом комитета
по здравоохранению Ленобласти
и Ленинградского областного
фонда обязательного
медицинского страхования
от 12.01.2001 N 14/7
и введено в действие с 01.01.2001
(с изменениями и дополнениями,
утвержденными совместным приказом
комитета и фонда
от 28.03.2001 N 161/79
и согласованными с Ассоциацией СМО
Ленобласти и Ленинградской областной
общественной организацией
медицинских работников)
(приложение)
ПОЛОЖЕНИЕ
О ВНЕВЕДОМСТВЕННОМ КОНТРОЛЕ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
1. Общие положения
Настоящее Положение разработано в соответствии с Законом
Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в
Российской Федерации", постановлением Совета Министров -
Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. N 1018 "О
мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении
дополнений и изменений в "Закон РСФСР о медицинском страховании
граждан Российской Федерации", приказом Министерства
здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда
обязательного медицинского страхования от 24.10.96 г. N 363/77 "О
совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению
Российской Федерации", приказом Федерального фонда обязательного
медицинского страхования от 06.05.99 г. N 42 "Об утверждении
статистической формы ведомственной отчетности N ПГ и инструкции по
ее составлению", Законом Российской Федерации от 16.09.98 г. "О
лицензировании отдельных видов".
Право на проведение вневедомственного контроля закреплено
Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья
граждан, Законом Российской Федерации "О медицинском страховании
граждан в Российской Федерации ", постановлением Правительства
Российской Федерации "Об утверждении Положения о лицензировании
медицинской деятельности", Типовыми правилами обязательного
медицинского страхования, постановлением Правительства Российской
Федерации от 22.11.97 г. N 1471 "О некоторых мерах по
упорядочению выплат за счет средств Фонда социального страхования
Российской Федерации".
Под вневедомственным контролем понимается оценка качества
медицинской помощи субъектами, не входящими в систему
здравоохранения, и лицензионно-аккредатиционной комиссией в
пределах своей компетенции.
Целью системы вневедомственного контроля качества медицинской
помощи является защита прав граждан на получение медицинской
помощи надлежащего качества и содействие органам государственного
управления в решении задач по совершенствованию деятельности
учреждений здравоохранения и обеспечению эффективного целевого
использования финансовых средств и ресурсов.
Настоящее Положение устанавливает единый порядок
вневедомственного контроля качества медицинских услуг,
предоставляемых учреждениями здравоохранения независимо от
ведомственной подчиненности и формы собственности.
Ответственность за организацию и состояние вневедомственного
контроля качества медицинской помощи несут руководители и
должностные лица организаций и учреждений, имеющих право на его
проведение, в соответствии с должностными инструкциями и
действующим законодательством.
2. Субъекты системы вневедомственного контроля качества
медицинской помощи и их компетенция
Субъектами вневедомственного контроля качества медицинской
помощи в системе обязательного медицинского страхования
Ленинградской области являются:
лицензионно-аккредитационная комиссия;
Ленинградский областной фонд обязательного медицинского
страхования;
страховые медицинские организации;
страхователи;
исполнительные органы Фонда социального страхования
Российской Федерации;
профессиональная медицинская ассоциация;
общества (ассоциации) защиты прав потребителей.
Основной задачей субъектов вневедомственного контроля
качества медицинской помощи является организация в пределах своей
компетенции экспертизы качества медицинской помощи и
медико-экономической экспертизы с целью обеспечения права граждан
на получение медицинской помощи надлежащего качества в рамках
действующей Территориальной программы обязательного медицинского
страхования Ленинградской области.
Вневедомственный контроль качества осуществляется по
следующим направлениям:
анализ результатов оказания медицинской помощи пациентам;
подготовка рекомендаций по совершенствованию организации и
повышению качества медицинской помощи и контроль за их
выполнением;
изучение удовлетворенности пациентов оказанной медицинской
помощью;
проверка выполнения договорных обязательств между
медицинскими учреждениями, страховыми медицинскими организациями и
Ленинградским областным фондом обязательного медицинского
страхования;
проверка выполнения договорных обязательств между
страхователем и страховщиком;
оценка соответствия оказываемых медицинских услуг выданной
лицензии;
правильность применения тарифов и соответствие предъявленных
к оплате счетов выполненному объему медицинской помощи;
другие виды контроля, осуществляемые субъектами в пределах
своей компетенции.
2.1. Компетенция лицензионно-аккредитационной комиссии:
В соответствии со своими полномочиями
лицензионно-аккредитационные комиссии осуществляют:
контроль за безопасностью медицинских услуг для пациентов и
персонала и их соответствием установленным стандартам при
проведении лицензирования и аккредитации учреждений
здравоохранения и сертификации специалистов;
контроль за выполнением учреждениями здравоохранения и
физическими лицами лицензионных условий;
выдачу лицензий и сертификатов юридическим лицам и гражданам;
участие в организации вневедомственной медицинской экспертизы
и формировании регистра экспертов на территории Ленинградской
области.
2.2. Компетенция страховой медицинской организации:
осуществление медико-экономической экспертизы;
организация и осуществление контроля качества, объема и
сроков оказания медицинской помощи штатными экспертами, а также
путем привлечения внештатных экспертов на договорной основе в
рамках заключенных договоров обязательного медицинского
страхования;
определение соответствия выставленных к оплате счетов за
оказанные медицинские услуги действующей Территориальной программе
обязательного медицинского страхования Ленинградской области их
истинному объему, качеству с правом частичного или полного
невозмещения затрат за оказанные медицинские услуги в соответствии
с настоящим Положением;
рассмотрение жалоб пациентов на качество и культуру оказания
медицинской помощи;
рассмотрение случаев неблагоприятных исходов заболеваний;
предъявление претензий к лечебно-профилактическим учреждениям
по возмещению ущерба, причиненного застрахованным гражданам, и
защита их прав;
информирование Комитета по здравоохранению Ленинградской
области, в т. ч. лицензионно-аккредитационных комиссий о
выявленных в ходе экспертной работы недостатках в деятельности
лечебно-профилактических учреждений;
заключение договоров на выполнение медицинской экспертизы
качества со специалистами, имеющими право на проведение
экспертизы, из регистра внештатных экспертов;
участие в согласовании тарифов на медицинские услуги;
обращение в установленном порядке в
лицензионно-аккредитационную комиссию с ходатайством о
приостановлении или прекращении действия лицензии;
перезаключение договора на предоставление
лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по
медицинскому страхованию в случаях выявления неоднократных и
серьезных нарушений в оказании медицинской помощи застрахованным;
получение информации от медицинских учреждений об их
возможностях по обеспечению гарантий надлежащего контроля качества
медицинской помощи;
формирование в своей структуре подразделения по
вневедомственной экспертизе;
участие в формировании регистра внештатных экспертов;
осуществление взаиморасчетов (частичное или полное
невозмещение затрат плательщиком медицинскому учреждению) с
медицинским учреждением при условии несоблюдения гарантий качества
медицинской помощи конкретному пациенту.
Страховая медицинская организация несет ответственность:
за необоснованность претензий медицинскому учреждению в
соответствии с условиями договора;
за необеспечение надлежащей экспертизы качества медицинской
помощи, что подтверждается обоснованными претензиями граждан и
результатами комиссионного анализа экспертной работы страховой
медицинской организации;
за причинение ущерба (материального и морального)
застрахованным гражданам из-за отсутствия должного
вневедомственного контроля качества медицинской помощи.
2.3. Компетенция страхователя:
осуществление контроля за соблюдением условий договора
медицинского страхования;
получение необходимой информации об имеющихся на территории
организациях, наделенных правом осуществления экспертизы качества
медицинской помощи населению, и порядке их деятельности;
получение от страховщиков информации о состоянии медицинской
помощи застрахованным и мерах по ее совершенствованию;
доведение до сведения застрахованных результатов экспертной
оценки качества медицинской помощи и принятых мерах по ее
улучшению;
перезаключение договора обязательного медицинского
страхования граждан в случаях неоднократных и серьезных нарушений
в организации оказания качественной медицинской помощи
застрахованным.
2.4. Компетенция исполнительных органов Фонда социального
страхования Российской Федерации
Осуществление в пределах компетенции контроля за
обоснованностью выдачи, продления, правильности оформления
документов, подтверждающих временную нетрудоспособность граждан, в
том числе при выявлении:
случаев временной нетрудоспособности с длительным пребыванием
пациентов на больничном листе, превышающем средние показатели на
30% и более;
случаев, заканчивающихся выходом на инвалидность;
случаев несвоевременного направления на медико-социальную
экспертизу.
2.5. Компетенция профессиональных медицинских ассоциаций в
пределах, определенных учредительными документами и уставом:
организация экспертизы качества медицинской помощи,
оказываемой гражданам лечебно-профилактическими учреждениями и
лицами, занимающимися частной практикой, являющимися членами этой
ассоциации;
участие в разработке стандартов качества медицинской помощи и
подготовке соглашений по тарифам на медицинские услуги;
участие в формировании регистра внештатных экспертов;
участие в работе комиссий по аккредитации и лицензированию
деятельности учреждений здравоохранения;
участие при разборе претензий к членам медицинской
ассоциации.
2.6. Компетенция Ленинградского областного фонда
обязательного медицинского страхования:
осуществление медико-экономической экспертизы представленных
счетов за оказанные медицинские услуги жителям Ленинградской
области в других субъектах Российской Федерации в рамках
компетенции Фонда;
осуществление вневедомственного контроля медицинских услуг,
оказанных жителям других территорий РФ, в лечебно-профилактических
учреждениях областного подчинения в рамках полномочий Фонда с
привлечением экспертов страховых медицинских организаций и
внештатных экспертов из регистра для проведения экспертизы
качества медицинской помощи;
предъявление претензий к лечебно-профилактическим учреждениям
по возмещению ущерба, причиненного застрахованным гражданам и
защита их прав;
информирование Комитета по здравоохранению Правительства
Ленинградской области, в т. ч. лицензионно-аккредитационных
комиссий о выявленных в ходе экспертной работы недостатках в
деятельности лечебно-профилактических учреждений;
заключение договоров на выполнение медицинской экспертизы
качества со специалистами из регистра внештатных экспертов в
рамках компетенции Фонда;
участие в формировании регистра внештатных экспертов;
осуществление взаиморасчетов с медицинским учреждением при
условии несоблюдения гарантий качества медицинской помощи
конкретному пациенту в соответствии с условиями заключенного
договора согласно приложению 1 к "Положению о вневедомственном
контроле качества медицинской помощи в системе обязательного
медицинского страхования Ленинградской области";
организация изготовления, регистрация, учет и выдача
бланков-вкладышей к служебному удостоверению врачей-экспертов,
дающих право доступа к сведениям, составляющим врачебную тайну, с
учетом мнения Комитета по здравоохранению Правительства
Ленинградской области;
несет ответственность за своевременное финансирование в
полном объеме в соответствии с условиями заключенного договора.
2.7. Компетенция общества (ассоциации) защиты прав
потребителей:
изучение общественного мнения о качестве оказываемой
медицинской помощи;
информирование лицензионно-аккредитационной комиссии,
субъектов вневедомственного контроля качества и органов управления
здравоохранения о дефектах в оказании медицинской помощи и
нарушениях, допущенных другими субъектами обязательного
медицинского страхования;
защита прав пациентов путем представления и защиты их
интересов в административных и судебных органах.
3. Медико-экономическая экспертиза в системе обязательного
медицинского страхования Ленинградской области и ее организация
Под медико-экономической экспертизой в системе обязательного
медицинского страхования Ленинградской области понимается
определение соответствия выставленных к оплате счетов за оказанные
медицинские услуги объему и видам услуг, Территориальной программе
обязательного медицинского страхования и соответствие их лицензии
на оказание медицинской помощи, требованиям инструкции по их
применению с правом частичного или полного невозмещения затрат по
оказанию медицинских услуг, после соответствующего документального
оформления.
Страховые медицинские организации и Ленинградский областной
фонд обязательного медицинского страхования ведут учет проверенных
реестров и счетов в специальном журнале с указанием сумм,
заявленных по счетам, сумм возврата и сумм, принятых к оплате.
По результатам медико-экономической экспертизы оформляются
акты возврата. Формы указанных документов утверждаются правлением
Фонда.
4. Организация и порядок проведения вневедомственного
контроля качества медицинской помощи
Субъекты вневедомственного контроля качества организуют свою
экспертную деятельность в соответствии с законодательством
Российской Федерации, ведомственными нормативными актами,
настоящим Положением. Проведение вневедомственного контроля
качества медицинской помощи осуществляют штатные эксперты, а также
внештатные эксперты, входящие в регистр и допущенные к экспертной
деятельности в установленном порядке.
Вневедомственный контроль может осуществляться в виде:
предупредительного контроля;
контроля результата;
целевого контроля;
планового контроля.
Предупредительный контроль осуществляется
лицензионно-аккредитационной комиссией перед проведением
лицензирования и аккредитации медицинского учреждении или
физического лица.
Целью предупредительного контроля является определение
возможностей медицинского учреждения или физического лица
оказывать заявленные виды медицинской помощи, а также соответствие
их деятельности установленным стандартам.
Предупредительный контроль призван оценить качество и уровень
безопасности работы медицинского учреждения для пациента до
получения им разрешения на оказание медицинских услуг населению.
Порядок предупредительного контроля определяется
соответствующими документами, утвержденными
лицензионно-аккредитационной комиссией.
Контроль результата осуществляют субъекты вневедомственного
контроля.
Целью контроля результата является оценка качества
выполненной медицинской услуги конкретному пациенту. В ходе
экспертизы качества медицинской услуги оцениваются:
медицинская эффективность услуги;
соответствие выбранной медицинской технологии патологическому
процессу, его тяжести и течению в случае отрицательного
результата.
Под медицинской эффективностью понимается степень достижения
поставленной цели. Медицинская эффективность определяется по
результатам лечения.
Качество лечебно-диагностического процесса оценивается по
основным элементам:
качественный сбор информации о больном (диагностические и
анамнестические мероприятия для данной нозологии);
правильная постановка диагноза;
качественно выполненные лечебные мероприятия.
Контроль результата, так же как и предупредительный контроль,
основывается на заключении экспертизы.
Целевой контроль осуществляется:
в случае жалобы больных на некачественное медицинское
обслуживание, нарушение договорных обязательств между
лечебно-профилактическим учреждением и страховой медицинской
организацией, а также в случае летальных исходов, первичного
выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста, случаях
внутрибольничных инфекций, при выявленных запущенных случаях
онкозаболеваний, расхождений диагнозов III категории;
при повторной госпитализации в течение одного месяца по одной
и той же патологии (кроме тяжелого течения хронических
заболеваний);
при значительных отклонениях сроков лечения от средних
показателей по территории (более 100% от средних показателей), при
оплате по нозологическим формам.
В случае необходимости для разрешения спорного случая субъект
вневедомственного контроля может принять решение о проведении
целевого контроля с привлечением внештатных экспертов из регистра
внештатных экспертов.
Целевая проверка проводится в присутствии представителя
лечебно-профилактического учреждения. О проведении целевой
экспертизы субъект обязательного медицинского страхования
предупреждает администрацию лечебно-профилактического учреждения
не позднее чем за одни сутки.
Плановый контроль качества медицинской помощи осуществляется
в соответствии с трехсторонним договором на предоставление
лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по
медицинскому страхованию. В этих случаях составляется график
планового контроля медицинских учреждений, который доводится до
сведения последних. Плановый объем медицинской документации,
подлежащей экспертизе, должен составлять 5% от общего числа
пролеченных больных в стационарах и 1,5% пролеченных больных в
амбулаторно-поликлинических подразделениях.
График планового контроля качества медицинской помощи
составляется с расчетом, чтобы каждое медицинское учреждение
подвергалось плановому контролю не реже 1 раза в квартал. С целью
координации плановых проверок, проводимых в медицинском
учреждении, субъекты вневедомственного контроля согласовывают свою
работу.
При проведении вневедомственной экспертизы страховая
медицинская организация вправе привлекать для экспертизы качества
(технологии оказания медицинской помощи) внештатных экспертов из
"Регистра внештатных экспертов".
Страховая медицинская организация имеет право проверки только
случаев оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи,
входящим в Территориальную программу обязательного медицинского
страхования, пациентам, имеющим полис обязательного медицинского
страхования, выданный данной страховой компанией, либо гражданам,
в отношении которых осуществляется принцип всеобщности
обязательного медицинского страхования, если страховая компания
является ответственным страховщиком.
При проведении проверки врач-эксперт обязан предъявить
руководству медицинского учреждения свое служебное удостоверение
врача-эксперта с бланком-вкладышем, дающим право доступа к
сведениям, составляющим врачебную тайну, и предписание с указанием
цели экспертизы и ее вида.
Руководство медицинским учреждением обязано предоставить
врачу-эксперту условия для работы (рабочее место) и всю
необходимую первичную медицинскую документацию.
В необходимых случаях врач-эксперт может получить разъяснения
лечащего врача, заведующего отделением или зам. главного врача по
лечебным вопросам.
Каждый случай медицинской помощи, признанный дефектным,
должен быть обсужден с уполномоченным представителем проверяемого
медицинского учреждения.
По итогам проверки врачом-экспертом составляется Акт
экспертного контроля качества медицинской помощи в 2 экземплярах
(приложение 4 к Положению).
В акте обязательно заполняются все реквизиты, в т. ч.
наименование страховой организации, направившей врача-эксперта,
вид проверки (плановая, целевая и др.), наименование
подразделения, в котором проводится проверка, период, за который
проверяется медицинское учреждение, фамилия, имя, отчество
пациента, Ф.И.О. лечащего врача и др. графы согласно форме.
В акт вписываются все проверяемые истории болезни. Если в
истории болезни не обнаружены дефекты, в графе "Примечание"
делается отметка "нет дефектов". Если история болезни не
предъявлена, фамилия, имя, отчество пациента включаются в акт, а в
графе "Примечание" делается отметка "не предъявлена". По историям
болезни, по которым обнаружен дефект, в графе "Примечание"
делается отметка "дефект" и указывается номер акта экспертной
оценки качества работы медицинских учреждений (приложение 4 к
Положению).
Акты экспертной оценки качества являются приложением к Акту
экспертного контроля, составляются в двух экземплярах и имеют
нумерацию.
С актом экспертного контроля и приложенными к ним актами
экспертной оценки знакомится руководство медицинского учреждения
(главный врач или его заместитель по лечебным вопросам), о чем
ставится отметка в акте "ознакомлен" и подпись.
Один экземпляр акта остается в медицинском учреждении, второй
- в проверяющей страховой медицинской организации.
В случае несогласия с заключением акта экспертного контроля
медицинское учреждение должно представить в течение 10 рабочих
дней со дня получения акта экспертной оценки (определяется по дате
регистрации акта экспертной оценки в медицинском учреждении)
ответную обоснованную претензию (приложение 4.4 к настоящему
Положению).
Если претензия в установленные сроки не представлена,
страховая медицинская организация вправе, но не ранее чем через
20 дней от даты регистрации акта экспертной оценки в медицинском
учреждении провести взаиморасчеты с очередного финансирования и
уведомить об этом медицинское учреждение.
На основании акта экспертной оценки по результатам экспертизы
качества медицинской помощи (ЭКМП) составляются акт возврата и
заключение и производятся взаиморасчеты с лечебными учреждениями
на основании перечня претензий и размера взаиморасчетов по ним
(приложение 1 к настоящему положению).
Страховая медицинская организация, Ленинградский областной
фонд обязательного медицинского страхования, лечебное учреждение
ведут соответствующий учет указанных документов. Страховая
медицинская организация ежеквартально до 20 числа следующего
месяца за отчетным кварталом отчитывается перед Ленинградским
областным фондом обязательного медицинского страхования о
проведении экспертного контроля качества медицинской помощи и
информирует о положении дел Комитет по здравоохранению
Ленинградской области.
Страховая медицинская организация представляет в
Ленинградский областной фонд обязательного медицинского
страхования формы отчетности по вневедомственному контролю,
утвержденные федеральным фондом, в установленные сроки.
Формы актов возврата и заключений по результатам экспертизы
качества медицинской помощи и медико-экономической экспертизы
утверждаются правлением Фонда.
4.1. Организация проведения экспертизы внештатными экспертами
Вневедомственная экспертиза внештатными экспертами проводится
при целевой экспертизе, при возникновении конфликтных случаев
между лечебно-профилактическим учреждением и страховой медицинской
организацией, лечебно-профилактическим учреждением и пациентом и
иными субъектами вневедомственного контроля с целью оценки видов,
объемов, сроков и адекватности лечебно-диагностических,
реабилитационных и профилактических мероприятий, выполненных при
оказании медицинской помощи пациентам в лечебно-профилактических
учреждениях.
Организация проведения экспертизы конфликтных случаев
осуществляется путем использования любой из заинтересованных
сторон услуг внештатного эксперта из регистра внештатных
экспертов. Стороны руководствуются результатами экспертизы,
проведенной внештатным экспертом.
Межведомственная (согласительная) комиссия формирует (с
участием других субъектов системы вневедомственного контроля) и
утверждает регистр (базу данных) внештатных экспертов. Участники
обязательного медицинского страхования при необходимости
привлечения внештатных экспертов используют информацию указанного
регистра. Межведомственная (согласительная) комиссия вправе
поручить одной из своих сторон ведение регистра внештатных
экспертов.
Для улучшения взаимодействия ведомственной и вневедомственной
служб контроля качества врач-эксперт имеет право при
необходимости осуществить запрос в лечебно-профилактическое
учреждение о предоставлении заключения ведомственной экспертизы.
После изучения результатов ведомственного контроля принимается
решение о целесообразности проведения экспертизы с привлечением
независимого внештатного эксперта.
Внештатные эксперты не могут являться штатными сотрудниками
медицинских учреждений и ведомств, в которых проводится проверка.
Работа их осуществляется на договорной основе. Договор заключает и
оплачивает сторона, являющаяся инициатором проведения экспертизы.
Расходы по ее проведению оплачиваются (восстанавливаются)
стороной, признанной неправой по результатам экспертизы.
5. Порядок предъявления претензий и механизм проведения
взаиморасчетов по претензиям
Сроки проведения вневедомственной экспертизы:
1. Медико-экономической - в течение 10 дней от даты получения
счетов и реестров.
2. Экспертизы качества медицинской помощи:
при плановом контроле и контроле результата в течение 3
месяцев со дня предоставления документов на оплату;
при целевом контроле в течение 15 дней со дня поступления
документов на оплату, либо в течение 1 месяца от даты поступления
жалобы пациента, либо в течение месяца при назначении целевой
экспертизы Межведомственной (согласительной) комиссии.
По результатам медико-экономической экспертизы уменьшается
сумма оплаты по счету.
По результатам экспертизы качества осуществляются
взаиморасчеты с последующего финансирования.
Суммы средств, обобщенные после неполной оплаты счетов
лечебно-профилактических учреждений по результатам
вневедомственной экспертизы, используются следующим образом:
на оплату медицинских услуг;
на оплату расходов по ведению дела страховой медицинской
организации и в первую очередь на организацию экспертной
деятельности и проведение экспертизы качества медицинской помощи.
Процент распределения указанных средств утверждается
правлением Фонда.
В случае несогласия с результатами вневедомственной
экспертизы стороны вправе пригласить внештатного эксперта из
регистра внештатных экспертов, в случае неурегулирования
конфликта обратиться в судебные инстанции в соответствии с
установленным порядком.
Возврат неправомерно удержанных средств осуществляется на
основании документов, подтверждающих неправомерное удержание.
Приложение 1
к Положению
о вневедомственном контроле
качества медицинской помощи
в системе обязательного
медицинского страхования
Ленинградской области
ПЕРЕЧЕНЬ ПРЕТЕНЗИЙ ДЛЯ АМБУЛАТОРНОЙ И СТАЦИОНАРНОЙ
СЛУЖБ И ПОРЯДОК ВЗАИМОРАСЧЕТОВ ПО НИМ
------T----------------------------------------T-------------------------------¬
¦ N ¦ Перечень претензий ¦ Размер взаиморасчета ¦
¦ п/п ¦ +--------------T----------------+
¦ ¦ ¦ для ¦ для ¦
¦ ¦ ¦стационарной ¦поликлинической ¦
¦ ¦ ¦ помощи ¦ помощи ¦
+-----+----------------------------------------+--------------+----------------+
¦1 ¦Нарушение прав застрахованных,¦ ¦ ¦
¦ ¦предусмотренных территориальной¦ ¦ ¦
¦ ¦программой обязательного медицинского¦ ¦ ¦
¦ ¦страхования. ¦ ¦ ¦
+-----+----------------------------------------+--------------+----------------+
¦1.1. ¦Необоснованный отказ: ¦ ¦ ¦
+-----+----------------------------------------+--------------+----------------+
¦1.1.1¦в оказании медицинской помощи, в том¦5 минимальных ¦1 минимальная ¦
¦ ¦числе застрахованным, находящимся вне¦заработных ¦заработная плата¦
¦ ¦постоянного места жительства, и¦плат ¦ ¦
¦ ¦условнозастрахованным, повлекший за¦ ¦ ¦
¦ ¦собой ухудшение состояния больного ¦ ¦ ¦
+-----+----------------------------------------+--------------+----------------+
¦1.1.2¦в госпитализации при наличии показаний ¦5 минимальных ¦ - ¦
¦ ¦ ¦заработных ¦ ¦
¦ ¦ ¦плат ¦ ¦
+-----+----------------------------------------+--------------+----------------+
¦1.1.3¦в выборе врача или медицинского¦2 минимальные ¦0,4 минимальной ¦
¦ ¦учреждения в установленном порядке ¦заработные ¦заработной платы¦
¦ ¦ ¦платы ¦ ¦
+-----+----------------------------------------+--------------+----------------+
¦2 ¦Нарушения в работе медицинских¦ ¦ ¦
¦ ¦учреждений, наносящие экономический¦ ¦ ¦
¦ ¦ущерб застрахованному и страховой¦ ¦ ¦
¦ ¦медицинской организации. ¦ ¦ ¦
+-----+----------------------------------------+--------------+----------------+
¦2.1. ¦Взимание платы с застрахованного или¦5 минимальных ¦1 минимальная ¦
¦ ¦страхователя за медицинские услуги,¦заработных ¦заработная плата¦
¦ ¦предусмотренные территориальной¦плат ¦ ¦
¦ ¦программой обязательного медицинского¦ ¦ ¦
¦ ¦страхования. ¦ ¦ ¦
+-----+----------------------------------------+--------------+----------------+
¦2.2. ¦Завышение стоимости лечения (включение в¦5 минимальных ¦1 минимальная ¦
¦ ¦счет, квитанцию не оказанных медицинских¦заработных ¦заработная плата¦
¦ ¦услуг). ¦плат ¦ ¦
+-----+----------------------------------------+--------------+----------------+
¦2.3. ¦Отсутствие (без уважительной причины)¦Отказ в оплате¦ - ¦
¦ ¦медицинской документации, подтверждающей¦выставленного ¦ ¦
¦ ¦факт оказания стационарной медицинской¦счета в ¦ ¦
¦ ¦помощи. ¦полном объеме ¦ ¦
+-----+----------------------------------------+--------------+----------------+
¦2.4. ¦Отсутствие документального подтверждения¦ ¦Отказ в оплате ¦
¦ ¦(любой медико-статистической¦ ¦выставленного ¦
¦ ¦документации) факта оказания¦ ¦счета в ¦
¦ ¦амбулаторной помощи. ¦ ¦полном объеме ¦
+-----+----------------------------------------+--------------+----------------+
¦2.5. ¦Представление к оплате счетов на¦Отказ в оплате¦Отказ в оплате¦
¦ ¦больных, не обращавшихся за медицинской¦выставленного ¦выставленного ¦
¦ ¦помощью или оплативших медицинскую¦счета в полном¦счета в полном¦
¦ ¦помощь из собственных средств. ¦объеме + 2¦объеме + 0,4¦
¦ ¦ ¦минимальные ¦минимальной ¦
¦ ¦ ¦заработные ¦заработной платы¦
¦ ¦ ¦платы ¦ ¦
+-----+----------------------------------------+--------------+----------------+
¦2.6. ¦Необоснованный отказ администрации¦Отказ в оплате¦Отказ в оплате ¦
¦ ¦медицинского учреждения в проведении¦выставленного ¦выставленного ¦
¦ ¦экспертизы. ¦счета в ¦счета в полном ¦
¦ ¦ ¦полном объеме ¦объеме ¦
+-----+----------------------------------------+--------------+----------------+
¦3. ¦Нарушения в работе медицинского¦ ¦ ¦
¦ ¦учреждения, наносящие ущерб здоровью¦ ¦ ¦
¦ ¦застрахованного. ¦ ¦ ¦
+-----+----------------------------------------+--------------+----------------+
¦3.1. ¦Травмы, отравления, ожоги, возникшие в¦10 минимальных¦2 минимальные ¦
¦ ¦период пребывания в медицинском¦заработных ¦заработные платы¦
¦ ¦учреждении по его вине. ¦плат ¦ ¦
+-----+----------------------------------------+--------------+----------------+
¦3.2. ¦Внутрибольничное заражение пациента по¦10 минимальных¦2 минимальные ¦
¦ ¦вине персонала, кроме ОРЗ и гриппа. ¦заработных ¦заработные платы¦
¦ ¦ ¦плат ¦ ¦
+-----+----------------------------------------+--------------+----------------+
¦4. ¦Обоснованные жалобы пациентов или их¦ ¦ ¦
¦ ¦родственников на медицинское учреждение¦ ¦ ¦
¦ ¦или его сотрудников: ¦ ¦ ¦
+-----+----------------------------------------+--------------+----------------+
¦4.1. ¦на нарушение условий пребывания¦2 минимальные ¦0,4 минимальной ¦
¦ ¦пациентов в медицинском учреждении ¦заработные ¦заработной платы¦
¦ ¦ ¦платы ¦ ¦
+-----+----------------------------------------+--------------+----------------+
¦4.2. ¦на грубое отношение со стороны¦2 минимальные ¦0,4 минимальной ¦
¦ ¦медицинского персонала, подтвержденное в¦заработные ¦заработной платы¦
¦ ¦ходе служебного расследования ¦платы ¦ ¦
+-----+----------------------------------------+--------------+----------------+
¦4.3. ¦Несвоевременное выполнение или¦5 минимальных ¦1 минимальная ¦
¦ ¦невыполнение необходимых (показанных) и¦заработных ¦заработная плата¦
¦ ¦назначенных пациенту¦плат ¦ ¦
¦ ¦лечебно-консультативных, ¦ ¦ ¦
¦ ¦профилактических, реабилитационных¦ ¦ ¦
¦ ¦мероприятий, приведших к ухудшению¦ ¦ ¦
¦ ¦состояния больного или увеличению сроков¦ ¦ ¦
¦ ¦лечения. ¦ ¦ ¦
+-----+----------------------------------------+--------------+----------------+
¦4.4. ¦Некачественное выполнение назначенных¦5 минимальных ¦1 минимальная ¦
¦ ¦лечебно-консультативных, ¦заработных ¦заработная плата¦
¦ ¦профилактических и реабилитационных¦плат ¦ ¦
¦ ¦мероприятий, приведших к ухудшению¦ ¦ ¦
¦ ¦состояния больного или развитию¦ ¦ ¦
¦ ¦осложнений. ¦ ¦ ¦
+-----+----------------------------------------+--------------+----------------+
¦5. ¦Дефекты и нарушения¦ ¦ ¦
¦ ¦лечебно-диагностического процесса¦ ¦ ¦
¦ ¦оказания медицинской помощи. ¦ ¦ ¦
+-----+----------------------------------------+--------------+----------------+
¦5.1. ¦Несвоевременное выполнение или¦5 минимальных ¦1 минимальная ¦
¦ ¦невыполнение необходимых (показанных)¦заработных ¦заработная плата¦
¦ ¦пациенту диагностических мероприятий¦плат ¦ ¦
¦ ¦(манипуляций, исследований,¦ ¦ ¦
¦ ¦консультаций), приведших к ухудшению¦ ¦ ¦
¦ ¦состояния больного или удлинению сроков¦ ¦ ¦
¦ ¦лечения. ¦ ¦ ¦
+-----+----------------------------------------+--------------+----------------+
¦5.2. ¦Некачественное выполнение¦5 минимальных ¦1 минимальная ¦
¦ ¦диагностических мероприятий¦заработных ¦заработная плата¦
¦ ¦(манипуляций, исследований,¦плат ¦ ¦
¦ ¦консультаций), приведших к¦ ¦ ¦
¦ ¦диагностической ошибке или удлинению¦ ¦ ¦
¦ ¦сроков лечения. ¦ ¦ ¦
+-----+----------------------------------------+--------------+----------------+
¦5.3. ¦Несвоевременное назначение или не¦5 минимальных ¦1 минимальная ¦
¦ ¦назначение необходимых (показанных)¦заработных ¦заработная плата¦
¦ ¦пациенту лечебно-консультативных,¦плат ¦ ¦
¦ ¦профилактических, реабилитационных¦ ¦ ¦
¦ ¦мероприятий, приведших к ухудшению¦ ¦ ¦
¦ ¦состояния больного или удлинению сроков¦ ¦ ¦
¦ ¦лечения. ¦ ¦ ¦
+-----+----------------------------------------+--------------+----------------+
¦5.4. ¦Неверная трактовка данных¦5 минимальных ¦1 минимальная ¦
¦ ¦клинико-лабораторных и других¦заработных ¦заработная плата¦
¦ ¦диагностических обследований, приведших¦плат ¦ ¦
¦ ¦к диагностической ошибке или выбору¦ ¦ ¦
¦ ¦неправильной тактики лечения. ¦ ¦ ¦
+-----+----------------------------------------+--------------+----------------+
¦5.5. ¦Расхождение клинического и¦10 минимальных¦2 минимальные ¦
¦ ¦патолого-анатомического диагнозов 3-й¦заработных ¦заработные платы¦
¦ ¦категории. ¦плат ¦ ¦
+-----+----------------------------------------+--------------+----------------+
¦5.6. ¦Несвоевременное направление на¦3 минимальные ¦0,6 минимальной ¦
¦ ¦госпитализацию, приведшее к ухудшению¦заработные ¦заработной платы¦
¦ ¦состояния больного и удлинению сроков¦платы ¦ ¦
¦ ¦лечения. ¦ ¦ ¦
+-----+----------------------------------------+--------------+----------------+
¦5.7. ¦Необоснованное проведение лечебного или¦3 минимальные ¦0,6 минимальной ¦
¦ ¦диагностического мероприятий при наличии¦заработные ¦заработной платы¦
¦ ¦известных противопоказаний. ¦платы ¦ ¦
+-----+----------------------------------------+--------------+----------------+
¦5.8. ¦Повторная госпитализация пациента по¦3 минимальные ¦ - ¦
¦ ¦вине медицинского учреждения в течение 7¦заработные ¦ ¦
¦ ¦дней со дня выписки по данному¦платы ¦ ¦
¦ ¦заболеванию или развившемуся осложнению¦ ¦ ¦
¦ ¦(кроме хронических рецидивирующих¦ ¦ ¦
¦ ¦заболеваний). ¦ ¦ ¦
+-----+----------------------------------------+--------------+----------------+
¦5.9. ¦Невыполнение, несвоевременное или¦3 минимальные ¦0,5 минимальной ¦
¦ ¦некачественное выполнение оптимальных¦заработные ¦заработной платы¦
¦ ¦диагностических и лечебных мероприятий¦платы ¦ ¦
¦ ¦по данной нозологической форме в¦ ¦ ¦
¦ ¦соответствии с методическими¦ ¦ ¦
¦ ¦рекомендациями МЗ РФ, Комитета¦ ¦ ¦
¦ ¦здравоохранения Ленинградской области и¦ ¦ ¦
¦ ¦общепринятыми нормами клинической¦ ¦ ¦
¦ ¦практики. ¦ ¦ ¦
L-----+----------------------------------------+--------------+-----------------
Размер взаиморасчета снимается с текущего финансирования
медицинского учреждения с соответствующим уведомлением
медицинского учреждения.
Размер минимальной заработной платы для взаиморасчетов
утверждается решением Межведомственной (согласительной) комиссии
на основании действующего федерального закона о минимальном
размере оплаты труда.
Приложение 2
к Положению
о вневедомственном контроле
качества медицинской помощи
в системе обязательного
медицинского страхования
Ленинградской области
ПОЛОЖЕНИЕ
ОБ ЭКСПЕРТЕ СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
1. Общие положения
Эксперт страховой медицинской организации является
врачом-организатором.
Экспертом может быть специалист с высшим медицинским
образованием, имеющий стаж работы по врачебной специальности не
менее 5 лет, специализацию по организации здравоохранения и
социальной гигиене, прошедший специальную подготовку по
экспертизе.
Эксперт является штатным сотрудником страховой медицинской
организации и подчиняется ее руководителю.
Эксперт в своей работе руководствуется действующими
законодательными актами Российской Федерации, иными нормативными
документами, регулирующими правоотношения в системе экспертизы
качества медицинской помощи, Положением о системе
вневедомственного контроля качества медицинской помощи в
Российской Федерации и настоящим Положением.
Назначение и увольнение эксперта производится в установленном
порядке.
Эксперт для подтверждения своих полномочий имеет документ,
подтверждающий его отношение к страховой медицинской организации,
и вкладыш по установленной Территориальным фондом форме, дающий
право доступа к сведениям, составляющим согласно законодательству
Российской Федерации врачебную тайну.
Действия эксперта не должны противоречить профессиональной
этике в медицинской деонтологии.
Основной задачей эксперта является организация контроля и
оценка объема, сроков и качества оказания медицинской помощи при
возникновении экспертного случая в соответствии с условиями
договора медицинского страхования и настоящим положением.
Экспертиза, проводимая врачами-экспертами СМО, не касается
технологии оказания медицинской помощи.
Под технологией процесса оказания медицинской помощи
понимается содержание деятельности лечащего врача (перечень,
объем, сроки и последовательность деятельности) по всему комплексу
диагностических и лечебно-реабилитационных, а также и
профилактических мероприятий, выполняемых в процессе оказания
медицинской помощи пациенту.
2. Организация работы эксперта
В соответствии с задачами и порядком проведения
вневедомственного контроля качества медицинской помощи на
территории Ленинградской области основными функциями эксперта
являются:
2.1. Выявление дефектов в процессе оказания медицинской
помощи застрахованным, в том числе:
неблагоприятные исходы заболевания;
жалобы пациентов или страхователей на низкое качество и
культуру оказания медицинской помощи;
несоответствие предъявленных счетов на оплату медицинских
услуг порядку оплаты, принятому в системе обязательного
медицинского страхования Ленинградской области, или включение в
счет медицинских услуг, не входящих в Территориальную программу
обязательного медицинского страхования;
наличие многочисленных дефектов в оказании медицинской помощи
застрахованным отдельными специалистами, подразделениями,
учреждениями.
2.2. Обоснование необходимости экспертной оценки в
соответствии с выявленными дефектами. Четкая формулировка целей и
задач предстоящей экспертизы и согласование ее с руководством
лечебно-профилактического учреждения.
2.3. Подготовка документации, необходимой внештатному
эксперту для проведения дополнительной экспертизы.
2.4. Изучения результатов ведомственной и независимой
экспертизы.
2.5. Ознакомление руководства учреждения здравоохранения с
результатами экспертизы.
2.6. Подготовка по результатам экспертизы предложений
руководству страховой медицинской организации по применению
штрафных санкций к медицинскому учреждению и предложений по
удержанию сумм в качестве взаиморасчетов.
2.7. Подготовка ответов гражданам по результатам
вневедомственного контроля, проведенного на основании жалобы,
обращения.
3. Права, обязанности и ответственность эксперта.
3.1. Эксперт имеет право:
обосновать необходимость проведения вневедомственной
экспертизы;
ходатайствовать в установленном порядке о проведении
ведомственной медицинской экспертизы по фактам выявленных дефектов
в оказании медицинской помощи застрахованным;
рассматривать и оценивать результаты медицинской
вневедомственной экспертизы, принимать участие в подготовке общего
заключения;
вносить предложения по совершенствованию организации и
повышению качества медицинской помощи населению;
пользоваться необходимой документацией во время проведения
вневедомственной экспертизы;
регулярно повышать свой профессиональный уровень;
при наличии соответствующего документа об узкой медицинской
специализации, имеющий первую или высшую врачебную категории по
узкой медицинской специальности или ученую степень, может
выполнять функции внештатного эксперта по данной специальности.
3.2. Эксперт обязан:
проводить экспертную оценку в присутствии уполномоченного
представителя экспертируемого учреждения здравоохранения либо с
его ведома;
давать компетентную и объективную оценку организации оказания
медицинской помощи на основе изучения медицинской документации, а
в необходимых случаях - комиссионного осмотра пациента;
при необходимости ходатайствовать о привлечении к
вневедомственной экспертизе независимых экспертов или нештатных
экспертов из числа входящих в регистр;
обсуждать с руководителем учреждения здравоохранения
предварительные результаты экспертизы;
вносить предложения по повышению уровня качества оказания
медицинской помощи, улучшению работы специалистов и учреждений
здравоохранения, в том числе по устранению причин, вызвавших
оказание пациентам медицинской помощи ненадлежащего качества;
организовывать проведение экспертизы, доводить ее результаты
до руководства медицинских учреждений;
проводить отбор случаев оказания медицинской помощи,
подлежащих экспертизе, в соответствии с требованиями,
утвержденными Положением о системе вневедомственного контроля
качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского
страхования Ленинградской области;
согласовывать сроки и порядок проведения экспертизы с
администрацией медицинского учреждения;
представлять для получения согласительной подписи со стороны
администрации медицинского учреждения Акты экспертного контроля
качества медицинской помощи и Акты экспертной оценки по
результатам проведения экспертизы;
вести учет всех предъявляемых дефектов по результатам анализа
и экспертного контроля;
представлять обобщенную информацию о выявленных недостатках в
оказании медицинской помощи, о результатах рассмотрения жалоб и
обращений граждан в профессиональную медицинскую ассоциацию,
Ленинградский областной фонд обязательного медицинского
страхования, Комитет по здравоохранению Ленинградской области,
страхователям;
информировать территориальную лицензионно-аккредитационную
комиссию о выявленных нарушениях, связанных с выполнением
медицинским учреждением лицензированных видов медицинской
деятельности;
не допускать разглашения сведений, составляющих врачебную
тайну и ставших ему известными при проведении вневедомственной
экспертизы, а также результатов экспертизы.
3.3. Эксперт в установленном порядке несет ответственность за
проведение и результаты вневедомственной экспертизы, а также
превышение своих полномочий, предоставленных ему законодательными
и нормативными актами.
4. Прочее
4.1. Настоящее положение распространяется на врачей-экспертов
Ленинградского областного фонда обязательного медицинского
страхования.
Приложение 3
к Положению
о вневедомственном контроле
качества медицинской помощи
в системе обязательного
медицинского страхования
Ленинградской области
ПОЛОЖЕНИЕ
О ВНЕШТАТНОМ МЕДИЦИНСКОМ ЭКСПЕРТЕ В СИСТЕМЕ
ВНЕВЕДОМСТВЕННОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
1. Общие положения
Внештатным медицинским экспертом может быть специалист с
высшим медицинским образованием, получивший подготовку по
врачебной специальности и имеющий стаж практической работы по ней
не менее 10 лет, ученую степень или квалификационную категорию не
ниже первой, прошедший специальную подготовку по экспертизе,
имеющий документ на осуществление экспертной деятельности по
выбранной специальности, входящий в регистр независимых внештатных
экспертов Ленинградской области.
Эксперт проводит работу по экспертизе качества медицинской
помощи на основании договора с организациями и учреждениями,
имеющими право на осуществление экспертной деятельности.
Эксперт в своей работе руководствуется действующими
законодательными актами Российской Федерации, иными
нормативно-правовыми документами, регулирующими правоотношения в
системе экспертизы качества медицинской помощи, Положением о
системе вневедомственного контроля качества медицинской помощи
Российской Федерации и настоящим Положением и другими нормативными
документами Ленинградской области.
Размеры оплаты труда экспертов определяются договорными
отношениями между нанимателем и исполнителем.
Действия эксперта не должны противоречить профессиональной
этике и медицинской деонтологии.
Эксперт для подтверждения своих полномочий должен иметь
удостоверение с указанием срока его действия и предписание на
проведение экспертизы.
Основной задачей эксперта является оценка правильности,
сроков и качества оказываемых медицинских услуг.
Межведомственная согласительная комиссия формирует регистр
внештатных врачей-экспертов по необходимым специальностям и
осуществляет их подбор, утверждение и выдачу удостоверений.
2. Организация работы эксперта
Эксперт работает с организациями и учреждениями, имеющими
право на осуществление экспертной деятельности, на договорной
основе.
Эксперт осуществляет экспертизу в соответствии с полученным
предписанием на проведение экспертной проверки с соблюдением
единых принципов и технологии вневедомственного контроля качества
медицинской помощи, принятых на территории Ленинградской области.
Эксперт может проводить экспертизу только по своей основной
медицинской специальности в пределах компетенции.
Эксперт проводит экспертизу индивидуально или совместно с
другими экспертами.
Сроки проведения экспертизы определяются условиями договора.
Эксперт не имеет права осуществлять экспертизу в медицинских
учреждениях, с которыми находится в трудовых или договорных
отношениях, и участвовать в разборе экспертных случаев, когда
пациентом является его родственник или больной, в лечении которого
эксперт принимал участие.
По окончании проведения экспертизы эксперт представляет Акт
экспертного контроля качества медицинской помощи, Акты
экспертной оценки и заключение по результатам независимой
экспертизы качества в срок согласно договору.
Лечебно-профилактическое учреждение обязано обеспечить
эксперту ознакомление с деятельностью медицинских служб
учреждения, связанное с исполнением условий договора.
3. Права, обязанности и ответственность эксперта
Эксперт имеет право:
проводить экспертизу в лечебно-профилактических учреждениях в
соответствии с установленным порядком и условиями договора;
пользоваться документами, необходимыми для оценки экспертного
случая;
отказаться от дальнейшего проведения экспертизы с
уведомлением направляющей стороны о конкретных причинах своего
отказа;
участвовать в подготовке претензионных и исковых материалов;
материалов по защите интересов лечебно-профилактического
учреждения;
при работе в группе экспертов оформлять особое мнение,
отличающееся от мнения других экспертов, по результатам контроля
качества медицинской помощи и требовать проведения дополнительной
экспертизы;
вносить предложения по улучшению организации и повышению
качества медицинской помощи;
получать сведения о выполнении своих рекомендаций, и в
случае, когда их невыполнение угрожает здоровью или жизни
пациентов, информировать соответствующие инстанции;
регулярно повышать свой профессиональный уровень.
Эксперт обязан:
проводить экспертную оценку в присутствии уполномоченного
представителя экспертируемого учреждения здравоохранения либо с
его ведома;
давать компетентную и объективную оценку качества медицинской
помощи на основе изучения медицинской документации, а в
необходимых случаях - комиссионного осмотра пациента;
при необходимости ходатайствовать о привлечении к экспертизе
других экспертов;
обсуждать с лечащим врачом и руководителем учреждения
здравоохранения предварительные результаты экспертизы;
готовить рекомендации по повышению уровня качества оказания
медицинской помощи, улучшению работы специалистов и учреждений
здравоохранения, в том числе по устранению причин, вызвавших
оказание пациентам медицинской помощи ненадлежащего качества;
готовить по результатам экспертизы соответствующее
заключение, оформлять результаты проверки актом установленной
формы и предоставлять экземпляр акта руководству учреждения
здравоохранения по окончании проверки;
отчитываться перед руководителем направляющей организации о
результатах работы с представлением акта экспертного контроля.
Эксперт в установленном порядке несет ответственность в
пределах своих полномочий и компетенции за качество и
объективность проводимой экспертизы.
В случае несоответствия деятельности эксперта
профессиональным требованиям организация, заключившая договор с
экспертом, обязана сообщить об этом в Межведомственную
(согласительную) комиссию, формирующую регистр внештатных
экспертов.
Приложение 4
к Положению
о вневедомственном контроле
качества медицинской помощи
в системе обязательного
медицинского страхования
Ленинградской области
В системе обязательного медицинского страхования
Ленинградской области применяются следующие формы актов экспертной
оценки качества медицинской помощи:
1. Акт экспертного контроля качества медицинской помощи.
2. Акт экспертной оценки качества оказания медицинской помощи
амбулаторному больному.
3. Акт экспертной оценки истории болезни.
4. Претензия.
Приложение 4.1
к Положению
о вневедомственном контроле
качества медицинской помощи
в системе обязательного
медицинского страхования
Ленинградской области
АКТ N ______
ЭКСПЕРТНОГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Вид экспертизы ___________
Наименование СМО _________ Наименование мед.учреждения _________
Ф.И.О. врача-эксперта ________________
Проверяемый период с "__" _________ 199_ по "__"________ 199_ г.
Дата проведении экспертизы с "__"______ 199_ по "__" _____ 199_ г.
----T--------T--------T---------T---T-------T----T-------T-----T--------T----¬
¦ N ¦ Ф.И.О. ¦Источник¦ Даты ¦Код¦Опла- ¦Код ¦Размер ¦Сумма¦Приме- ¦Слу-¦
¦п/п¦пациента¦информ. ¦обращения¦МКБ¦чено ¦пре-¦взаимо-¦завы-¦чание ¦жеб.¦
¦ ¦ ¦(вид, +----T----+ ¦за мед.¦тен-¦расчета¦шения¦(N актов¦от- ¦
¦ ¦ ¦номер ¦на- ¦ко- ¦ ¦услуги ¦зии ¦ ¦ ¦эксперт.¦мет-¦
¦ ¦ ¦болезни)¦чало¦нец ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦оценки) ¦ка ¦
+---+--------+--------+----+----+---+-------+----+-------+-----+--------+----+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦
+---+--------+--------+----+----+---+-------+----+-------+-----+--------+----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+--------+----+----+---+-------+----+-------+-----+--------+----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+--------+----+----+---+-------+----+-------+-----+--------+----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+--------+----+----+---+-------+----+-------+-----+--------+----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+--------+----+----+---+-------+----+-------+-----+--------+----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+--------+--------+----+----+---+-------+----+-------+-----+--------+-----
ИТОГО:
Всего проверено случаев: ________ Признаны дефектными:_______
Не предъявлено для контроля: __________
Из них оспаривается мед. учреждением в _________ случаях на
сумму _________
Врач-эксперт ______________ Главный врач ______________
М.П. ЛПУ
Приложение 4.2
к Положению
о вневедомственном контроле
качества медицинской помощи
в системе обязательного
медицинского страхования
Ленинградской области
АКТ N _____
ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ АМБУЛАТОРНОМУ БОЛЬНОМУ
(ПРИЛОЖЕНИЕ К АКТУ ЭКСПЕРТНОГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ N ____)
1. Дата проведения экспертизы _______________________________
2. Фамилия, имя, отчество специалиста-эксперта ______________
__________________________________________________________________
3. Наименование проверяющей организации _____________________
__________________________________________________________________
4. Наименование медицинского учреждения _____________________
__________________________________________________________________
5. Номер счета за медицинские услуги ________________________
6. Фамилия, имя, отчество больного, дата рождения, адрес ____
__________________________________________________________________
7. Клинический диагноз основного заболевания ________________
__________________________________________________________________
8. Диагноз сопутствующего заболевания _______________________
__________________________________________________________________
9. Сроки лечения с ____________ по __________________________
10. Стоимость лечения _______________________________________
11. Длительность заболевания ________________________________
12. Фамилия, имя, отчество лечащего врача ___________________
__________________________________________________________________
Заключение эксперта:
(краткий перечень недостатков)
_____________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
ВЫВОДЫ: (нужное подчеркнуть)
А) Подлежит оплате по тарифу
Б) Подлежит оплате с учетом взаиморасчета __________________
__________________________________________________________________
(указать сумму взаиморасчета и код перечня претензии)
"__"_____________ 200_ г.
Врач-эксперт ____________
(подпись)
Представитель
администрации
медицинского учреждения _____________
(подпись)
М.П.
медицинского учреждения
Приложение 4.3
к Положению
о вневедомственном контроле
качества медицинской помощи
в системе обязательного
медицинского страхования
Ленинградской области
АКТ N ______
ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
(ПРИЛОЖЕНИЕ К АКТУ ЭКСПЕРТНОГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ N ___)
1. Наименование медицинского учреждения ____________________
__________________________________________________________________
2. Фамилия, имя, отчество пациента, возраст _________________
__________________________________________________________________
3. Номер страхового полиса или место работы _________________
__________________________________________________________________
4. Домашний адрес пациента __________________________________
__________________________________________________________________
5. Номер истории болезни ____________________________________
6. Сроки пребывания _________________________________________
7. Кем направлен ____________________________________________
8. Диагноз при направлении __________________________________
__________________________________________________________________
9. Первичный осмотр врачом (дата) ___________________________
10. Диагноз при поступлении _________________________________
11. Осмотр заведующим отделением (в том числе первичный) ____
__________________________________________________________________
12. Дата назначения первичного обследования и лечения _______
13. Сроки начала обследования и начала лечения ______________
__________________________________________________________________
14. Дата установления клинического диагноза _________________
15. Наличие этапных эпикризов (при сроке лечения свыше 30
суток)____________________________________________________________
16. Диагноз при выписке _____________________________________
__________________________________________________________________
17. Обоснованность госпитализации ___________________________
__________________________________________________________________
18. Состояние при выписке ___________________________________
19. Наличие рекомендаций ____________________________________
__________________________________________________________________
20. Заключение эксперта _____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
ВЫВОДЫ: (нужное подчеркнуть)
А) Подлежит оплате по тарифу
Б) Подлежит оплате с учетом взаиморасчета __________________
__________________________________________________________________
(указать сумму взаиморасчета и код перечня претензии)
"__"_________________ 200_ г.
Врач-эксперт _____________
(подпись)
Представитель
администрации
медицинского учреждения _____________
(подпись)
М.П.
медицинского учреждения
Приложение 4.4
к Положению
о вневедомственном контроле
качества медицинской помощи
в системе обязательного
медицинского страхования
Ленинградской области
_______________________________________
(наименование лечебного учреждения)
ПРЕТЕНЗИЯ
Считаю необоснованной сумму взаиморасчета, определенную
врачом-экспертом страховой медицинской организации
_________________________________________________________________,
(наименование СМО)
согласно актам экспертной оценки от ____________ 200_ г.,
врача-эксперта ___________________________________________________
(Ф.И.О., N удостоверения)
по следующим причинам:
1. Фамилия, имя, отчество пациента __________________________
Акт экспертной оценки N __________________________________
Сумма взаиморасчета ______________________________________
Обоснование несогласия ___________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
2. Фамилия, имя, отчество пациента __________________________
Акт экспертной оценки N __________________________________
Сумма взаиморасчета ______________________________________
Обоснование несогласия ___________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
3. Фамилия, имя, отчество пациента___________________________
Акт экспертной оценки N __________________________________
Сумма взаиморасчета ______________________________________
Обоснование несогласия____________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Итого считаю необоснованной сумму взаиморасчета по __________
пациентам на общую сумму __________ рублей.
Главный врач _______________________
"__"________________ 200_ г.
М.П.
|