По состоянию на 27 марта 2007 года
<< Главная страница | < Назад
АДМИНИСТРАЦИЯ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
ЛИЦЕНЗИОННАЯ ПАЛАТА
ПРИКАЗ
от 2 июля 2001 г. N 205-п
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ТИПОВЫХ ДОКУМЕНТОВ:
СЛУЖЕБНОЙ ЗАПИСКИ, ПЕРВИЧНОГО ПАКЕТА ДОКУМЕНТОВ
И УСЛОВИЙ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, СВЯЗАННОЙ
С ИСТОЧНИКАМИ ИОНИЗИРУЮЩЕГО ИЗЛУЧЕНИЯ (ГЕНЕРИРУЮЩИМИ)
С целью систематизации форм типовых документов: служебной
записки, первичного пакета документов и условий осуществления
деятельности, связанной с источниками ионизирующего излучения
(генерирующими), приказываю:
1. Утвердить прилагаемые формы типовых документов: служебной
записки, первичного пакета документов и условий осуществления
деятельности, связанной с источниками ионизирующего излучения
(генерирующими).
2. Информационно-аналитическому управлению,
экспертно-методическому управлению, управлению организации
лицензирования в санитарно-профилактической, социальной,
медицинской и фармацевтической сферах по принадлежности вопросов
обеспечить реализацию необходимых мер, предусмотренных Инструкцией
по обороту типовых документов, используемых при формировании
лицензионных дел, утвержденной приказом председателя Лицензионной
палаты Санкт-Петербурга от 18.04.2000 N 77-п.
3. Признать утратившими силу в части деятельности, связанной
с источниками ионизирующего излучения (генерирующими):
- приказ председателя Лицензионной палаты Санкт-Петербурга от
19.04.2000 N 78-п "Об утверждении форм типовых документов,
используемых при формировании лицензионных дел";
- приказ председателя Лицензионной палаты Санкт-Петербурга от
21.04.2000 N 83/1-п "Об утверждении типовых форм условий
осуществления отдельных видов деятельности, используемых при
написании заключений о соответствии соискателей лицензий
лицензионным требованиям и условиям";
- приказ председателя Лицензионной палаты Санкт-Петербурга от
28.09.2000 N 239-п "О внесении дополнений в приказ председателя
Лицензионной палаты Санкт-Петербурга от 19.04.2000 N 78-п";
- приказ председателя Лицензионной палаты Санкт-Петербурга от
04.11.2000 N 272-п "Об утверждении форм типовых документов";
- приказ председателя Лицензионной палаты Санкт-Петербурга от
22.01.2001 N 09-п "Об утверждении типовых форм служебных записок";
- приказ председателя Лицензионной палаты Санкт-Петербурга от
22.03.2001 N 77-п "Об унификации бланков служебных записок,
используемых при работе с базой данных Лицензионной палаты
Санкт-Петербурга".
4. Контроль за выполнением приказа возложить на заместителя
председателя Лицензионной палаты Санкт-Петербурга Балабушкина В.В.
Председатель
Лицензионной палаты
Санкт-Петербурга
С.Ю.Ветлугин
---------------------------¬ Заместителю председателя
¦Дата выдачи описи "__" ___¦ Лицензионной палаты Санкт-Петербурга
¦Количество копий _________¦ Балабушкину В.В.
L---------------------------
СЛУЖЕБНАЯ ЗАПИСКА
_________________________________________ представило (представил)
комплект документов для лицензирования, который соответствует
предъявляемым требованиям.
Заключение, подтверждающее соответствие соискателя лицензии
установленным лицензионным требованиям и условиям, представлено.
Соискателя следует включить в приказ на получение лицензии
сроком на ___ с "_______" _______________ до "___" ______________
по следующему виду деятельности:
Деятельность, связанная с источниками
ионизирующего излучения (генерирующими)
Условия осуществления данного вида деятельности:
1. Нарушение условий осуществления данного вида деятельности
влечет за собой приостановление действия лицензии или ее
аннулирование.
2. Действие лицензии распространяется на ________________ по
адресу(ам) Санкт-Петербурга ______________________________________
3. Обязательно проведение радиационно-гигиенической
паспортизации объекта, расположенного по адресу: ________________.
Срок: _________________________.
4. Обязательно представление в Центр госсанэпиднадзора в
Санкт-Петербурге сведений о дозах облучения персонала от
техногенных источников излучения. Срок: _________________________.
5. Обязательно проведение работ с источниками ионизирующего
излучения (генерирующими) только при наличии действующего
санитарно-эпидемиологического заключения.
6. Обязательно проведение работ с аппаратами, генерирующими
ионизирующее излучение, в соответствии с требованиями санитарного
законодательства.
7. Обязательно соблюдение законодательства Российской
Федерации, Санкт-Петербурга, государственных стандартов,
экологических, санитарно-эпидемиологических, гигиенических,
противопожарных, регламентирующих разрешенную деятельность.
8. Обязательно полное и своевременное выполнение предписаний
и распоряжений государственных контрольных и надзорных органов.
9. Обязательно продление действующих договоров и заключений
по окончании срока действия с представлением в Лицензионную палату
Санкт-Петербурга подтверждающих документов.
10. Обязательно соблюдение квалификационных требований к
исполнителям работ при изменении кадрового состава.
11. В случае преобразования, изменения наименования
юридического лица, изменения паспортных данных физического лица,
утраты лицензии лицензиат обязан в 15-дневный срок подать
заявление в Лицензионную палату Санкт-Петербурга о переоформлении
лицензии.
12. Обязательны для исполнения условия и рекомендации
заключения о соответствии соискателя лицензии лицензионным
требованиям и условиям N _________ от "____" _____________.
Гл. специалист: ____________ /_________________ / "__" ___________
(подпись) (Фамилия, И.О.)
Начальник сектора: _________ /_________________ / "__" ___________
(подпись) (Ф.И.О.)
Начальник управления: _________ /______________ / "__" ___________
(подпись) (Ф.И.О.)
ПЕРЕЧЕНЬ
ДОКУМЕНТОВ И МАТЕРИАЛОВ, ПРЕДСТАВЛЯЕМЫХ
ДЛЯ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, СВЯЗАННОЙ
С ИСТОЧНИКАМИ ИОНИЗИРУЮЩЕГО ИЗЛУЧЕНИЯ
(ГЕНЕРИРУЮЩИМИ)
Для юридических лиц:
- Заявление о выдаче лицензии по установленной форме (с
приложением 2);
- Копии учредительных документов, прошитые и заверенные
печатью<*>;
- Копия свидетельства о государственной регистрации
юридического лица<*>;
- Копия свидетельства<**> о постановке соискателя лицензии на
учет в налоговом органе<*>;
- Перечень установок, генерирующих ионизирующие излучения
(приложение 3);
- Заключение органа государственного
санитарно-эпидемиологического надзора о наличии условий и
возможности безопасного ведения деятельности, связанной с
источниками ионизирующего излучения (генерирующими);
- Заключение органа государственного горного и промышленного
надзора (Управление Северо-Западного округа по госгортехнадзору),
подтверждающее безопасность эксплуатации объектов, подконтрольных
госгортехнадзору. (Представляется соискателем лицензии при наличии
у него объектов, подконтрольных госгортехнадзору);
- Заключение государственного органа по стандартизации,
метрологии и сертификации (Центр испытаний и сертификации -
Тест - Санкт-Петербург) о возможности использования установок,
аппаратов, приборов и других технических средств, отнесенных к
средствам измерения или оснащенных встроенными средствами
измерения (наличие государственной поверки, N, дата свидетельства
о поверке), при осуществлении лицензируемых видов деятельности;
- Заключение органа государственной противопожарной службы
(Управление противопожарной службы) о соответствии объектов
лицензирования требованиям пожарной безопасности осуществления
заявленных видов деятельности, связанной с источником
ионизирующего излучения;
- Заключение государственного органа по здравоохранению
(медицинское заключение) по предварительным и периодическим
осмотрам сотрудников, подтверждающее профессиональную пригодность
для осуществления деятельности, связанной с источниками
ионизирующего излучения (генерирующими);
- Сведения о соответствии персонала квалификационным
требованиям по заявленному виду деятельности (приложение 4);
- Документ, подтверждающий оплату рассмотрения заявления;
- Доверенность на право представлять интересы соискателя
лицензии;
- Копия ранее выданной лицензии (для лиц, ранее проходивших
лицензирование).
Для физических лиц:
- Заявление о выдаче лицензии по установленной форме (с
приложением 2);
- Копия свидетельства о государственной регистрации
физического лица в качестве предпринимателя<*>;
- Копия свидетельства<**> о постановке соискателя лицензии на
учет в налоговом органе<*>;
- Перечень установок, генерирующих ионизирующие излучения
(приложение 3);
- Заключение органа государственного
санитарно-эпидемиологического надзора о наличии условий и
возможности безопасного ведения деятельности, связанной с
источниками ионизирующего излучения (генерирующими);
- Заключение органа государственного горного и промышленного
надзора (Управление Северо-Западного округа по госгортехнадзору),
подтверждающее безопасность эксплуатации объектов, подконтрольных
госгортехнадзору. (Представляется соискателем лицензии при наличии
у него объектов, подконтрольных госгортехнадзору);
- Заключение государственного органа по стандартизации,
метрологии и сертификации (Центр испытаний и сертификации -
Тест-Санкт-Петербург) о возможности использования установок,
аппаратов, приборов и других технических средств, отнесенных к
средствам измерения или оснащенных встроенными средствами
измерения (наличие государственной поверки, N, дата свидетельства
о поверке), при осуществлении лицензируемых видов деятельности;
- Заключение органа государственной противопожарной службы
(Управление противопожарной службы) о соответствии объектов
лицензирования требованиям пожарной безопасности осуществления
заявленных видов деятельности, связанной с источником
ионизирующего излучения;
- Заключение государственного органа по здравоохранению
(медицинское заключение) по предварительным и периодическим
осмотрам сотрудников, подтверждающее профессиональную пригодность
для осуществления деятельности, связанной с источниками
ионизирующего излучения (генерирующими);
- Сведения о соответствии персонала квалификационным
требованиям по заявленному виду деятельности (приложение 4);
- Документ, подтверждающий оплату рассмотрения заявления;
- Доверенность на право представлять интересы соискателя
лицензии;
- Копия ранее выданной лицензии (для лиц, ранее проходивших
лицензирование).
-------------------------------
<*> - Если копии документов не заверены нотариусом,
представить их оригиналы.
<**> - Документ, выдаваемый налоговым органом организации или
физическому лицу, зарегистрированному в качестве налогоплательщика
(статья 11 Налогового кодекса).
В ЛИЦЕНЗИОННУЮ ПАЛАТУ
САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
______________________________
190068 Санкт-Петербург,
наб. кан. Грибоедова, д. 88-90
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ ЛИЦЕНЗИИ
Полное и краткое наименование организации: __________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
ИНН заявителя: ______________________________________________
Руководитель организации: ___________________________________
(полностью Ф.И.О.)
Главный бухгалтер: __________________________________________
(полностью Ф.И.О., телефон)
Местонахождение юридического лица ___________________________
(местонахождение из устава)
Район: ___________________________________
Почтовый адрес: _____________________________________________
(фактическое местонахождение)
Район: ___________________________________
Форма собственности: _______________________________________
(государственная, частная и т. д.)
Телефон: ________________ Факс: ___________________
Код ОКПО: _______________
Банковские реквизиты организации: __________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Перечень видов деятельности, подлежащих лицензированию (в
соответствии с приложением 1):
Деятельность, связанная с источниками
ионизирующего излучения (генерирующими)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Перечень территориально обособленных объектов, на которых
будут осуществляться заявленные виды деятельности (приложение 2).
На какой срок запрашивается лицензия: _______________________
Необходимое количество заверенных копий лицензии: ___________
Руководитель организации _______________ ______________
(подпись) (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер _______________ _________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М. П.
В ЛИЦЕНЗИОННУЮ ПАЛАТУ
САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
______________________________
190068 Санкт-Петербург,
наб. кан. Грибоедова, д. 88-90
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ ЛИЦЕНЗИИ ГРАЖДАНИНУ, ЗАРЕГИСТРИРОВАННОМУ
В КАЧЕСТВЕ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ
Фамилия _____________________________________________________
Имя _________________________________________________________
Отчество ____________________________________________________
Паспорт: серия _____________________, номер _________________
Выдан _______________________________________________________
(когда, кем)
Место жительства ____________________________________________
(по паспорту)
Район ______________________________________
Телефон: _____________________ Факс: ____________________
ИНН: _____________________
Перечень видов деятельности, подлежащих лицензированию (в
соответствии с приложением 1):
Деятельность, связанная с источниками
ионизирующего излучения (генерирующими)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Перечень территориально обособленных объектов лицензирования,
на которых будут осуществляться заявленные виды деятельности
(приложение 2).
На какой срок запрашивается лицензия ________________________
Необходимое количество заверенных копий _____________________
________________
(подпись)
Приложение 1
ПЕРЕЧЕНЬ
ВИДОВ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ПОДЛЕЖАЩИХ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ
---T-------------------------------------------------------------¬
¦N ¦ Наименование видов деятельности ¦
+--+-------------------------------------------------------------+
¦ ¦Деятельность, связанная с источниками ионизирующего излучения¦
¦ ¦(генерирующими)<*> ¦
+--+-------------------------------------------------------------+
¦1.¦Производство источников ионизирующего излучения ¦
+--+-------------------------------------------------------------+
¦2.¦Продажа источников ионизирующего излучения ¦
+--+-------------------------------------------------------------+
¦3.¦Хранение источников ионизирующего излучения (генерирующих) ¦
+--+-------------------------------------------------------------+
¦4.¦Ремонт источников ионизирующего излучения ¦
+--+-------------------------------------------------------------+
¦5.¦Техническое обслуживание источников ионизирующего излучения ¦
+--+-------------------------------------------------------------+
¦6.¦Эксплуатация источников ионизирующего излучения ¦
L--+--------------------------------------------------------------
-------------------------------
<*> - Источник, генерирующий ионизирующее излучение
(нерадионуклидный источник), - техническое устройство
(рентгеновская трубка, ускоритель, генератор и т. д.), в котором
ионизирующее излучение возникает за счет изменения скорости
заряженных частиц, аннигиляции или ядерных реакций.
Приложение 2
ПЕРЕЧЕНЬ ТЕРРИТОРИАЛЬНО ОБОСОБЛЕННЫХ ОБЪЕКТОВ
ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ, НА КОТОРЫХ БУДУТ ОСУЩЕСТВЛЯТЬСЯ
ЗАЯВЛЕННЫЕ ВИДЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, СВЯЗАННЫЕ
С ИСТОЧНИКАМИ ИОНИЗИРУЮЩИХ ИЗЛУЧЕНИЙ
----T-----T------T----T-------------T--------------T-------------¬
¦ N ¦Наи- ¦Факти-¦Рай-¦Вид прав на ¦Заявленные ви-¦Данные радиа-¦
¦п/п¦мено-¦ческий¦он ¦объект. До- ¦ды деятельнос-¦ционно-гигие-¦
¦ ¦вание¦адрес ¦ ¦кументы<**>, ¦ти, с указани-¦нической пас-¦
¦ ¦объ- ¦объек-¦ ¦подтверждаю- ¦ем конкрет-¦портизации ¦
¦ ¦екта ¦та<*> ¦ ¦щие закон- ¦ных работ и¦объекта<****>¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ность поль- ¦услуг в со-¦(дата, N пас-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦зования ¦ответствии с¦ порта, срок ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦объектом ¦приложением 1)¦ действия) ¦
+---+-----+------+----+---T---------+--------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N ¦Реквизиты¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦п/п¦докумен- ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦та<***> ¦ ¦ ¦
+---+-----+------+----+---+---------+--------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----+------+----+---+---------+--------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----+------+----+---+---------+--------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----+------+----+---+---------+--------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----+------+----+---+---------+--------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+-----+------+----+---+---------+--------------+--------------
-------------------------------
<*> - Указать точный адрес здания, сооружения корпуса, для
помещений - дополнительно N помещения и другие атрибуты;
<**> - Оформленные в соответствии с действующим
законодательством, с приложением копий;
<***> - Наименование документа, N, дата выдачи, кем и на
какой срок выдан и т. д.;
<****> - Ежегодной паспортизации в соответствии с
постановлением Правительства РФ от 28.01.1997 N 93.
Руководитель: ______________ _________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М. П.
Приложение 3
ПЕРЕЧЕНЬ
УСТАНОВОК, ГЕНЕРИРУЮЩИХ ИОНИЗИРУЮЩИЕ ИЗЛУЧЕНИЯ
Фактический адрес территориально обособленного объекта:
__________________________________________________________________
(точный адрес здания, сооружения, корпуса,
для помещений - дополнительно N помещения и др. атрибуты)
Виды деятельности, связанные с источниками ионизирующего
излучения ________________________________________________________
(в соответствии с приложением 1)
----T-------------T----T----T---------------T---------------T----¬
¦ N ¦Наименование ¦Тип,¦Кол-¦Назначение (для¦Вид прав: соб-¦При-¦
¦п/п¦ установки ¦мар-¦во, ¦научно-исследо-¦ственные, арен-¦ме- ¦
¦ ¦ (аппарата, ¦ка ¦штук¦вательских, ме-¦дуемые (указать¦ча- ¦
¦ ¦прибора и др.¦ ¦ ¦дицинских це-¦N договора<*>¦ния ¦
¦ ¦технического ¦ ¦ ¦лей, для про-¦аренды, срок,¦ ¦
¦ ¦ устройства) ¦ ¦ ¦мышленного при-¦наименование ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦менения) ¦арендодателя) ¦ ¦
+---+-------------+----+----+---------------+---------------+----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------+----+----+---------------+---------------+----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------+----+----+---------------+---------------+----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------+----+----+---------------+---------------+----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------+----+----+---------------+---------------+----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------+----+----+---------------+---------------+----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------+----+----+---------------+---------------+----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------+----+----+---------------+---------------+----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------+----+----+---------------+---------------+----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------+----+----+---------------+---------------+----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+-------------+----+----+---------------+---------------+-----
-------------------------------
<*> - С приложением копий договоров.
Руководитель _________________ ______________
(подпись) (Ф.И.О.)
М. П.
Приложение 3-Э
ПЕРЕЧЕНЬ
УСТАНОВОК, ГЕНЕРИРУЮЩИХ ИОНИЗИРУЮЩИЕ ИЗЛУЧЕНИЯ
Фактический адрес территориально обособленного объекта:
__________________________________________________________________
(точный адрес здания, сооружения, корпуса,
для помещений - дополнительно N помещения и др. атрибуты)
Виды деятельности, связанные с источниками ионизирующего
излучения ________________________________________________________
(в соответствии с приложением 1)
----T-------T---------T---------T----------T-----------T----------¬
¦ N ¦Наиме- ¦Тип, мар-¦Вид прав:¦Целевое ¦Дата прове-¦Наличие ¦
¦п/п¦нование¦ка, год¦собствен-¦использо- ¦дения про-¦санитар- ¦
¦ ¦уста- ¦изготов- ¦ная, ¦вание (для¦верки тех-¦ного ¦
¦ ¦новки ¦ления (в¦арендуе- ¦научно-ис-¦нического ¦паспорта ¦
¦ ¦(аппа- ¦соответ- ¦мая (ука-¦следова- ¦состояния ¦(N, да- ¦
¦ ¦рата, ¦ствии с¦зать N¦тельских, ¦(указать ¦та, срок ¦
¦ ¦прибора¦паспор- ¦догово- ¦медицинс- ¦N догово-¦дейст- ¦
¦ ¦и др. ¦том, ин-¦ра<*> ¦ких целей,¦ра<*> на¦вия), под-¦
¦ ¦техни- ¦струкцией¦аренды, ¦для про-¦техническое¦тверждаю- ¦
¦ ¦ческого¦по эксп-¦срок, на-¦мышленного¦обслужива- ¦щего право¦
¦ ¦устрой-¦луатации)¦именова- ¦примене- ¦ние, наиме-¦эксплуата-¦
¦ ¦ства) ¦ ¦ние арен-¦ния) ¦нование ор-¦ции данной¦
¦ ¦ ¦ ¦додателя)¦ ¦ганизации) ¦установки ¦
+---+-------+---------+---------+----------+-----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+---------+---------+----------+-----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+---------+---------+----------+-----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+---------+---------+----------+-----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+---------+---------+----------+-----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+-------+---------+---------+----------+-----------+-----------
-------------------------------
<*> - С приложением копий договоров.
Руководитель: ______________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М. П.
Приложение 4(Р)
СВЕДЕНИЯ О КВАЛИФИКАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ,
ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ ЛИЦЕНЗИРУЕМЫЕ ВИДЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ,
СВЯЗАННОЙ С ИСТОЧНИКАМИ ИОНИЗИРУЮЩЕГО ИЗЛУЧЕНИЯ (ИИИ)
Фактический адрес территориально обособленного объекта:
__________________________________________________________________
(точный адрес здания, сооружения, корпуса,
для помещений - дополнительно N помещения и др. атрибуты)
Заявленный вид деятельности, связанной с источниками
ионизирующего излучения __________________________________________
(в соответствии с приложением 1)
----T------T------T-----T----------T-------T------T-------T------T-------¬
¦ N ¦Ф.И.О.¦Про- ¦Стаж ¦Основание ¦Образо-¦Специ-¦Наличие¦Инст- ¦Провер-¦
¦п/п¦(рабо-¦фес- ¦рабо-¦трудовых ¦вание ¦альная¦меди- ¦руктаж¦ка зна-¦
¦ ¦чие, ¦сия ¦ты в ¦отношений ¦(сред- ¦подго-¦цинско-¦по ра-¦ний по¦
¦ ¦млад- ¦(долж-¦зани-¦(по трудо-¦нее, ¦товка ¦го до-¦диаци-¦радиа- ¦
¦ ¦ший ¦ность)¦мае- ¦вому дого-¦среднее¦(проф-¦пуска ¦онной ¦ционной¦
¦ ¦меди- ¦ ¦мой ¦вору: вре-¦специ- ¦подго-¦(дата ¦безо- ¦безо- ¦
¦ ¦цинс- ¦ ¦долж-¦менно, по-¦альное,¦товка)¦послед.¦пасно-¦паснос-¦
¦ ¦кий ¦ ¦ности¦стоянно, ¦высшее,¦дата, ¦меди- ¦сти ¦ти (да-¦
¦ ¦персо-¦ ¦ ¦по совмес-¦год ¦N до- ¦цинско-¦(дата,¦та, N¦
¦ ¦нал) ¦ +-----+тительст- ¦оконча-¦кумен-¦го ос- ¦N до-¦доку- ¦
¦ ¦ ¦ ¦общий¦ву, по до-¦ния)<*>¦та<*> ¦мотра, ¦кумен-¦мента) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ с ¦говору ¦ ¦ ¦ЛПУ) ¦та) ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦(ИИИ)¦подряда ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦и т. д.) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+------+-----+----------+-------+------+-------+------+-------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦
+---+------+------+-----+----------+-------+------+-------+------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+------+-----+----------+-------+------+-------+------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+------+-----+----------+-------+------+-------+------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+------+-----+----------+-------+------+-------+------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+------+-----+----------+-------+------+-------+------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+------+------+-----+----------+-------+------+-------+------+--------
-------------------------------
<*> - С приложением копий документов (дипломов, свидетельств,
удостоверений и т. д.).
Руководитель: _______________ ____________
(подпись) (Ф.И.О.)
М. П.
Приложение 4(ИТР)
СВЕДЕНИЯ О КВАЛИФИКАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ,
ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ ЛИЦЕНЗИРУЕМЫЕ ВИДЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ,
СВЯЗАННОЙ С ИСТОЧНИКАМИ ИОНИЗИРУЮЩЕГО ИЗЛУЧЕНИЯ (ИИИ)
Фактический адрес территориально обособленного объекта:
__________________________________________________________________
(точный адрес здания, сооружения, корпуса,
для помещений - дополнительно N помещения и др. атрибуты)
Заявленный вид деятельности, связанной с источниками
ионизирующего излучения __________________________________________
(в соответствии с приложением 1)
----T------T-----T-----T------T---------------------------------------------¬
¦ N ¦Ф.И.О.¦Зани-¦Стаж ¦Осно- ¦Данные, подтверждающие наличие у специалиста ¦
¦п/п¦ ¦мае- ¦рабо-¦вание ¦ допуска к занимаемой должности ¦
¦ ¦ ¦мая ¦ты в ¦трудо-+---------T------T---------T-----T-----T------+
¦ ¦ ¦долж-¦зани-¦вых ¦Образо- ¦Подго-¦Повышение¦Нали-¦Инст-¦Про- ¦
¦ ¦ ¦ность¦мае- ¦отно- ¦вание ¦товка ¦квали- ¦чие ¦рук- ¦верка ¦
¦ ¦ ¦ ¦мой ¦шений ¦ ¦спе- ¦фикации ¦меди-¦таж ¦знаний¦
¦ ¦ ¦ ¦долж-¦(по ¦ ¦циа- ¦специа- ¦цинс-¦по ¦по ра-¦
¦ ¦ ¦ ¦нос- ¦трудо-¦ ¦листа ¦листа ¦кого ¦ра- ¦диаци-¦
¦ ¦ ¦ ¦ти ¦вому +---------+------+---------+до- ¦диа- ¦онной ¦
¦ ¦ ¦ +-----+дого- ¦уровень ¦форма ¦форма ¦пуска¦цион-¦без- ¦
¦ ¦ ¦ ¦Об- ¦вору: ¦(высшее, ¦обуче-¦обучения,¦(дата¦ной ¦опас- ¦
¦ ¦ ¦ ¦щий ¦вре- ¦среднее ¦ния, ¦учебное ¦пос- ¦без- ¦ности ¦
¦ ¦ ¦ ¦с ¦менно,¦специаль-¦учеб- ¦заведе- ¦лед. ¦опас-¦(дата,¦
¦ ¦ ¦ ¦(ИИИ)¦посто-¦ное), ¦ное ¦ние, дата¦меди-¦ности¦N до- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦янно, ¦вуз, ¦заве- ¦выдачи ¦цинс-¦(да- ¦кумен-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦по до-¦ссуз, год¦дение,¦докумен- ¦кого ¦та, ¦та) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦говору¦оконча- ¦дата ¦та<*> ¦ос- ¦N ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦подря-¦ния, спе-¦выдачи¦ ¦мот- ¦доку-¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦да и¦циаль- ¦доку- ¦ ¦ра, ¦мента¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦т. д.)¦ность по¦мен- ¦ ¦ЛПУ) ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дипло- ¦та<*> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦му<*> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+-----+-----+------+---------+------+---------+-----+-----+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦
+---+------+-----+-----+------+---------+------+---------+-----+-----+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+-----+-----+------+---------+------+---------+-----+-----+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+-----+-----+------+---------+------+---------+-----+-----+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+-----+-----+------+---------+------+---------+-----+-----+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+-----+-----+------+---------+------+---------+-----+-----+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+-----+-----+------+---------+------+---------+-----+-----+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+-----+-----+------+---------+------+---------+-----+-----+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+------+-----+-----+------+---------+------+---------+-----+-----+-------
-------------------------------
<*> - С приложением копий документов (дипломов, свидетельств,
удостоверений и т. д.).
Руководитель: ______________ ________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М. П.
Приложение 4(МП)
СВЕДЕНИЯ О КВАЛИФИКАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ,
ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ ЛИЦЕНЗИРУЕМЫЕ ВИДЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ,
СВЯЗАННОЙ С ИСТОЧНИКАМИ ИОНИЗИРУЮЩЕГО ИЗЛУЧЕНИЯ (ИИИ)
Фактический адрес территориально обособленного объекта:
__________________________________________________________________
(точный адрес здания, сооружения, корпуса,
для помещений - дополнительно N помещения и др. атрибуты)
Заявленный вид деятельности, связанной с источниками
ионизирующего излучения __________________________________________
(в соответствии с приложением 1)
----T------T-----T-----T------T--------------------------------------------------T----¬
¦ N ¦Ф.И.О.¦Зани-¦Стаж ¦Осно- ¦ Данные, подтверждающие наличие у специалиста ¦При-¦
¦п/п¦(вра- ¦мае- ¦ра- ¦вание ¦ допуска к занимаемой должности ¦ме- ¦
¦ ¦чи, ¦мая ¦боты ¦трудо-+--------T----------------------T------------------+ча- ¦
¦ ¦сред- ¦долж-¦в за-¦вых ¦Образо- ¦Основная специальность¦ Дополнительные ¦ние ¦
¦ ¦ний ¦ность¦нима-¦отно- ¦вание ¦ ¦ сведения ¦ ¦
¦ ¦меди- ¦ ¦емой ¦шений ¦ +--------T------T------+-----T------T-----+ ¦
¦ ¦цинс- ¦ ¦долж-¦(по ¦ ¦Подго- ¦Серти-¦Повы- ¦Нали-¦Инст- ¦Про- ¦ ¦
¦ ¦кий ¦ ¦нос- ¦трудо-¦ ¦товка ¦фика- ¦шение ¦чие ¦руктаж¦вер- ¦ ¦
¦ ¦пер- ¦ ¦ти ¦вому- ¦ ¦специ- ¦ция ¦квали-¦меди-¦по ра-¦ка ¦ ¦
¦ ¦сонал)¦ ¦ ¦дого- ¦ ¦алиста ¦спе- ¦фика- ¦цинс-¦диаци-¦зна- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦вору: ¦ ¦ ¦циа- ¦ции ¦кого ¦онной ¦ний ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦вре- ¦ ¦ ¦листа ¦специ-¦до- ¦без- ¦по ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦мен- ¦ ¦ ¦ ¦алиста¦пуска¦опас- ¦ра- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦но, +--------+--------+------+------+(дата¦ности ¦диа- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦посто-¦уровень ¦форма ¦наи- ¦Наиме-¦по- ¦(дата,¦цион-¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦янно, ¦(высшее,¦обучения¦мено- ¦нова- ¦след.¦N до-¦ной ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦по ¦среднее ¦(интер- ¦вание ¦ние ¦меди-¦кумен-¦без- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦сов- ¦специ- ¦натура, ¦учеб- ¦цикла ¦цинс-¦та) ¦опас-¦ ¦
¦ ¦ ¦ +-----+мести-¦альное),¦ордина- ¦ного ¦курсов¦кого ¦ ¦ности¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦об- ¦тель- ¦вуз, ¦тура, ¦заве- ¦усо- ¦ос- ¦ ¦(да- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦щий ¦ству, ¦ссуз, ¦аспиран-¦дения,¦вер- ¦мот- ¦ ¦та, N¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦с ¦по до-¦год ¦тура и¦ния, N¦шенст-¦ра, ¦ ¦доку-¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦(ИИИ)¦говору¦окон- ¦т. д.), ¦и дата¦вова- ¦ЛПУ) ¦ ¦мен- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦подря-¦чания. ¦дата вы-¦выдачи¦ния, ¦ ¦ ¦та) ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦да и¦Специ- ¦дачи до-¦серти-¦дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦т. д.)¦альность¦кумен- ¦фика- ¦выда- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦по дип-¦та<*>, ¦та<*> ¦чи до-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лому<*> ¦специ- ¦ ¦кумен-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦альность¦ ¦та<*> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+-----+-----+------+--------+--------+------+------+-----+------+-----+----+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦
+---+------+-----+-----+------+--------+--------+------+------+-----+------+-----+----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+-----+-----+------+--------+--------+------+------+-----+------+-----+----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+-----+-----+------+--------+--------+------+------+-----+------+-----+----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+-----+-----+------+--------+--------+------+------+-----+------+-----+----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+-----+-----+------+--------+--------+------+------+-----+------+-----+----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+-----+-----+------+--------+--------+------+------+-----+------+-----+----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+------+-----+-----+------+--------+--------+------+------+-----+------+-----+-----
-------------------------------
<*> - С приложением копий документов (дипломов, свидетельств,
сертификатов и т. д.).
Руководитель: ______________ ______________
(подпись) (Ф.И.О.)
М. П.
ПЕРЕЧЕНЬ
ДОКУМЕНТОВ, ИМЕЮЩИХСЯ В ДЕЛЕ N _______
Вид деятельности: деятельность, связанная с источниками
ионизирующего излучения (генерирующими)
----T--------------------------------------------T---------T-----¬
¦ N ¦ Наименование документа ¦ Дата ¦N ¦
¦п/п¦ ¦включения¦стра-¦
¦ ¦ ¦ в дело ¦ниц ¦
+---+--------------------------------------------+---------+-----+
¦1. ¦Копии учредительных документов ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------------------+---------+-----+
¦2. ¦Копия свидетельства о государственной ре-¦ ¦ ¦
¦ ¦гистрации юридического лица ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------------------+---------+-----+
¦3. ¦Копия свидетельства о государственной ре-¦ ¦ ¦
¦ ¦гистрации соискателя лицензии в качестве¦ ¦ ¦
¦ ¦индивидуального предпринимателя ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------------------+---------+-----+
¦4. ¦Копия свидетельства о постановке соискателя¦ ¦ ¦
¦ ¦лицензии на учет в налоговом органе ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------------------+---------+-----+
¦5. ¦Копии документов, подтверждающих право поль-¦ ¦ ¦
¦ ¦зования объектами ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------------------+---------+-----+
¦6. ¦Перечень установок, генерирующих ионизирую-¦ ¦ ¦
¦ ¦щие излучения (приложение 3) ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------------------+---------+-----+
¦7. ¦Копии договоров аренды установок ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------------------+---------+-----+
¦8. ¦Копии договоров на техническое обслуживание¦ ¦ ¦
¦ ¦установок ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------------------+---------+-----+
¦9. ¦Заключение органа Государственного санитар-¦ ¦ ¦
¦ ¦но-эпидемиологического надзора о наличии¦ ¦ ¦
¦ ¦условий и возможности безопасного осуществ-¦ ¦ ¦
¦ ¦ления деятельности ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------------------+---------+-----+
¦10.¦Заключение органа Государственного горного и¦ ¦ ¦
¦ ¦промышленного надзора, подтверждающее безо-¦ ¦ ¦
¦ ¦пасность эксплуатации объектов, подконтроль-¦ ¦ ¦
¦ ¦ных Госгортехнадзору ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------------------+---------+-----+
¦11.¦Заключение государственного органа по стан-¦ ¦ ¦
¦ ¦дартизации, метрологии и сертификации о воз-¦ ¦ ¦
¦ ¦можности использования технических средств,¦ ¦ ¦
¦ ¦отнесенных к средствам измерения ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------------------+---------+-----+
¦12.¦Заключение органа Государственной противопо-¦ ¦ ¦
¦ ¦жарной службы о соответствии объектов лицен-¦ ¦ ¦
¦ ¦зирования требованиям пожарной безопасности ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------------------+---------+-----+
¦13.¦Заключение государственного органа по здра-¦ ¦ ¦
¦ ¦воохранению (медицинское заключение), подт-¦ ¦ ¦
¦ ¦верждающее профессиональную пригодность спе-¦ ¦ ¦
¦ ¦циалистов ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------------------+---------+-----+
¦14.¦Сведения о соответствии персонала квалифика-¦ ¦ ¦
¦ ¦ционным требованиям по лицензируемому виду¦ ¦ ¦
¦ ¦деятельности (приложение 4) ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------------------+---------+-----+
¦15.¦Копии документов, подтверждающих квалифика-¦ ¦ ¦
¦ ¦цию специалистов ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------------------+---------+-----+
¦16.¦Доверенность на право представлять интересы¦ ¦ ¦
¦ ¦соискателя лицензии ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------------------+---------+-----+
¦17.¦Копии ранее выданных лицензий (для лиц, ра-¦ ¦ ¦
¦ ¦нее проходивших лицензирование) ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------------------+---------+-----+
¦18.¦Расчет платежей по лицензированию ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------------------+---------+-----+
¦19.¦Копии счетов ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------------------+---------+-----+
¦20.¦Документ, подтверждающий оплату рассмотрения¦ ¦ ¦
¦ ¦заявления ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------------------+---------+-----+
¦21.¦Копии платежных поручений ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------------------+---------+-----+
¦22.¦Опись документов, представленных соискателем¦ ¦ ¦
¦ ¦лицензии ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------------------+---------+-----+
¦23.¦Задание на проверку соответствия соискателя¦ ¦ ¦
¦ ¦лицензии лицензионным требованиям ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------------------+---------+-----+
¦24.¦Заключение о соответствии соискателя лицен-¦ ¦ ¦
¦ ¦зии лицензионным требованиям и условиям ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------------------+---------+-----+
¦25.¦Служебная записка о включении соискателя ли-¦ ¦ ¦
¦ ¦цензии в приказ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------------------+---------+-----+
¦26.¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------------------+---------+-----+
¦27.¦ ¦ ¦ ¦
L---+--------------------------------------------+---------+------
Главный (ведущий) специалист _______________ ________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Дата заполнения перечня документов "___" ___________ 200 _ г.
----T--------------------------------T---------T-----T----T------¬
¦ N ¦ Наименование документа ¦ Дата ¦N ¦Под-¦Ф.И.О.¦
¦п/п¦ ¦включения¦стра-¦пись¦ ¦
¦ ¦ ¦ в дело ¦ниц ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------+---------+-----+----+------+
¦28.¦Копия уведомления о выдаче ли-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦цензии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------+---------+-----+----+------+
¦29.¦Документ, подтверждающий направ-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ление лицензиату уведомления о¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦выдаче лицензии (почтой) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------+---------+-----+----+------+
¦30.¦Копии счетов (за выдачу лицен-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦зии) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------+---------+-----+----+------+
¦31.¦Документ, подтверждающий оплату¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦лицензионного сбора ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------+---------+-----+----+------+
¦32.¦Копия лицензии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------+---------+-----+----+------+
¦33.¦Заявление о выдаче лицензии с¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦приложением 2 (дата включения в¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦дело соответствует дате регист-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦рации заявления) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------+---------+-----+----+------+
¦34.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------+---------+-----+----+------+
¦35.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------+---------+-----+----+------+
¦36.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------+---------+-----+----+------+
¦37.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------+---------+-----+----+------+
¦38.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------+---------+-----+----+------+
¦39.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+--------------------------------+---------+-----+----+-------
Форма ОП-6
ОПИСЬ
ДОКУМЕНТОВ, ПРЕДСТАВЛЕННЫХ СОИСКАТЕЛЕМ ЛИЦЕНЗИИ:
__________________________________________________________________
(наименование юр. лица, Ф.И.О. физического лица без права
образования юридического лица)
в Лицензионную палату Санкт-Петербурга для получения лицензии на
право осуществления вида деятельности: деятельность, связанная с
источниками ионизирующего излучения (генерирующими)
----T---------------------------------T------T-----T----T---T----¬
¦ N ¦ Наименование документа ¦Дата ¦Коли-¦Ори-¦Ко-¦При-¦
¦п/п¦ ¦пред- ¦чест-¦ги- ¦пия¦ме- ¦
¦ ¦ ¦став- ¦во ¦нал ¦ ¦ча- ¦
¦ ¦ ¦ления ¦лис- ¦ ¦ ¦ние ¦
¦ ¦ ¦доку- ¦тов ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ментов¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------+------+-----+----+---+----+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+---+---------------------------------+------+-----+----+---+----+
¦1. ¦Заявление о выдаче лицензии¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦по установленной форме (с¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦приложением 2) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------+------+-----+----+---+----+
¦2. ¦Копии учредительных документов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------+------+-----+----+---+----+
¦3. ¦Копия свидетельства о государст-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦венной регистрации юридического¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦лица ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------+------+-----+----+---+----+
¦4. ¦Копия свидетельства о государст-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦венной регистрации физического¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦лица в качестве предпринимателя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------+------+-----+----+---+----+
¦5. ¦Копия свидетельства о постановке¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦соискателя лицензии на учет в на-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦логовом органе ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------+------+-----+----+---+----+
¦6. ¦Перечень установок, генерирующих¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ионизирующие излучения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(приложение 3) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------+------+-----+----+---+----+
¦7. ¦Копии документов, подтверждающих¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦право пользования объектами ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------+------+-----+----+---+----+
¦8. ¦Заключение органа Государственно-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦го санитарно-эпидемиологического¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦надзора о наличии условий и воз-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦можности безопасного осуществле-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ния деятельности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------+------+-----+----+---+----+
¦9. ¦Заключение органа Государственно-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦го горного и промышленного надзо-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ра, подтверждающее безопасность¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦эксплуатации объектов, подконт-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦рольных Госгортехнадзору России ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------+------+-----+----+---+----+
¦10.¦Заключение государственного орга-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦на по стандартизации, метрологии¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦и сертификации о возможности ис-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦пользования технических средств,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦отнесенных к средствам измерения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------+------+-----+----+---+----+
¦11.¦Заключение органа Государственной¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦противопожарной службы о соот-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ветствии объектов лицензирования¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦требованиям пожарной безопасности¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------+------+-----+----+---+----+
¦12.¦Заключение государственного орга-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦на по здравоохранению (медицинс-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦кое заключение), подтверждающее¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦профессиональную пригодность спе-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦циалистов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------+------+-----+----+---+----+
¦13.¦Сведения о соответствии персонала¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦квалификационным требованиям по¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦лицензируемому виду деятельности¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(приложение 4) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------+------+-----+----+---+----+
¦14.¦Документ, подтверждающий оплату¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦рассмотрения заявления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------+------+-----+----+---+----+
¦15.¦Доверенность на право представ-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦лять интересы соискателя лицензии¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------+------+-----+----+---+----+
¦16.¦Копии ранее выданных лицензий¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(для лиц, ранее проходивших ли-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦цензирование) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------+------+-----+----+---+----+
¦17.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------+------+-----+----+---+----+
¦18.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------+------+-----+----+---+----+
¦19.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------+------+-----+----+---+----+
¦20.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------+------+-----+----+---+----+
¦21.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------+------+-----+----+---+----+
¦22.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------+------+-----+----+---+----+
¦23.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------+------+-----+----+---+----+
¦24.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+---------------------------------+------+-----+----+---+-----
Документы по описи сдал
и копию описи получил _________________________________ _________
(должность, Ф.И.О. представителя (подпись)
соискателя лицензии)
Документы по описи принял
и копию описи вручил __________________________________ _________
(должность, Ф.И.О. представителя (подпись)
Лицензионной палаты)
"___" ______________
УСЛОВИЯ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, СВЯЗАННОЙ
С ИСТОЧНИКАМИ ИОНИЗИРУЮЩЕГО ИЗЛУЧЕНИЯ
(ГЕНЕРИРУЮЩИМИ)
1. Действие лицензии распространяется на производство,
продажу, хранение, ремонт, техническое обслуживание, эксплуатацию
источников ионизирующего излучения (генерирующих) специалистами __
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
на объектах, расположенных по адресам:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2. Для осуществления деятельности на вновь организованных
территориально обособленных объектах (помимо заявленных)
необходимо представить в Лицензионную палату Санкт-Петербурга
дополнительные документы в соответствии с действующим
законодательством.
3. Соблюдение законодательства Российской Федерации и
Санкт-Петербурга, экологических, санитарно-эпидемиологических,
гигиенических, противопожарных норм и правил, требований техники
безопасности и охраны труда, регламентирующих лицензируемые виды
деятельности, связанной с источниками ионизирующего излучения.
4. В пределах срока лицензии лицензиат обязан обеспечить
выполнение требований государственных контрольных и надзорных
органов.
5. Осуществление работ с генерирующими источниками
ионизирующего излучения разрешается при обязательном проведении:
- ежегодной радиационно-гигиенической паспортизации
лицензируемых объектов в соответствии с постановлением
Правительства РФ от 28.01.1998 N 93 при наличии действующего
санитарного паспорта и своевременного его переоформления;
- периодических медицинских осмотров работающего персонала;
- обучения персонала правилам радиационной безопасности с
комиссионной проверкой знаний и оформлением соответствующих
протоколов в соответствии с нормативными документами ("Основные
санитарные правила работы с радиоактивными веществами и др.
источниками ионизирующих излучений ОСП-72/78", "Нормы радиационной
безопасности НРБ-99", "Санитарные правила при проведении
рентгеновской дефектоскопии 2191-80" и иными);
- актуализации приказов и инструкций: "Об ответственном лице
(лицах) за радиационную безопасность и радиационный контроль"; "О
допуске персонала к работам с источниками ионизирующего
излучения"; "Инструкции по радиационной безопасности при работе на
установках (аппаратах) ионизирующих излучений"; "Положение о лице,
ответственном за радиационный контроль" и т. д. (с отражением и
внесением информации в должностные инструкции);
- контроля технического состояния (КТС) эксплуатируемых
установок (аппаратов, технических средств) с обязательным
оформлением протоколов, утверждением их руководителем организации,
выполнившей КТС (при наличии у организации лицензии на его
проведение).
6. Обеспечить надлежащие условия сохранности территорий,
помещений и оборудования (установок, аппаратов и других источников
ионизирующего излучения) путем использования средств технического
укрепления, физической охраны, средств связи и сигнализации (в
частности с подключением к пультам централизованного наблюдения
вневедомственной охраны) и иных средств и методов, рекомендуемых
ГУВД Санкт-Петербурга и Ленинградской области.
7. Обеспечить строгий учет и контроль за выдачей переносных
источников ионизирующего излучения (дефектоскопическая аппаратура
и т. д.), за их эксплуатацией, сдачей и хранением с обязательной
регистрацией всей информации в журнале (с указанием дат, времени,
росписей сдавшего и принявшего работников при наличии у них
допуска к данному виду осуществляемой деятельности).
8. Выполнять установленные требования к специалистам,
осуществляющим лицензируемые виды деятельности, связанной с
источниками ионизирующего излучения.
9. В случае реорганизации, изменения юридического лица,
изменения паспортных данных физического лица, утраты лицензии
лицензиат обязан в 15-дневный срок подать заявление в Лицензионную
палату Санкт-Петербурга о переоформлении лицензии.
12. До окончания сроков действия заключений государственных
контрольных и надзорных органов, документов, подтверждающих право
пользования объектами (помещениями, оборудованием и т. д.),
представить в Лицензионную палату Санкт-Петербурга заключения,
документы, подтверждающие возможность осуществления лицензиатом
заявленной деятельности на новый срок.
13. Устранить замечания данного заключения в установленные
сроки.
14. Нарушение лицензионных условий является основанием для
приостановления лицензии или ее аннулирования.
|