По состоянию на 27 марта 2007 года
<< Главная страница | < Назад
УТРАТИЛ СИЛУ - ПРИКАЗ АДМИНИСТРАЦИИ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
ОТ 11.02.2002 N 67-п
АДМИНИСТРАЦИЯ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
ЛИЦЕНЗИОННАЯ ПАЛАТА
ПРИКАЗ
от 2 июля 2001 г. N 204-п
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ТИПОВЫХ ДОКУМЕНТОВ:
СЛУЖЕБНОЙ ЗАПИСКИ, ПЕРВИЧНОГО ПАКЕТА ДОКУМЕНТОВ
И УСЛОВИЙ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ВЕТЕРИНАРНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
С целью систематизации форм типовых документов: служебной
записки, первичного пакета документов и условий осуществления
ветеринарной деятельности приказываю:
1. Утвердить прилагаемые формы типовых документов: служебной
записки, первичного пакета документов и условий осуществления
ветеринарной деятельности.
2. Информационно-аналитическому управлению,
экспертно-методическому управлению, управлению организации
лицензирования в санитарно-профилактической, социальной,
медицинской и фармацевтической сферах по принадлежности вопросов
обеспечить реализацию необходимых мер, предусмотренных Инструкцией
по обороту типовых документов, используемых при формировании
лицензионных дел, утвержденной приказом председателя Лицензионной
палаты Санкт-Петербурга от 18.04.2000 N 77-п.
3. Признать утратившими силу в части ветеринарной
деятельности:
- приказ председателя Лицензионной палаты Санкт-Петербурга от
19.04.2000 N 78-п "Об утверждении форм типовых документов,
используемых при формировании лицензионных дел";
- приказ председателя Лицензионной палаты Санкт-Петербурга от
21.04.2000 N 83/1-п "Об утверждении типовых форм условий
осуществления отдельных видов деятельности, используемых при
написании заключений о соответствии соискателей лицензий
лицензионным требованиям и условиям";
- приказ председателя Лицензионной палаты Санкт-Петербурга от
28.09.2000 N 239-п "О внесении дополнений в приказ председателя
Лицензионной палаты Санкт-Петербурга от 19.04.2000 N 78-п";
- приказ председателя Лицензионной палаты Санкт-Петербурга от
04.11.2000 N 272-п "Об утверждении форм типовых документов";
- приказ председателя Лицензионной палаты Санкт-Петербурга от
22.01.2001 N 09-п "Об утверждении типовых форм служебных записок";
- приказ председателя Лицензионной палаты Санкт-Петербурга от
22.03.2001 N 77-п "Об унификации бланков служебных записок,
используемых при работе с базой данных Лицензионной палаты
Санкт-Петербурга".
4. Контроль за выполнением приказа возложить на заместителя
председателя Лицензионной палаты Санкт-Петербурга Балабушкина В.В.
Председатель
Лицензионной палаты
Санкт-Петербурга
С.Ю.Ветлугин
---------------------------¬ Заместителю председателя
¦Дата выдачи описи "__" ___¦ Лицензионной палаты Санкт-Петербурга
¦Количество копий:_________¦ Балабушкину В.В.
L---------------------------
СЛУЖЕБНАЯ ЗАПИСКА
__________________________________________ представило(представил)
документов для лицензирования, который соответствует предъявляемым
требованиям.
Заключение, подтверждающее соответствие соискателя лицензии
установленным лицензионным требованиям и условиям,
представлено ________________________________
Соискателя следует включить в приказ на получение лицензии сроком
на ______ с "____" _________________ до "__" ____________ по
следующему виду деятельности:
ВЕТЕРИНАРНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ:
лечебно-профилактическая деятельность
Условия осуществления данного вида деятельности:
1. Нарушение условий осуществления данного вида деятельности
влечет за собой приостановление действия лицензии или ее
аннулирование.
2. Действие лицензии распространяется на осуществление
следующих видов ветеринарной лечебно-профилактической деятельности
по адресу(ам) Санкт-Петербурга: __________________________________
__________________________________________________________________
3. Обязательно приобретение, применение и назначение
лекарственных средств, зарегистрированных в Российской Федерации и
сертифицированных в установленном порядке.
4. Обязательно приобретение лекарственных средств у
поставщиков, имеющих лицензию на соответствующий вид деятельности,
с заключением договора и приложением к нему копии их лицензии.
5. Обязательно ведение учетной документации и предоставление
отчетов по форме и в сроки, утвержденные ветеринарным
законодательством.
6. Обязательно пробы для лабораторно-диагностических
исследований направлять в аккредитованную лабораторию, имеющую
лицензию на ветеринарную лабораторно-диагностическую деятельность.
7. Обязательно доводить до каждого заказчика сведения об
обязанностях владельцев животных и ответственности за их
нарушение.
8. Действие лицензии не распространяется на приобретение,
хранение и применение лекарственных средств, входящих в списки
Постоянного комитета по контролю наркотиков Министерства
здравоохранения Российской Федерации и дополнения к ним.
9. Обязательно соблюдение законодательства Российской
Федерации и Санкт-Петербурга, государственных стандартов,
экологических, санитарно-эпидемиологических, гигиенических,
ветеринарно-санитарных, противопожарных норм и правил,
регламентирующих разрешенную деятельность, Положения о
лицензировании ветеринарной деятельности и требований
государственного ветеринарного надзора к предприятиям,
осуществляющим лицензируемую ветеринарную деятельность.
10. Полное и своевременное выполнение предписаний и
распоряжений государственных контрольных и надзорных органов.
11. Продление действующих договоров и заключений по окончании
срока действия с предоставлением в Лицензионную палату
подтверждающих документов.
12. Обязательно соблюдение квалификационных требований к
исполнителям работ при изменении кадрового состава.
13. В случае преобразования, изменения наименования
юридического лица, изменения паспортных данных физического лица,
утраты лицензии лицензиат обязан в 15-дневный срок подать
заявление в Лицензионную палату Санкт-Петербурга о переоформлении
лицензии.
14. Обязательны для исполнения условия и рекомендации
заключения о соответствии соискателя лицензии лицензионным
требованиям и условиям
N _________ от "__" ____________________
Гл. специалист ____________/_______________ / "__" _______________
(подпись) (Ф.И.О.)
Начальник сектора __________/______________ / "__" _______________
(подпись) (Ф.И.О.)
Начальник Управления __________/____________ / "__" ______________
(подпись) (Ф.И.О.)
---------------------------¬ Заместителю председателя
¦Дата выдачи описи "__" ___¦ Лицензионной палаты Санкт-Петербурга
¦Количество копий _________¦ Балабушкину В.В.
L---------------------------
СЛУЖЕБНАЯ ЗАПИСКА
________________________________ представило (представил) комплект
документов для лицензирования, который соответствует предъявляемым
требованиям.
Заключение, подтверждающее соответствие соискателя лицензии
установленным лицензионным требованиям и условиям, представлено.
Соискателя следует включить в приказ на получение лицензии сроком
на _____ с "__" ___________ до "__" ____________ по следующему
виду деятельности:
ВЕТЕРИНАРНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ:
реализация лекарственных средств для ветеринарных целей,
биологических препаратов, зоогигиенических средств
и атрибутов зооветеринарного назначения
Условия осуществления данного вида деятельности:
1. Нарушение условий осуществления данного вида деятельности
влечет за собой приостановление действия лицензии или ее
аннулирование.
2. Действие лицензии распространяется на приобретение,
хранение и реализацию лекарственных средств для ветеринарного
назначения, биологических препаратов, зоогигиенических средств и
атрибутов зооветеринарного назначения по адресу(ам)
Санкт-Петербурга: ________________________________________________
3. Обязательно приобретение, хранение и реализация
лекарственных средств для ветеринарного назначения и
зоогигиенических средств, зарегистрированных Департаментом
ветеринарии Министерства сельского хозяйства РФ и
сертифицированных в установленном порядке.
4. Обязательно приобретение лекарственных средств,
биологических препаратов, зоогигиенических средств и атрибутов
зооветеринарного назначения у предприятий (организаций), имеющих
лицензию на соответствующий вид деятельности.
5. Обязательно допускать к реализации только лекарственные
средства для ветеринарных целей в соответствии с перечнем,
согласованным с Государственным ветеринарным надзором района.
6. Обязательно соблюдение законодательства Российской
Федерации и Санкт-Петербурга, государственных стандартов,
экологических, санитарно-эпидемиологических, гигиенических,
ветеринарно-санитарных, противопожарных норм и правил,
регламентирующих разрешенную деятельность, Положения о
лицензировании ветеринарной деятельности и требований
Государственного ветеринарного надзора к предприятиям,
осуществляющим лицензируемую ветеринарную деятельность.
7. Обязательно полное и своевременное выполнение предписаний
и распоряжений государственных контрольных и надзорных органов.
8. Обязательно продление действующих договоров и заключений
срока действия с предоставлением подтверждающих документов в
Лицензионную палату Санкт-Петербурга.
9. Обязательно соблюдение квалификационных требований к
исполнителям работ при изменении кадрового состава.
10. Действие лицензии не распространяется на приобретение,
хранение и реализацию лекарственных средств, включенных в списки
Постоянного комитета по контролю наркотиков Министерства
здравоохранения Российской Федерации и дополнения к ним.
11. В случае преобразования, изменения наименования
юридического лица, изменения паспортных данных физического лица,
утраты лицензии лицензиат обязан в 15-дневный срок подать
заявление в Лицензионную палату Санкт-Петербурга о переоформлении
лицензии.
12. Обязательны для исполнения условия и рекомендации
заключения о соответствии соискателя лицензии лицензионным
требованиям и условиям N _________________________________________
от "____" ________________
Гл. специалист ____________/_______________ / "__" _______________
(подпись) (Ф.И.О.)
Начальник сектора __________/______________ / "__" _______________
(подпись) (Ф.И.О.)
Начальник Управления __________/____________ / "__" ______________
(подпись) (Ф.И.О.)
---------------------------¬ Заместителю председателя
¦Дата выдачи описи "__" ___¦ Лицензионной палаты Санкт-Петербурга
¦Количество копий _________¦ Балабушкину В.В.
L---------------------------
СЛУЖЕБНАЯ ЗАПИСКА
______________________________________________________ представило
(представил) комплект документов для лицензирования, который
соответствует предъявляемым требованиям.
Заключение, подтверждающее соответствие соискателя лицензии
установленным лицензионным требованиям и условиям, представлено.
Соискателя следует включить в приказ на получение лицензии сроком
на _____ с "__" _______________ до "__" _____________ по
следующему виду деятельности:
ВЕТЕРИНАРНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ:
производство и реализация кормов и кормовых добавок,
в том числе нетрадиционных, минерально-витаминных
подкормок для животных, изготавливаемых предприятиями,
лабораториями, цехами
Условия осуществления данного вида деятельности:
1. Нарушение условий осуществления данного вида деятельности
влечет за собой приостановку действия лицензии или ее
аннулирование.
2. Действие лицензии распространяется на производство и
реализацию следующих кормов и кормовых добавок: _________________,
осуществляемые по адресу(ам) Санкт-Петербурга: ___________________
3. Обязательно производство разрешенных кормов и кормовых
добавок только в соответствии с требованиями нормативной
документации, утвержденной Департаментом ветеринарии Министерства
сельского хозяйства Российской Федерации для каждого конкретного
наименования.
4. Обязательно соблюдение законодательства Российской
Федерации и Санкт-Петербурга, государственных стандартов,
экологических, гигиенических, противопожарных,
ветеринарно-санитарных норм и правил, регламентирующих разрешенную
деятельность, Положения о лицензировании ветеринарной
деятельности, требований Государственного ветеринарного надзора к
предприятиям, осуществляющим лицензируемую ветеринарную
деятельность.
5. Обязательно полное и своевременное выполнение предписаний
и распоряжений государственных контрольных и надзорных органов.
6. Обязательно продление действующей нормативной
документации, договоров и заключений по окончании срока действия с
представлением в Лицензионную палату Санкт-Петербурга
подтверждающих документов.
7. Обязательно соблюдение квалификационных требований к
исполнителям работ при изменении кадрового состава.
8. Действие лицензии не распространяется на приобретение,
хранение, производство и реализацию препаратов, включенных в
списки Постоянного комитета по контролю наркотиков Министерства
здравоохранения Российской Федерации и дополнения к ним.
9. Обязательно размещение на упаковке информации о
производстве на основании временных наставлений, утвержденных
Департаментом ветеринарии Министерства сельского хозяйства
Российской Федерации, в целях применения в порядке широкого
производственного испытания.
10. В случае преобразования, изменения наименования
юридического лица, изменения паспортных данных физического лица,
утраты лицензии лицензиат обязан в 15-дневный срок подать
заявление в Лицензионную палату Санкт-Петербурга о переоформлении
лицензии.
11. Обязательны для исполнения условия и рекомендации
заключения о соответствии соискателя лицензии лицензионным
требованиям и условиям
N _______ от "____" _________________
Гл. специалист _____________ /________________/ "__" _____________
(подпись) (Ф.И.О.)
Начальник сектора _________ /________________/ "__" _____________
(подпись) (Ф.И.О.)
Начальник Управления _________ /_____________/ "__" _____________
(подпись) (Ф.И.0.)
---------------------------¬ Заместителю председателя
¦Дата выдачи описи "__" ___¦ Лицензионной палаты Санкт-Петербурга
¦Количество копий _________¦ Балабушкину В.В.
L---------------------------
СЛУЖЕБНАЯ ЗАПИСКА
_________________________________________ представило (представил)
комплект документов для лицензирования, который соответствует
предъявляемым требованиям.
Заключение, подтверждающее соответствие соискателя лицензии
установленным лицензионным требованиям и условиям, представлено.
Соискателя следует включить в приказ на получение лицензии сроком
на ____ с "__" ______________ до "__" ________________ по
следующему виду деятельности:
ВЕТЕРИНАРНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ:
производство и реализация препаратов ветеринарного
назначения, изготовляемых предприятиями,
лабораториями, цехами
Условия осуществления данного вида деятельности:
1. Нарушение условий осуществления данного вида деятельности
влечет за собой приостановление действия лицензии или ее
аннулирование.
2. Действие лицензии распространяется на производство и
реализацию следующих препаратов ветеринарного назначения: _______,
осуществляемые по адресу(ам) Санкт-Петербурга: ___________________
3. Обязательно производство разрешенных препаратов
ветеринарного назначения только в соответствии с требованиями
нормативной документации, утвержденной Департаментом ветеринарии
Министерства сельского хозяйства Российской Федерации для каждого
конкретного препарата.
4. Обязательно соблюдение законодательства Российской
Федерации и Санкт-Петербурга, государственных стандартов,
экологических, гигиенических, противопожарных,
ветеринарно-санитарных норм и правил, регламентирующих разрешенную
деятельность, Положения о лицензировании ветеринарной
деятельности, требований Государственного ветеринарного надзора к
предприятиям, осуществляющим лицензируемую ветеринарную
деятельность.
5. Обязательно полное и своевременное выполнение предписаний
и распоряжений государственных контрольных и надзорных органов.
6. Обязательно продление действующей нормативной
документации, договоров и заключений по окончании срока действия с
представлением в Лицензионную палату Санкт-Петербурга
подтверждающих документов.
7. Обязательно соблюдение квалификационных требований к
исполнителям работ при изменении кадрового состава.
8. Действие лицензии не распространяется на приобретение,
хранение, производство и реализацию препаратов, включенных в
списки Постоянного комитета по контролю наркотиков Министерства
здравоохранения Российской Федерации и дополнения к ним.
9. Обязательно размещение на упаковке информации о
производстве на основании временных наставлений, утвержденных
Департаментом ветеринарии Министерства сельского хозяйства
Российской Федерации, в целях применения в порядке широкого
производственного испытания.
10. В случае преобразования, изменения наименования
юридического лица, изменения паспортных данных физического лица,
утраты лицензии лицензиат обязан в 15-дневный срок подать
заявление в Лицензионную палату Санкт-Петербурга о переоформлении
лицензии.
11. Обязательны для исполнения условия и рекомендации
заключения о соответствии соискателя лицензии лицензионным
требованиям и условиям
N _________ от "___" __________________
Гл. специалист _______________ /______________/ "__" _____________
(подпись) (Ф.И.О.)
Начальник сектора ___________ /______________/ "__" _____________
(подпись) (Ф.И.О.)
Начальник Управления _________ /_____________/ "__" _____________
(подпись) (Ф.И.О.)
---------------------------¬ Заместителю председателя
¦Дата выдачи описи "__" ___¦ Лицензионной палаты Санкт-Петербурга
¦Количество копий _________¦ Балабушкину В.В.
L---------------------------
СЛУЖЕБНАЯ ЗАПИСКА
_________________________________________ представило (представил)
комплект документов для лицензирования, который соответствует
предъявляемым требованиям.
Заключение, подтверждающее соответствие соискателя лицензии
установленным лицензионным требованиям и условиям, представлено.
Соискателя следует включить в приказ на получение лицензии сроком
на _____ с "__" __________________ до "__" ________________ по
следующему виду деятельности:
ВЕТЕРИНАРНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ:
лабораторно-диагностическая деятельность
Условия осуществления данного вида деятельности:
1. Нарушение условий осуществления данного вида деятельности
влечет за собой приостановление действия лицензии или ее
аннулирование.
2. Действие лицензии распространяется на осуществление
следующих видов лабораторно-диагностических исследований: ________
по адресу(ам) Санкт-Петербурга:__________________________________
3. Обязательно приобретение и применение диагностических
средств и оборудования и зарегистрированных Департаментом
ветеринарии Министерства сельского хозяйства Российской Федерации
и сертифицированных в установленном порядке.
4. Обязательно проведение лабораторно-диагностических
исследований в соответствии с методиками и нормативными
документами, утвержденными Департаментом ветеринарии Министерства
сельского хозяйства Российской Федерации.
5. Обязательно ведение учетной документации и предоставление
отчетов по форме и в сроки, утвержденные ветеринарным
законодательством.
6. Обязательно соблюдение законодательства Российской
Федерации, Санкт-Петербурга, государственных стандартов,
экологических, санитарно-эпидемиологических, гигиенических,
противопожарных, ветеринарно-санитарных норм и правил,
регламентирующих разрешенную деятельность, Положения о
лицензировании ветеринарной деятельности, требований
Государственного ветеринарного надзора к предприятиям,
осуществляющим лицензируемую ветеринарную деятельность.
7. Обязательно полное и своевременное выполнение предписаний
и распоряжений государственных контрольных и надзорных органов.
8. Обязательно продление действующих договоров и заключений
по окончании срока действия с представлением в Лицензионную палату
Санкт-Петербурга подтверждающих документов.
9. Обязательно соблюдение квалификационных требований к
исполнителям работ при изменении кадрового состава.
10. Действие лицензии не распространяется на приобретение,
хранение и применение препаратов и средств, включенных в списки
Постоянного комитета по контролю наркотиков Министерства
здравоохранения Российской Федерации и дополнения к ним.
11. В случае преобразования, изменения наименования
юридического лица, изменения паспортных данных физического лица,
утраты лицензии лицензиат обязан в 15-дневный срок подать
заявление в Лицензионную палату Санкт-Петербурга о переоформлении
лицензии.
12. Обязательны для исполнения условия и рекомендации
заключения о соответствии соискателя лицензии лицензионным
требованиям и условиям
N ______ от "___" ____________________
Гл. специалист _____________ /________________/ "__" _____________
(подпись) (Ф.И.О.)
Начальник сектора _________ /________________/ "__" _____________
(подпись) (Ф.И.О.)
Начальник Управления _________ /_____________/ "__" _____________
(подпись) (Ф.И.О.)
ПЕРЕЧЕНЬ
ДОКУМЕНТОВ И МАТЕРИАЛОВ, ПРЕДСТАВЛЯЕМЫХ
ДЛЯ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ВЕТЕРИНАРНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Для юридических лиц:
- Заявление о выдаче лицензии по установленной форме (с
приложением 2);
- Копии учредительных документов, прошитых и заверенных
печатью<*>;
- Копия свидетельства о государственной регистрации
юридического лица<*>;
- Копия свидетельства<**> о постановке соискателя лицензии на
учет в налоговом органе<*>;
- Заключение территориального центра Государственного
санитарно-эпидемиологического надзора о соответствии помещений
(производственных, складских, офисных и т. д.) и оборудования
предъявляемым к ведению соответствующего вида деятельности
требованиям;
- Заключение территориального органа Государственной
противопожарной службы о соответствии помещений (производственных,
складских, офисных и т. д.) и оборудования предъявляемым к
ведению соответствующего вида деятельности требованиям;
- Заключение государственной ветеринарной службы о
производственной базе, на которой заявитель намеревается
осуществлять указанный вид деятельности;
- Заключение государственных органов внутренних дел о
техническом состоянии помещений для хранения сильнодействующих
средств и оснащении их средствами охранной сигнализации;
- Копии документов, подтверждающих профессиональную
подготовленность исполнителей работ, со сведениями о квалификации
специалистов (приложение 3);
- Данные о нормативно-методическом обеспечении лицензируемых
видов ветеринарной деятельности (приложение 4);
- Данные о материально-техническом оснащении объектов
соискателя лицензии, обеспечивающем осуществление лицензируемых
видов ветеринарной деятельности (приложение 5);
- Документ, подтверждающий оплату рассмотрения заявления;
- Доверенность на право представлять интересы соискателя
лицензии;
- Копии ранее выданных лицензий (для лиц, ранее проходивших
лицензирование).
Для физических лиц:
- Заявление о выдаче лицензии по установленной форме (с
приложением 2);
- Копия свидетельства о государственной регистрации
гражданина в качестве индивидуального предпринимателя<*>;
- Копия свидетельства<**> о постановке соискателя лицензии на
учет в налоговом органе<*>;
- Заключение территориального центра Государственного
санитарно-эпидемиологического надзора о соответствии помещений
(производственных, складских, офисных и т. д.) и оборудования
предъявляемым к ведению соответствующего вида деятельности
требованиям;
- Заключение территориального органа государственной
противопожарной службы о соответствии помещений (производственных,
складских, офисных и т. д.) и оборудования предъявляемым к
ведению соответствующего вида деятельности требованиям;
- Заключение государственной ветеринарной службы о
производственной базе, на которой заявитель намеревается
осуществлять указанный вид деятельности;
- Заключение государственных органов внутренних дел о
техническом состоянии помещений для хранения сильнодействующих
средств и оснащении их средствами охранной сигнализации;
- Копии документов, подтверждающих профессиональную
подготовленность исполнителей работ, со сведениями о квалификации
специалистов (приложение 3);
- Данные о нормативно-методическом обеспечении лицензируемых
видов ветеринарной деятельности (приложение 4);
- Данные о материально-техническом оснащении объектов
соискателя лицензии, обеспечивающем осуществление лицензируемых
видов ветеринарной деятельности (приложение 5);
- Документ, подтверждающий оплату рассмотрения заявления;
- Доверенность на право представлять интересы соискателя
лицензии;
- Копии ранее выданных лицензий (для лиц, ранее проходивших
лицензирование).
-------------------------------
<*> - Если копии документов не заверены нотариусом,
представить их оригиналы.
<**> - Документ, выдаваемый налоговым органом организации или
физическому лицу, зарегистрированному в качестве налогоплательщика
(статья 11 Налогового кодекса)
В ЛИЦЕНЗИОННУЮ ПАЛАТУ
САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
______________________________
190068 Санкт-Петербург,
наб. кан. Грибоедова, д. 88-90
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ ЛИЦЕНЗИИ
Полное и сокращенное наименование организации: ___________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
ИНН заявителя: ___________________________________________________
Руководитель организации: ________________________________________
(полностью Ф.И.О.)
Главный бухгалтер: _______________________________________________
(полностью Ф.И.О., телефон)
Местонахождение юридического лица ________________________________
(местонахождение из устава)
Район ______________________________________________________
Почтовый адрес: __________________________________________________
(фактическое местонахождение)
Район ______________________________________________________
Телефон ________________ Факс ___________________
Код ОКПО: _______________
Банковские реквизиты организации: ________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Перечень видов деятельности, подлежащих лицензированию (в
соответствии с приложением 1):
Ветеринарная деятельность
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
На какой срок запрашивается лицензия: ________________
Необходимое количество заверенных копий лицензий: ________________
Перечень территориально обособленных объектов, на которых будет
осуществляться заявленный вид деятельности (в соответствии с
приложением 2).
Руководитель организации _____________ _________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер _____________ _________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М. П.
В ЛИЦЕНЗИОННУЮ ПАЛАТУ
САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
______________________________
190068 Санкт-Петербург,
наб. кан. Грибоедова, д. 88-90
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ ЛИЦЕНЗИИ ГРАЖДАНИНУ, ЗАРЕГИСТРИРОВАННОМУ
В КАЧЕСТВЕ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ
Фамилия __________________________________________________________
Имя ______________________________________________________________
Отчество _________________________________________________________
Паспорт: серия __________________, номер _________________________
Выдан _______________________________________________________
(когда, кем)
Место жительства _________________________________________________
(по паспорту)
Район _______________________________________________________
Телефон ________________________ Факс __________________________
ИНН: _____________________________________
Перечень видов деятельности, подлежащих лицензированию
(в соответствии с приложением 1):
Ветеринарная деятельность
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Перечень территориально обособленных объектов, на которых будет
осуществляться заявленный вид деятельности (приложение 2).
На какой срок запрашивается лицензия _____________________________
Необходимое количество заверенных копий __________________________
________________
(подпись)
Приложение 1
ПЕРЕЧЕНЬ
ВИДОВ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ПОДЛЕЖАЩИХ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ
-----T-----------------------------------------------------------¬
¦ N ¦ Наименование видов деятельности ¦
+----+-----------------------------------------------------------+
¦ 1. ¦Ветеринарная деятельность ¦
+----+-----------------------------------------------------------+
¦1.1.¦Лечебно-профилактическая деятельность ¦
¦ ¦- Ветеринарное обслуживание животных на дому у владельцев; ¦
¦ ¦- Консультации по вопросам лечения, содержания и кормления ¦
¦ ¦животных, птиц, рыб и прочих представителей животного мира;¦
¦ ¦- Амбулаторный прием животных; ¦
¦ ¦- Хирургические операции; ¦
¦ ¦- Специальная диагностика (эндоскопия, УЗИ и др.); ¦
¦ ¦- Стационарное лечение больных животных (для клиники,¦
¦ ¦ветеринарных центров и других лечебных учреждений); ¦
¦ ¦- Содержание ветеринарных стационаров и пунктов по¦
¦ ¦передержке животных; ¦
¦ ¦- Ветеринарная дезинфекция; ¦
¦ ¦ дезинсекция; ¦
¦ ¦ дератизация; ¦
¦ ¦- Эвтаназия, захоронение и утилизация животных, а также¦
¦ ¦выполнение сопутствующих работ и услуг ¦
+----+-----------------------------------------------------------+
¦1.2.¦Лабораторно-диагностическая деятельность ¦
¦ ¦- Бактериологические исследования; ¦
¦ ¦- Вирусологические исследования; ¦
¦ ¦- Серологические и иммунологические исследования; ¦
¦ ¦- Паразитологические исследования; ¦
¦ ¦- Химические, химико-токсикологические исследования; ¦
¦ ¦- Радиологические исследования; ¦
¦ ¦- Микологические исследования; ¦
¦ ¦- Гематологические исследования; ¦
¦ ¦- Биохимические исследования; ¦
¦ ¦- Гистологические исследования; ¦
¦ ¦- Содержание лабораторных животных; ¦
¦ ¦- Приготовление питательных сред; ¦
¦ ¦- Патолого-анатомические исследования ¦
+----+-----------------------------------------------------------+
¦1.3.¦Производство и реализация препаратов ветеринарного¦
¦ ¦назначения, изготовляемых предприятиями, лабораториями,¦
¦ ¦цехами ¦
+----+-----------------------------------------------------------+
¦1.4.¦Производство и реализация кормов и кормовых добавок, в том¦
¦ ¦числе нетрадиционных, минерально-витаминных подкормок для¦
¦ ¦животных, изготовляемых предприятиями, лабораториями,¦
¦ ¦цехами ¦
+----+-----------------------------------------------------------+
¦1.5.¦Реализация ¦
¦ ¦ - лекарственных средств для ветеринарных целей; ¦
¦ ¦ - биологических препаратов; ¦
¦ ¦ - зоогигиенических средств; ¦
¦ ¦ - атрибутов зооветеринарного назначения ¦
L----+------------------------------------------------------------
Приложение 2
ПЕРЕЧЕНЬ И ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕРРИТОРИАЛЬНО
ОБОСОБЛЕННЫХ ОБЪЕКТОВ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ, НА КОТОРЫХ БУДЕТ
ОСУЩЕСТВЛЯТЬСЯ ВЕТЕРИНАРНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
----T--------T----------T-----T-------------T--------------T-----------------------¬
¦ N ¦Наимено-¦Фактиче- ¦Район¦Заявленные ¦ Вид прав ¦ Сведения о проведении ¦
¦п/п¦вание ¦ский адрес¦ ¦виды ветери-¦ на объект ¦ работ ¦
¦ ¦объекта ¦объекта<*>¦ ¦нарной дея-¦Документы,<**>¦ с сильнодействующими ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦тельности с¦подтверждающие¦ средствами ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦указанием ¦ законность ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦конкретных ¦ пользования ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦работ и услуг¦ объектом ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(в соответ-+---T----------+---------T-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ствии с при-¦ N ¦Реквизиты ¦Указать: ¦Указать, с¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ложением 1) ¦п/п¦докумен- ¦работы ¦какими вещес-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦та<***> ¦проводят-¦твами прово-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ся ¦дятся работы¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(ДА, НЕТ)¦(класс, вид),¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦N договора на¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦охранную сиг-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нализацию<**>¦
+---+--------+----------+-----+-------------+---+----------+---------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+----------+-----+-------------+---+----------+---------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+----------+-----+-------------+---+----------+---------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+----------+-----+-------------+---+----------+---------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+----------+-----+-------------+---+----------+---------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+--------+----------+-----+-------------+---+----------+---------+--------------
-------------------------------
<*> - указать точный адрес здания, сооружения, для помещений
- дополнительно N помещения и другие атрибуты;
<**> - оформленные в соответствии с действующим
законодательством, с приложением копий;
<***> - наименование документа, N, дата выдачи, кем и на
какой срок выдан и т. д.
Руководитель: _________________ ______________________
(подпись) (Ф. И. О.)
М. П.
Приложение 3
СВЕДЕНИЯ О КВАЛИФИКАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ,
ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ ВЕТЕРИНАРНУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
Фактический адрес территориального обособленного объекта: ________
(точный
__________________________________________________________________
адрес здания, сооружения, корпуса, для помещений -
дополнительно N помещения и др. атрибуты)
Заявленный вид ветеринарной деятельности _________________________
(с указанием конкретных
__________________________________________________________________
работ и услуг в соответствии с приложением 1)
----T------------T-----T--------------T--------------T-----------T------¬
¦ N ¦ Ф.И.О. ¦Долж-¦Основание тру-¦ Образование ¦Специальная¦Приме-¦
¦п/п¦(врачи, ИТР,¦ность¦довых отноше-¦(уровень: ¦подготовка ¦чание ¦
¦ ¦технический ¦ ¦ний (по тру-¦высшее, сред-¦(форма обу-¦ ¦
¦ ¦ персонал ¦ ¦довому догово-¦неспециальное;¦чения, год¦ ¦
¦ ¦ и др.) ¦ ¦ру: временно,¦ВУЗ, ССУЗ; год¦окончания, ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦постоянно, по¦ окончания и ¦N докумен-¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦совместительс-¦специальность ¦та<*>, спе-¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦тву; по дого-¦по диплому<*> ¦циальность)¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦вору подряда и¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦т. д.) ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------+-----+--------------+--------------+-----------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------+-----+--------------+--------------+-----------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------+-----+--------------+--------------+-----------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------+-----+--------------+--------------+-----------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------+-----+--------------+--------------+-----------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------+-----+--------------+--------------+-----------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+------------+-----+--------------+--------------+-----------+-------
-------------------------------
<*> - с приложением копий документов (дипломов, свидетельств,
удостоверений)
Руководитель: ________________ /_________________________/
(подпись) (Ф.И.О.)
М. П.
Приложение 4
ДАННЫЕ О НОРМАТИВНО-МЕТОДИЧЕСКОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ
ЛИЦЕНЗИРУЕМЫХ ВИДОВ ВЕТЕРИНАРНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
----T-----------------------------T-------------------T----------¬
¦ N ¦ Наименование документа ¦ N и дата ¦Примечание¦
¦п/п¦ (законы РФ, постановления ¦ утверждения ¦ ¦
¦ ¦ Правительства РФ; приказы, ¦ (год издания) ¦ ¦
¦ ¦ инструкции Государственной ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ветеринарной службы, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ государственные и отраслевые¦ ¦ ¦
¦ ¦ стандарты, СаНПиН, СНиП, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ документы по охране труда и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ технике безопасности, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ методы исследования и т. д.)¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------+-------------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+-----------------------------+-------------------+-----------
Руководитель: _______________ /_______________________/
(подпись) (Ф.И.О.)
М. П.
Приложение 5
ДАННЫЕ О МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОМ
ОСНАЩЕНИИ ОБЪЕКТОВ СОИСКАТЕЛЯ ЛИЦЕНЗИИ,
ОБЕСПЕЧИВАЮЩЕМ ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ЛИЦЕНЗИРУЕМЫХ
ВИДОВ ВЕТЕРИНАРНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Фактический адрес территориального обособленного объекта: ________
(точный
__________________________________________________________________
адрес здания, сооружения, корпуса, для помещений -
дополнительно N помещения и др. атрибуты)
Заявленный вид ветеринарной деятельности: ________________________
(с указанием конкретных
_________________________________________________________________
работ в соответствии с приложением 1)
----T------------T-----------T-------------T----------------------------T------¬
¦ N ¦Наименование¦Тип, марка ¦ Вид прав на ¦ Дата проведения ¦Приме-¦
¦п/п¦оборудования¦год изгото-¦оборудование +--------------T-------------+чания ¦
¦ ¦ (аппарата, ¦ вления ¦(собственное,¦ Последней ¦Государствен-¦ ¦
¦ ¦ прибора, ¦(в соответ-¦ арендуемое) ¦ проверки ¦ ной поверки ¦ ¦
¦ ¦ оборудова- ¦ ствии с ¦ Указать ¦ технического ¦оборудования,¦ ¦
¦ ¦ния, инстру-¦паспортом, ¦ N договора ¦ состояния ¦ отнесенного ¦ ¦
¦ ¦ мента и ¦инструкцией¦ аренды<*>, ¦ (указать ¦ к средствам ¦ ¦
¦ ¦ т. д.) ¦по эксплуа-¦наименование ¦N договора<*> ¦ измерений ¦ ¦
¦ ¦ ¦ тации) ¦арендодателя ¦на техническое¦ и встроенных¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦обслуживание, ¦ средств ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ наименование ¦ измерений ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ организации) ¦ ¦ ¦
+---+------------+-----------+-------------+--------------+-------------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------+-----------+-------------+--------------+-------------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------+-----------+-------------+--------------+-------------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------+-----------+-------------+--------------+-------------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------+-----------+-------------+--------------+-------------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+------------+-----------+-------------+--------------+-------------+-------
-------------------------------
<*> - с приложением копий документов (договоров)
Руководитель: ______________ /___________________________/
(подпись) (Ф.И.О.)
М. П.
ПЕРЕЧЕНЬ
ДОКУМЕНТОВ, ИМЕЮЩИХСЯ В ДЕЛЕ N _________
ВИД ДЕЯТЕЛЬНОСТИ: ВЕТЕРИНАРНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
----T------------------------------------------T---------T-------¬
¦ N ¦ Наименование документа ¦ Дата ¦ N ¦
¦п/п¦ ¦включения¦страниц¦
¦ ¦ ¦ в дело ¦ ¦
+---+------------------------------------------+---------+-------+
¦ 1.¦Копии учредительных документов ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------------------+---------+-------+
¦ 2.¦Копия свидетельства о государственной ре-¦ ¦ ¦
¦ ¦гистрации юридического лица ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------------------+---------+-------+
¦ 3.¦Копия свидетельства о государственной ре-¦ ¦ ¦
¦ ¦гистрации соискателя лицензии в качестве¦ ¦ ¦
¦ ¦индивидуального предпринимателя ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------------------+---------+-------+
¦ 4.¦Копия свидетельства о постановке соискате-¦ ¦ ¦
¦ ¦ля лицензии на учет в налоговом органе ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------------------+---------+-------+
¦ 5.¦Копии документов, подтверждающих право¦ ¦ ¦
¦ ¦пользования объектами ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------------------+---------+-------+
¦ 6.¦Заключение территориального центра Госу-¦ ¦ ¦
¦ ¦дарственного санитарно-эпидемиологического¦ ¦ ¦
¦ ¦надзора о соответствии помещений (произ-¦ ¦ ¦
¦ ¦водственных, складских, офисных и т. д.) и¦ ¦ ¦
¦ ¦оборудования предъявляемым к ведению со-¦ ¦ ¦
¦ ¦ответствующего вида деятельности требова-¦ ¦ ¦
¦ ¦ниям ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------------------+---------+-------+
¦ 7.¦Заключение территориального органа госу-¦ ¦ ¦
¦ ¦дарственной противопожарной службы о соот-¦ ¦ ¦
¦ ¦ветствии помещений (производственных,¦ ¦ ¦
¦ ¦складских, офисных и т. д.) и оборудова-¦ ¦ ¦
¦ ¦ния предъявляемым к ведению соответствую-¦ ¦ ¦
¦ ¦щего вида деятельности требованиям ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------------------+---------+-------+
¦ 8.¦Заключение государственной ветеринарной¦ ¦ ¦
¦ ¦службы о производственной базе, на которой¦ ¦ ¦
¦ ¦заявитель намеревается осуществлять ука-¦ ¦ ¦
¦ ¦занный вид деятельности ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------------------+---------+-------+
¦ 9.¦Заключение государственных органов внут-¦ ¦ ¦
¦ ¦ренних дел о техническом состоянии помеще-¦ ¦ ¦
¦ ¦ний для хранения сильнодействующих средств¦ ¦ ¦
¦ ¦и оснащении их средствами охранной сигна-¦ ¦ ¦
¦ ¦лизации ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------------------+---------+-------+
¦10.¦Копии документов, подтверждающих квалифи-¦ ¦ ¦
¦ ¦кацию специалистов (с приложением 3) ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------------------+---------+-------+
¦11.¦Данные о нормативно-методическом обеспече-¦ ¦ ¦
¦ ¦нии лицензируемых видов ветеринарной дея-¦ ¦ ¦
¦ ¦тельности (приложение 4) ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------------------+---------+-------+
¦12.¦Данные о материально-техническом оснащении¦ ¦ ¦
¦ ¦объектов соискателя лицензии, обеспечиваю-¦ ¦ ¦
¦ ¦щем осуществление лицензируемых видов ве-¦ ¦ ¦
¦ ¦теринарной деятельности (приложение 5) ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------------------+---------+-------+
¦13.¦Доверенность на право представлять интере-¦ ¦ ¦
¦ ¦сы соискателя лицензии ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------------------+---------+-------+
¦14.¦Копии ранее выданных лицензий (для лиц,¦ ¦ ¦
¦ ¦ранее проходивших лицензирование) ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------------------+---------+-------+
¦15.¦Расчет платежей за лицензирование ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------------------+---------+-------+
¦16.¦Копии счетов ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------------------+---------+-------+
¦17.¦Документ, подтверждающий оплату рассмотре-¦ ¦ ¦
¦ ¦ния заявления ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------------------+---------+-------+
¦18.¦Копии платежных поручений ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------------------+---------+-------+
¦19.¦Опись документов, представленная соискате-¦ ¦ ¦
¦ ¦лем лицензии ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------------------+---------+-------+
¦20.¦Задание на проверку соответствия лицензи-¦ ¦ ¦
¦ ¦онным требованиям ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------------------+---------+-------+
¦21.¦Заключение о соответствии соискателя ли-¦ ¦ ¦
¦ ¦цензии лицензионным требованиям и условиям¦ ¦ ¦
+---+------------------------------------------+---------+-------+
¦22.¦Служебная записка о включении соискателя¦ ¦ ¦
¦ ¦лицензии в приказ ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------------------+---------+-------+
¦23.¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------------------+---------+-------+
¦24.¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------------------+---------+-------+
¦25.¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------------------+---------+-------+
¦26.¦ ¦ ¦ ¦
L---+------------------------------------------+---------+--------
Главный (ведущий) специалист ______________ __________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Дата заполнения перечня документов "__" _____________ 200__ г.
----T-------------------------------------------T---------T-------T-------T------¬
¦ N ¦ Наименование документа ¦ Дата ¦ N ¦Подпись¦Ф.И.О.¦
¦п/п¦ ¦включения¦страниц¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ в дело ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------------------------------------+---------+-------+-------+------+
¦27.¦Копия уведомления о выдаче лицензии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------------------------------------+---------+-------+-------+------+
¦28.¦Документ, подтверждающий направление¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦лицензиату уведомления о выдаче лицензии¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(почтой) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------------------------------------+---------+-------+-------+------+
¦29.¦Копии счетов (за выдачу лицензии) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------------------------------------+---------+-------+-------+------+
¦30.¦Заявление о выдаче лицензии с приложением 2¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(дата включения в дело соответствует дате¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦регистрации заявления) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------------------------------------+---------+-------+-------+------+
¦31.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------------------------------------+---------+-------+-------+------+
¦32.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------------------------------------+---------+-------+-------+------+
¦33.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------------------------------------+---------+-------+-------+------+
¦34.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------------------------------------+---------+-------+-------+------+
¦35.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------------------------------------+---------+-------+-------+------+
¦36.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+-------------------------------------------+---------+-------+-------+-------
Форма ОП-14
ОПИСЬ
документов, представленных соискателем лицензии: _________________
__________________________________________________________________
(наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя)
в Лицензионную палату Санкт-Петербурга для получения лицензии
на право осуществления вида деятельности: ветеринарная
деятельность
----T-------------------------T---------T----------T--------T-----T------¬
¦ N ¦ Наименование документа ¦Дата пре-¦Количество¦Оригинал¦Копия¦Приме-¦
¦п/п¦ ¦доставле-¦ листов ¦ ¦ ¦чание ¦
¦ ¦ ¦ния доку-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ментов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------------------+---------+----------+--------+-----+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+---+-------------------------+---------+----------+--------+-----+------+
¦ 1.¦Заявление о выдаче¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦лицензии по установленной¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦форме (с приложением 2) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------------------+---------+----------+--------+-----+------+
¦ 2.¦Копии учредительных¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦документов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------------------+---------+----------+--------+-----+------+
¦ 3.¦Копия свидетельства о¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦государственной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦регистрации юридического¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦лица ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------------------+---------+----------+--------+-----+------+
¦ 4.¦Копия свидетельства о¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦государственной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦регистрации соискателя¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦лицензии в качестве¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦индивидуального ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦предпринимателя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------------------+---------+----------+--------+-----+------+
¦ 5.¦Копия свидетельства о¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦постановке соискателя¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦лицензии на учет в¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦налоговом органе ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------------------+---------+----------+--------+-----+------+
¦ 6.¦Копии документов,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦подтверждающих право¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦пользования объектами ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------------------+---------+----------+--------+-----+------+
¦ 7.¦Заключение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦территориального центра¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦Государственного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦санитарно-эпидемиологи- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ческого надзора о¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦соответствии помещений¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(производственных, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦складских, офисных и¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦т. д.) и оборудования¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦предъявляемым к ведению¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦соответствующего вида¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦деятельности требованиям ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------------------+---------+----------+--------+-----+------+
¦ 8.¦Заключение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦территориального органа¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦государственной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦противопожарной службы о¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦соответствии помещений¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(производственных, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦складских, офисных и¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦т. д.) и оборудования¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦предъявляемым к ведению¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦соответствующего вида¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦деятельности требованиям ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------------------+---------+----------+--------+-----+------+
¦ 9.¦Заключение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦государственной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ветеринарной службы о¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦производственной базе, на¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦которой заявитель¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦намеревается осуществлять¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦указанный вид¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦деятельности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------------------+---------+----------+--------+-----+------+
¦10.¦Заключение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦государственных органов¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦внутренних дел о¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦техническом состоянии¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦помещений для хранения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦сильнодействующих средств¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦и оснащении их средствами¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦охранной сигнализации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------------------+---------+----------+--------+-----+------+
¦11.¦Копии документов,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦подтверждающих ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦квалификацию специалистов¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(с приложением 3) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------------------+---------+----------+--------+-----+------+
¦12.¦Данные о¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦нормативно-методическом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦обеспечении лицензируемых¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦видов ветеринарной¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦деятельности (приложение¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦4) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------------------+---------+----------+--------+-----+------+
¦13.¦Данные о¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦материально-техническом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦оснащении объектов¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦соискателя лицензии,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦обеспечивающем ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦осуществление ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦лицензируемых видов¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ветеринарной деятельности¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(приложение 5) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------------------+---------+----------+--------+-----+------+
¦14.¦Документ, подтверждающий¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦оплату рассмотрения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦заявления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------------------+---------+----------+--------+-----+------+
¦15.¦Доверенность на право¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦представлять интересы¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦соискателя лицензии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------------------+---------+----------+--------+-----+------+
¦16.¦Копии ранее выданных¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦лицензий (для лиц, ранее¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦проходивших ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦лицензирование) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------------------+---------+----------+--------+-----+------+
¦17.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------------------+---------+----------+--------+-----+------+
¦18.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------------------+---------+----------+--------+-----+------+
¦19.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------------------+---------+----------+--------+-----+------+
¦20.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------------------+---------+----------+--------+-----+------+
¦21.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------------------+---------+----------+--------+-----+------+
¦22.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------------------+---------+----------+--------+-----+------+
¦23.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+-------------------------+---------+----------+--------+-----+-------
Документы по описи сдал
и копию описи получил
_____________________________________________________ _________
(должность, Ф.И.О. представителя соискателя лицензии) (подпись)
Документы по описи принял
и копию описи вручил
_____________________________________________________ _________
(должность, Ф.И.О. представителя Лицензионной палаты) (подпись)
"__" _______________________
УСЛОВИЯ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ВЕТЕРИНАРНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
1. Действие лицензии распространяется на осуществление
лабораторно-диагностической деятельности по проведению разрешенных
видов исследований (работ):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
специалистами ____________________________________________________
__________________________________________________________________
на объектах, расположенных по адресам:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2. Для осуществления деятельности на вновь организованных
территориально обособленных объектах (помимо заявленных)
необходимо представить в Лицензионную палату дополнительные
документы в соответствии с действующим законодательством.
3. Соблюдение законодательства Российской Федерации и
Санкт-Петербурга, экологических, гигиенических,
санитарно-эпидемиологических, противопожарных норм и правил,
требований техники безопасности и охраны труда, регламентирующих
разрешенные виды исследований (работ) при осуществлении
ветеринарной деятельности.
4. Полное и своевременное выполнение предписаний и
распоряжений государственных надзорных и контролирующих органов,
приказов и постановлений государственной ветеринарной службы.
5. Иметь аттестат об аккредитации лаборатории, выданный
органом по аккредитации (уполномоченным Госстандартом РФ и
согласованным с Департаментом ветеринарии МСХ и продовольствия РФ)
и подтверждающий техническую компетентность лаборатории в
проведении исследований методиками (методами), в объеме и по
показателям (ингредиентам), с достаточной степенью достоверности,
указанными в области аттестации (в обязательном приложении к
аттестату).
6. При проведении исследований запрещается: пользоваться
методиками (методами), определять (исследовать) показатели,
выдавать результаты с точностью, отличными от указанных в области
аттестации.
В случае изменения исследуемых параметров, расширения области
аттестации необходимо провести дополнительную аккредитацию
лаборатории в установленном порядке.
7. При проведении измерений использовать только приборы и
средства измерения, поверенные в установленном порядке, при
наличии аттестатов о государственной поверке с действующими
сроками годности.
8. Пользоваться только ГОСТированной мерной посудой (с
маркировкой), в случае ее отсутствия необходимо проводить
государственную калибровку в установленном порядке.
9. Иметь реактивы квалификации (степени) чистоты,
предусмотренной методиками исполнения измерений с действующими
сроками годности и лабораторную посуду, в том числе мерную, в
объеме в соответствии с областью аттестации.
9. Иметь в достаточном количестве методические и нормативные
документы (методики выполнения измерений, ГОСТы, ТУ и т. д.).
10. Иметь в достаточном количестве стандартные образцы для
поверки средств измерений и проведения ВЛКТ (внутрилабораторного
контроля точности), со свидетельствами, подтверждающим сроки их
применения и заданные параметры.
11. Строго выполнять регламент по отбору (приему) проб на
анализ, их хранению и проведению исследований (по срокам, объему,
количеству, посуде).
12. Постоянно, в строго оговоренные сроки, проводить работы,
предусмотренные "Руководством по ВЛКТ (внутрилабораторному
контролю точности измерений)", для обеспечения качества (точности)
исследований, проводимых лабораторией.
13. Постоянно проводить контроль качества дистиллированной
(бидистиллированной воды) с отметкой в журнале.
14. Обязательно ведение в лаборатории журналов, протоколов в
соответствии с установленными регламентами.
15. Строго выполнять правила безопасной работы в
аналитической лаборатории (иметь инструкции по работе с приборами,
с ядовитыми, опасными, легковоспламеняющимися веществами и т. д.,
журнал по ТБ и пожарной безопасности).
16. Иметь в достаточном количестве специальную одежду и
средства индивидуальной защиты, а также средства пожаротушения.
17. Строго соблюдать условия хранения химических реактивов
(жидких и сыпучих) при их совместном хранении.
18. Выполнять установленные требования к специалистам,
осуществляющим лабораторно-диагностическую деятельность.
19. До окончания сроков действия заключений государственных
контрольных и надзорных органов, документов, подтверждающих
наличие у лицензиата права пользования помещениями, оборудованием,
приборами и т. д. представить в Лицензионную палату
Санкт-Петербурга документы, подтверждающие возможность
осуществления лицензиатом заявленной деятельности на новый срок.
20. В случае реорганизации, изменения наименования
юридического лица, изменения паспортных данных физического лица,
утраты лицензии лицензиат обязан в 15-дневный срок подать
заявление в Лицензионную палату Санкт-Петербурга о переоформлении
лицензии.
21. Устранить замечания данного заключения в установленные
сроки.
22. Нарушение лицензионных условий является основанием для
приостановления лицензии или ее аннулирования.
УСЛОВИЯ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ВЕТЕРИНАРНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
1. Действие лицензии распространяется на осуществление
лицензируемых видов ветеринарной деятельности:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
специалистами ____________________________________________________
__________________________________________________________________
на объектах, расположенных по адресам:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2. Для осуществления деятельности на вновь организованных
территориально обособленных объектах (помимо заявленных)
необходимо представить в Лицензионную палату Санкт-Петербурга
дополнительные документы в соответствии с действующим
законодательством.
3. Соблюдение законодательства Российской Федерации и
Санкт-Петербурга, экологических, гигиенических,
санитарно-эпидемиологических, противопожарных норм и правил,
требований техники безопасности и охраны труда, регламентирующих
ветеринарную деятельность.
4. Полное и своевременное выполнение предписаний и
распоряжений государственных контролирующих и надзорных органов,
приказов и государственной ветеринарной службы.
5. При реализации препаратов ветеринарного назначения, кормов
и кормовых добавок, зоогигиенических средств, атрибутов
зооветеринарного назначения и т. д. лицензиат обязан:
5.1. производить закупку у поставщиков (организаций и
физических лиц), имеющих лицензии на осуществление производства,
реализации вышеперечисленных товаров;
5.2. строго соблюдать "Правила продажи отдельных видов
товаров", утвержденных постановлением Правительства РФ от 19.01.98
N 55;
5.3. реализовывать товары при наличии на них гигиенических
сертификатов, сертификатов соответствия и регистрационных
удостоверений Департамента ветеринарии МСХ и продовольствия РФ;
5.4. осуществлять хранение препаратов согласно Правилам
хранения ветеринарного, зоотехнического и лабораторного имущества
на складах, базах и в аптеках системы Зооветснаба;
5.5 обеспечить надлежащие условия сохранности материальных
ценностей путем использования средств технического укрепления,
физической охраны, средств связи и сигнализации и иных средств и
методов, рекомендуемых ГУВД Санкт-Петербурга.
6. При производстве препаратов ветеринарного назначения,
кормов и кормовых добавок лицензиат обязан:
6.1. производить товары, прошедшие государственную
регистрацию и имеющие регистрационные удостоверения Департамента
ветеринарии МСХ и продовольствия РФ;
6.2 иметь действующий сертификат соответствия, подтверждение
наличия у организации-изготовителя (производителя) аттестации
(Всероссийским государственным НИИ контроля, стандартизации и
сертификации ветеринарных препаратов или иным аккредитованным для
этих целей органом); удостоверяющей техническую компетентность
изготовителя по разделам и номенклатуре товаров в соответствии с
областью аттестации;
6.3. использовать технологическое оборудование с паспортами и
другими документами, подтверждающие их благоприятные
санитарно-гигиенические характеристики.
6.4. использовать технологические процессы, обеспечивающие
отсутствие вредных веществ или выделение их в концентрациях не
выше предельно допустимых (ПДК) в атмосферу и в воздух
производственных помещений.
6.5 постоянно проводить обучение персонала правилам
безопасности труда (в том числе проведение инструктажа: вводного,
первичного на рабочем месте, повторного);
6.6. осуществлять постоянный контроль за качеством
производимых товаров (план мероприятий по улучшению качества,
входной контроль сырья, аналитический контроль качества готовой
продукции и т. д. в соответствии с Государственными стандартами по
качеству).
7. Выполнять установленные требования к специалистам,
осуществляющим лицензируемые виды ветеринарной деятельности.
8. В случае реорганизации, изменения наименования
юридического лица, изменения паспортных данных физического лица,
утраты лицензии лицензиат обязан в 15-дневный срок подать
заявление в Лицензионную палату Санкт-Петербурга заявление о
переоформлении лицензии.
9. До окончания сроков действия заключений государственных
контрольных и надзорных органов представить в Лицензионную палату
Санкт-Петербурга документы, подтверждающие разрешения этих
органов, в пределах их компетенции, на осуществление лицензиатом
заявленной деятельности на новый срок.
10. До окончания сроков действия документов, подтверждающих
наличие у лицензиата законного права пользования объектами
лицензирования (зданиями, помещениями, оборудованием и т. д.)
представить в Лицензионную палату Санкт-Петербурга материалы,
подтверждающие возможность использования объектов на новый срок.
11. Устранить замечания данного заключения в установленные
сроки.
12. Нарушение лицензионных условий является основанием для
приостановления лицензии или ее аннулирования.
ЛИЦЕНЗИОННАЯ ПАЛАТА
Санкт-Петербурга
Копия подлежит возврату
в Лицензионную палату
Санкт-Петербурга
В экспертный совет Управления
ветеринарии Администрации
Санкт-Петербурга
Местонахождение:
СПб, ул. 4-я Советская, дом. 5
Тел. ________________
НАПРАВЛЕНИЕ
На проведение работ по определению соответствия соискателя
лицензии лицензионным требованиям и условиям
__________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии)
Перечень видов деятельности, подлежащих лицензированию:
Ветеринарная деятельность
При проведении проверки соответствия соискателя лицензии
лицензионным требованиям и условиям необходимо обратить внимание
на следующие вопросы:
1. Наличие в документах, представленных соискателем лицензии,
недостоверной или искаженной информации.
2. Соблюдение соискателем лицензии законов и иных правовых
актов Российской Федерации и Санкт-Петербурга, требований
государственных контрольных и надзорных органов.
3. Наличие у соискателя лицензии материально-технической
базы, необходимой для осуществления заявленного вида деятельности.
4. Наличие у соискателя лицензии специалистов, имеющих
квалификацию, необходимую для осуществления заявленного вида
деятельности.
5. Своевременное выполнение приказов и постановлений
Государственной ветеринарной службы, организация учета и
отчетности учреждений, соблюдение соискателем лицензии условий для
оказания качественных услуг, наличие сертификатов соответствия и
регистрационных удостоверений Департамента ветеринарии МСХ и
продовольствия РФ.
Срок проведения работ составляет 10 (десять) дней.
О продлении срока работ известить Лицензионную палату
Санкт-Петербурга с указанием причин задержки и действий эксперта,
предпринятых для их устранения.
Начальник
экспертно-методического управления
Некрасова Л.В.
Отметка о получении документов:
"__" _________ 200__ г. ________________ /___________________/
(подпись) (Ф.И.О.)
|