По состоянию на 27 марта 2007 года
<< Главная страница | < Назад
УТРАТИЛ СИЛУ - ПРИКАЗ АДМИНИСТРАЦИИ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
ОТ 11.02.2002 N 70-п
АДМИНИСТРАЦИЯ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
ЛИЦЕНЗИОННАЯ ПАЛАТА
ПРИКАЗ
от 3 августа 2001 г. N 243-п
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ТИПОВЫХ ДОКУМЕНТОВ:
СЛУЖЕБНОЙ ЗАПИСКИ, ПЕРВИЧНОГО ПАКЕТА ДОКУМЕНТОВ
И УСЛОВИЙ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
С целью систематизации форм типовых документов: служебной
записки, первичного пакета документов и условий осуществления
медицинской деятельности приказываю:
1. Утвердить прилагаемые формы типовых документов: служебной
записки, первичного пакета документов и условий осуществления
медицинской деятельности.
2. Информационно-аналитическому управлению,
экспертно-методическому управлению, управлению организации
лицензирования в санитарно-профилактической, социальной,
медицинской и фармацевтической сферах по принадлежности вопросов
обеспечить реализацию необходимых мер, предусмотренных Инструкцией
по обороту типовых документов, используемых при формировании
лицензионных дел, утвержденной приказом председателя Лицензионной
палаты Санкт-Петербурга от 18.04.2000 N 77-п.
3. Признать утратившими силу в части медицинской
деятельности:
- приказ председателя Лицензионной палаты Санкт-Петербурга от
19.04.2000 N 78-п "Об утверждении форм типовых документов,
используемых при формировании лицензионных дел";
- приказ председателя Лицензионной палаты Санкт-Петербурга от
21.04.2000 N 83/1-п "Об утверждении типовых форм условий
осуществления отдельных видов деятельности, используемых при
написании заключений о соответствии соискателей лицензий
лицензионным требованиям и условиям";
- приказ председателя Лицензионной палаты Санкт-Петербурга от
28.09.2000 N 239-п "О внесении дополнений в приказ председателя
Лицензионной палаты Санкт-Петербурга от 19.04.2000 N 78-п";
- приказ председателя Лицензионной палаты Санкт-Петербурга от
04.11.2000 N 272-п "Об утверждении форм типовых документов";
- приказ председателя Лицензионной палаты Санкт-Петербурга от
22.01.2001 N 09-п "Об утверждении типовых форм служебных записок";
- приказ председателя Лицензионной палаты Санкт-Петербурга от
22.03.2001 N 77-п "Об унификации бланков служебных записок,
используемых при работе с базой данных Лицензионной палаты
Санкт-Петербурга".
4. Контроль за выполнением приказа возложить на заместителя
председателя Лицензионной палаты Санкт-Петербурга Балабушкина В.В.
Временно исполняющий
обязанности председателя
Лицензионной палаты
Санкт-Петербурга
Е.В.Ромашова
В ЛИЦЕНЗИОННУЮ ПАЛАТУ
САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
______________________________
190068 Санкт-Петербург,
наб. кан. Грибоедова, д. 88-90
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ ЛИЦЕНЗИИ
Полное и сокращенное наименование организации: ______________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
ИНН заявителя: ______________________________________________
Руководитель организации: ___________________________________
(полностью Ф.И.О.)
Главный бухгалтер: __________________________________________
(полностью Ф.И.О., телефон)
Местонахождение юридического лица ___________________________
(местонахождение из устава)
Район: ___________________________________
Почтовый адрес: _____________________________________________
(фактическое местонахождение)
Район: ___________________________________
Телефон: ______________ Факс: _______________________________
Код ОКПО: _____________
Банковские реквизиты организации: ___________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Перечень работ и услуг лицензируемой деятельности, которые
будут осуществляться лицензиатом (в соответствии с приложением 1):
Медицинская деятельность
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Перечень территориально обособленных подразделений, на
которых будет осуществляться лицензируемая деятельность
(приложение 2).
На какой срок запрашивается лицензия: _______________________
Необходимое количество заверенных копий лицензий: ___________
Руководитель организации ___________ ___________
(подпись) (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер ___________ __________
(подпись) (Ф.И.О.
М.П.
В ЛИЦЕНЗИОННУЮ ПАЛАТУ
САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
______________________________
190068 Санкт-Петербург,
наб. кан. Грибоедова, д. 88-90
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ ЛИЦЕНЗИИ ГРАЖДАНИНУ, ЗАРЕГИСТРИРОВАННОМУ
В КАЧЕСТВЕ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ
Фамилия _____________________________________________________
Имя _________________________________________________________
Отчество ____________________________________________________
Паспорт, серия _______________ номер ________________________
Выдан _______________________________________________________
(когда, кем)
Место жительства ____________________________________________
(по паспорту)
Район ______________________________________
Телефон: ________________ Факс: ________________________
ИНН: _____________________________________
Перечень работ и услуг лицензируемой деятельности, которые
будут осуществляться лицензиатом (в соответствии с приложением 1):
Медицинская деятельность
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Перечень территориально обособленных подразделений, на
которых будет осуществляться лицензируемая деятельность
(приложение 2).
На какой срок запрашивается лицензия ________________________
Необходимое количество заверенных копий _____________________
_______________
(подпись)
Приложение 1
ПЕРЕЧЕНЬ РАБОТ И УСЛУГ, ВХОДЯЩИХ
В МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМУЮ
НА ОСНОВАНИИ ЛИЦЕНЗИИ
----T------------------------------------------------------------¬
¦ N ¦ Наименование работ и услуг ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦ 1.¦Первичная (доврачебная) медицинская помощь ¦
¦ ¦- Акушерское дело ¦
¦ ¦- Лабораторная диагностика ¦
¦ ¦- Лечебное дело ¦
¦ ¦- Общая практика ¦
¦ ¦- Предрейсовые осмотры водителей транспортных средств ¦
¦ ¦- Сестринское дело ¦
¦ ¦- Сестринское дело в педиатрии ¦
¦ ¦- Стоматология ¦
¦ ¦- Стоматология ортопедическая ¦
¦ ¦- Физиотерапия ¦
¦ 2.¦Скорая и неотложная медицинская помощь ¦
¦ ¦- Медицинское сопровождение при транспортировке ¦
¦ ¦- Неотложная помощь ¦
¦ ¦- Скорая медицинская помощь ¦
¦ 3.¦Диагностика ¦
¦ ¦- Лабораторная диагностика ¦
¦ ¦ - Биохимические исследования; ¦
¦ ¦ - Вирусологические исследования; ¦
¦ ¦ - Гематологические исследования; ¦
¦ ¦ - Генетические исследования; ¦
¦ ¦ - ДНК-диагностика; ¦
¦ ¦ - Иммунологические исследования (в т. ч. ВИЧ-диагностика) ¦
¦ ¦ - Клинико-морфологические (гистологические) исследования; ¦
¦ ¦ - Микробиологические исследования (III-IV групп патоген-¦
¦ ¦ ности); ¦
¦ ¦ - Молекулярно-биологические исследования; ¦
¦ ¦ - Общеклинические (неинвазивные) методы исследования; ¦
¦ ¦ - Паразитологические исследования; ¦
¦ ¦ - Серологические исследования; ¦
¦ ¦ - Токсикологические исследования; ¦
¦ ¦ - Химико-токсикологические исследования; ¦
¦ ¦ - Цитологические исследования; ¦
¦ ¦ - Цитохимические исследования; ¦
¦ ¦- Лучевая диагностика ¦
¦ ¦ - Компьютерная томография; ¦
¦ ¦ - Магниторезонансная томография; ¦
¦ ¦ - Радионуклидная; ¦
¦ ¦ - Рентгенологическая; ¦
¦ ¦ - Тепловидение (термография); ¦
¦ ¦ - Ультразвуковая; ¦
¦ ¦- Патолого-анатомическая диагностика ¦
¦ ¦- Функциональная диагностика ¦
¦ ¦- Эндоскопическая диагностика ¦
¦ 4.¦Амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь<*> ¦
¦ ¦- Акушерство ¦
¦ ¦- Аллергология ¦
¦ ¦- Ангиология ¦
¦ ¦- Андрология ¦
¦ ¦- Анестезиология и реаниматология ¦
¦ ¦- Артрология ¦
¦ ¦- Баротерапия ¦
¦ ¦- Врачебный контроль за лицами, занимающимися физкультурой и¦
¦ ¦спортом ¦
¦ ¦- Гастроэнтерология ¦
¦ ¦- Гематология ¦
¦ ¦- Генетика ¦
¦ ¦- Гериатрия ¦
¦ ¦- Гинекология ¦
¦ ¦ Консервативная ¦
¦ ¦ Оперативная ¦
¦ ¦- Дерматовенерология ¦
¦ ¦- Диабетология ¦
¦ ¦- Диетология ¦
¦ ¦- Иммунология ¦
¦ ¦ Иммунопрофилактика ¦
¦ ¦- Инфекционные болезни ¦
¦ ¦ Паразитология ¦
¦ ¦- Кардиология ¦
¦ ¦- Клиническая трансфузиология ¦
¦ ¦- Клиническая фармакология ¦
¦ ¦- Колопроктология ¦
¦ ¦- Косметология ¦
¦ ¦ Терапевтическая; ¦
¦ ¦ Хирургическая; ¦
¦ ¦- Лечебная физкультура ¦
¦ ¦- Наркология<**> ¦
¦ ¦- Неврология ¦
¦ ¦- Нейрохирургия (консультативно-диагностическая) ¦
¦ ¦- Неонатология ¦
¦ ¦- Нефрология ¦
¦ ¦- Общая врачебная практика (семейная медицина) ¦
¦ ¦- Онкология (в том числе детская) ¦
¦ ¦- Отоларингология ¦
¦ ¦ Сурдология; ¦
¦ ¦ Фониатрия ¦
¦ ¦- Офтальмология ¦
¦ ¦ Контактная коррекция зрения ¦
¦ ¦- Педиатрия ¦
¦ ¦- Профпатология ¦
¦ ¦- Психиатрия ¦
¦ ¦- Психотерапия ¦
¦ ¦- Пульмонология ¦
¦ ¦- Радиология ¦
¦ ¦- Ревматология ¦
¦ ¦- Сексопатология ¦
¦ ¦- Стоматология ¦
¦ ¦ Ортодонтия; ¦
¦ ¦ Ортопедическая; ¦
¦ ¦ Терапевтическая; ¦
¦ ¦ Хирургическая; ¦
¦ ¦- Терапия (в том числе восстановительная терапия) ¦
¦ ¦- Токсикология (консультативно-диагностическая) ¦
¦ ¦- Травматология и ортопедия ¦
¦ ¦- Урология ¦
¦ ¦- Физиотерапия ¦
¦ ¦- Фтизиатрия ¦
¦ ¦- Хирургия (в том числе детская) ¦
¦ ¦- Эндокринология (в том числе детская) ¦
¦ ¦- Эндоскопия ¦
¦ 5.¦Стационарная медицинская помощь<*> ¦
¦ ¦- Акушерство ¦
¦ ¦- Аллергология ¦
¦ ¦- Ангиология ¦
¦ ¦- Андрология ¦
¦ ¦- Анестезиология и реаниматология ¦
¦ ¦- Баротерапия ¦
¦ ¦- Гастроэнтерология ¦
¦ ¦- Гематология ¦
¦ ¦- Генетика ¦
¦ ¦- Гериатрия ¦
¦ ¦- Гинекология ¦
¦ ¦ Консервативная ¦
¦ ¦ Оперативная ¦
¦ ¦- Дерматовенерология ¦
¦ ¦- Диабетология ¦
¦ ¦- Диетология ¦
¦ ¦- Иммунология клиническая ¦
¦ ¦- Инфекционные болезни ¦
¦ ¦ Паразитология ¦
¦ ¦- Кардиология ¦
¦ ¦- Клиническая трансфузиология ¦
¦ ¦- Клиническая фармакология ¦
¦ ¦- Колопроктология ¦
¦ ¦- Комбустиология ¦
¦ ¦- Косметология ¦
¦ ¦ Терапевтическая; ¦
¦ ¦ Хирургическая; ¦
¦ ¦- Лечебная физкультура ¦
¦ ¦- Литотрипсия ¦
¦ ¦- Наркология<**> ¦
¦ ¦- Неврология ¦
¦ ¦- Нейрохирургия ¦
¦ ¦- Неонатология ¦
¦ ¦- Нефрология ¦
¦ ¦- Онкология (в том числе детская) ¦
¦ ¦- Отоларингология ¦
¦ ¦ Сурдология; ¦
¦ ¦- Офтальмология ¦
¦ ¦ Глазное протезирование ¦
¦ ¦- Педиатрия ¦
¦ ¦- Профпатология ¦
¦ ¦- Психиатрия ¦
¦ ¦- Психотерапия ¦
¦ ¦- Пульмонология ¦
¦ ¦- Радиология ¦
¦ ¦- Ревматология ¦
¦ ¦- Сердечно-сосудистая хирургия ¦
¦ ¦- Стоматология ¦
¦ ¦ Ортодонтия; ¦
¦ ¦ - Ортопедическая; ¦
¦ ¦ - Терапевтическая; ¦
¦ ¦ - Хирургическая; ¦
¦ ¦- Терапия (в том числе восстановительная терапия) ¦
¦ ¦- Токсикология клиническая ¦
¦ ¦- Торакальная хирургия ¦
¦ ¦- Травматология и ортопедия ¦
¦ ¦- Трансплантация органов и тканей ¦
¦ ¦- Урология ¦
¦ ¦- Физиотерапия ¦
¦ ¦- Фтизиатрия ¦
¦ ¦- Хирургия (в том числе реконструктивная и детская хирургия)¦
¦ ¦- Челюстно-лицевая хирургия ¦
¦ ¦- Эндокринология (в том числе детская) ¦
¦ ¦- Эндоскопия ¦
¦ 6.¦Традиционная медицина ¦
¦ ¦- Биорезонансная терапия ¦
¦ ¦- Гомеопатия ¦
¦ ¦- Мануальная терапия ¦
¦ ¦- Медицинский массаж ¦
¦ ¦- Натуротерапия (фитотерапия, гирудотерапия и другие методы,¦
¦ ¦разрешенные к применению Минздравом России) ¦
¦ ¦- Рефлексотерапия ¦
¦ ¦- Традиционная диагностика методами, разрешенными к примене-¦
¦ ¦нию Минздравом России ¦
¦ ¦- Традиционные системы оздоровления, разрешенные к примене-¦
¦ ¦нию Минздравом России ¦
¦7. ¦Экспертная медицинская деятельность ¦
¦ ¦- Медицинское освидетельствование водителей транспортных¦
¦ ¦средств ¦
¦ ¦- Судебно-медицинская экспертиза<***> ¦
¦ ¦ - Биохимическая экспертиза; ¦
¦ ¦ - Генетическая экспертиза; ¦
¦ ¦ - Медико-криминалистическая экспертиза ¦
¦ ¦ - Спектрографическая экспертиза ¦
¦ ¦ - Судебно-биологическая экспертиза ¦
¦ ¦ - Судебно-гистологическая экспертиза ¦
¦ ¦ - Судебно-медицинская экспертиза по материалам уголовных¦
¦ ¦ и гражданских дел ¦
¦ ¦ - Судебно-медицинская экспертиза потерпевших, обвиняемых¦
¦ ¦ и других лиц ¦
¦ ¦ - Судебно-медицинская экспертиза трупов ¦
¦ ¦- Экспертиза военно-врачебная ¦
¦ ¦- Экспертиза врачебно-летная ¦
¦ ¦- Экспертиза временной нетрудоспособности ¦
¦ ¦- Экспертиза (контроль) качества медицинской помощи ¦
¦ ¦- Экспертиза на право владения оружием ¦
¦ ¦- Экспертиза паталого-анатомическая ¦
¦ ¦- Экспертиза профпригодности ¦
¦ ¦- Экспертиза связи заболеваний с профессией ¦
¦ ¦- Экспертиза состояния здоровья детей ¦
¦ ¦- Экспертиза судебно-психиатрическая<***> ¦
¦ 8.¦Заготовка органов и тканей ¦
¦ ¦- Заготовка и хранение донорской спермы ¦
¦ ¦- Изъятие, заготовка и хранение органов и тканей ¦
¦ ¦- Организация донорства, заготовка, переработка, хранение¦
¦ ¦крови, ее компонентов и препаратов ¦
¦ ¦- Производственная трансфузиология ¦
L---+-------------------------------------------------------------
------------------------------
<*> - В том числе предоставляемая в условиях дневных стацио-
наров и санаторно-курортных учреждений.
<**> - Осуществляется в соответствии с Федеральным законом "О
наркотических средствах и психотропных веществах".
<***> - Осуществляется в государственных и муниципальных
учреждениях системы здравоохранения в соответствии со статьей 52
Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья
граждан.
Приложение 2
ПЕРЕЧЕНЬ ТЕРРИТОРИАЛЬНО ОБОСОБЛЕННЫХ ПОДРАЗДЕЛЕНИЙ,
НА КОТОРЫХ БУДЕТ ОСУЩЕСТВЛЯТЬСЯ ЛИЦЕНЗИРУЕМАЯ
ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ: МЕДИЦИНСКАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
----T------T---------T----T-----------------T--------------------¬
¦ N ¦Наиме-¦Фактичес-¦Рай-¦Документы, под-¦Перечень работ и ус-¦
¦п/п¦нова- ¦кий адрес¦он ¦тверждающие право¦луг лицензируемой ¦
¦ ¦ние ¦подразде-¦ ¦пользования поме-¦деятельности, кото- ¦
¦ ¦под- ¦ления<*> ¦ ¦щениями<**> ¦рые будут осуществ- ¦
¦ ¦разде-¦ ¦ +---T-------------+ляться лицензиатом ¦
¦ ¦ления ¦ ¦ ¦ N ¦Реквизиты до-¦(в соответствии с ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦п/п¦кумента<***> ¦приложением 1)<****>¦
+---+------+---------+----+---+-------------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+---------+----+---+-------------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+---------+----+---+-------------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+------+---------+----+---+-------------+---------------------
------------------------------
<*> - Указать точный адрес здания, сооружения, для помещений
- дополнительно N помещения и другие атрибуты.
<**> - Оформленные в соответствии с действующим
законодательством, с приложением копий документов.
<***> - Наименование документа, N, дата выдачи, кем и на
какой срок выдан и т. д.
<****> - Перечень работ и услуг, входящих в медицинскую
деятельность, осуществляемую на основании лицензии (в соответствии
с "Положением о лицензировании медицинской деятельности",
утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от
21.05.2001 N 402).
Руководитель ______________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Приложение 3
СВЕДЕНИЯ О ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ПОДГОТОВКЕ СПЕЦИАЛИСТОВ,
КОТОРЫЕ БУДУТ ОСУЩЕСТВЛЯТЬ МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
Фактический адрес территориально обособленного подразделения:
__________________________________________________________________
(точный адрес здания, сооружения, корпуса, для помещений -
дополнительно N помещения и др. атрибуты)
Заявленные работы и услуги _________________________________
(в соответствии с приложением 1)
----T------T-----T------T----------------------------------------------------------------T----¬
¦ N ¦Ф.И.О.¦Зани-¦Осно- ¦ Данные, подтверждающие наличие у специалиста ¦При-¦
¦п/п¦(вра- ¦мае- ¦вание ¦ допуска к занимаемой должности ¦ме- ¦
¦ ¦чи, ¦мая ¦трудо-+--------T---------------------------T---------------------------+ча- ¦
¦ ¦сред- ¦долж-¦вых ¦Образо- ¦ Основная специальность ¦ Специальность, требующая ¦ние ¦
¦ ¦ний ¦ность¦отно- ¦вание ¦ ¦ углубленной подготовки ¦ ¦
¦ ¦меди- ¦ ¦шений ¦ ¦ ¦(дополнительная к основной)¦ ¦
¦ ¦цинс- ¦ ¦(по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦кий ¦ ¦трудо-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦пер- ¦ ¦вому ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦со- ¦ ¦дого- ¦ +----------T-------T--------+----------T-------T--------+ ¦
¦ ¦нал) ¦ ¦вору: ¦ ¦Подготовка¦Серти- ¦Повыше- ¦Подготовка¦Серти- ¦Повыше- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦вре- ¦ ¦специалис-¦фикация¦ние ква-¦специалис-¦фикация¦ние ква-¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦менно,¦ ¦та ¦специа-¦лифика- ¦та ¦специа-¦лифика- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦посто-¦ ¦ ¦листа ¦ции спе-¦ ¦листа ¦ции спе-¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦янно, ¦ ¦ ¦ ¦циалиста¦ ¦ ¦циалиста¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦по +--------+----------+-------+--------+----------+-------+--------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦сов- ¦Уровень ¦Форма обу-¦Наиме- ¦Наимено-¦Форма обу-¦Наиме- ¦Наимено-¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦мести-¦(высшее,¦чения (ин-¦нование¦вание ¦чения ¦нование¦вание ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦тель- ¦среднее,¦тернатура,¦учебно-¦цикла ¦(профес- ¦учебно-¦цикла ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ству, ¦специ- ¦ординату- ¦го за-¦курсов ¦сиональная¦го за-¦курсов ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦по до-¦альное),¦ра, аспи-¦веде- ¦усовер- ¦переподго-¦веде- ¦усовер- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦говору¦вуз, ¦рантура и¦ния, N¦шенство-¦товка, ор-¦ния, N¦шенство-¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦подря-¦ссуз, ¦т. д.)<*>,¦и дата¦вания, ¦динатура, ¦и дата¦вания, ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦да и¦год ¦дата выда-¦выдачи ¦дата вы-¦аспиранту-¦выдачи ¦дата вы-¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦т. д.)¦оконча- ¦чи доку-¦серти- ¦дачи ¦ра)<*>, ¦серти- ¦дачи ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ния. ¦мента<*>, ¦фика- ¦доку- ¦дата выда-¦фика- ¦доку- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦Специ- ¦получен- ¦та<*> ¦мента<*>¦чи доку-¦та<*> ¦мента<*>¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦альность¦ная специ-¦ ¦ ¦мента<*>, ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦по дип-¦альность ¦ ¦ ¦полученная¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦лому ¦ ¦ ¦ ¦специаль- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ность ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+-----+------+--------+----------+-------+--------+----------+-------+--------+----+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦
+---+------+-----+------+--------+----------+-------+--------+----------+-------+--------+----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+-----+------+--------+----------+-------+--------+----------+-------+--------+----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+-----+------+--------+----------+-------+--------+----------+-------+--------+----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+-----+------+--------+----------+-------+--------+----------+-------+--------+----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+-----+------+--------+----------+-------+--------+----------+-------+--------+----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+-----+------+--------+----------+-------+--------+----------+-------+--------+----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+------+-----+------+--------+----------+-------+--------+----------+-------+--------+-----
------------------------------
<*> - С приложением копии документов (дипломов, свидетельств,
сертификатов и т. д.).
<**> - По специальностям, определенным приказом Минздрава РФ
27.08.1999 N 337.
Руководитель ______________ _______________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Приложение 4
ДАННЫЕ О НОРМАТИВНО-МЕТОДИЧЕСКОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ,
ВЫПОЛНЯЕМЫХ СОИСКАТЕЛЕМ ЛИЦЕНЗИИ, РАБОТ И УСЛУГ
(Медицинская деятельность)
----T--------------------------------------------------T-------T------¬
¦ N ¦ Наименование документа ¦N и ¦Приме-¦
¦п/п¦(Закон РФ, постановление Правительства РФ; приказ,¦дата ¦чания ¦
¦ ¦инструкция, распоряжение Минздрава РФ и Комитета¦утверж-¦ ¦
¦ ¦по здравоохранению Санкт-Петербурга, государствен-¦дения ¦ ¦
¦ ¦ные и отраслевые стандарты, СанПиН, СНиП, доку-¦(год ¦ ¦
¦ ¦менты по охране труда и технике безопасности, ме-¦изда- ¦ ¦
¦ ¦тоды исследования и т. д.) ¦ния) ¦ ¦
+---+--------------------------------------------------+-------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+--------------------------------------------------+-------+-------
Руководитель _____________ _____________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Приложение 5
ДАННЫЕ О МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОМ ОСНАЩЕНИИ
ПОДРАЗДЕЛЕНИЙ СОИСКАТЕЛЯ ЛИЦЕНЗИИ, ОБЕСПЕЧИВАЮЩЕМ
ВЫПОЛНЕНИЕ СООТВЕТСТВУЮЩИХ РАБОТ И УСЛУГ
(Медицинская деятельность)
Фактический адрес территориально обособленного подразделения:
__________________________________________________________________
(точный адрес здания, сооружения, корпуса, для помещений -
дополнительно N помещения и др. атрибуты)
Заявленные работы и услуги __________________________________
(в соответствии с приложением 1)
----T----------T-----------T-----------T---------------------T------¬
¦ N ¦Наименова-¦Тип, марка,¦Вид прав на¦ Дата проведения ¦Приме-¦
¦п/п¦ние меди-¦год изго-¦медицинское¦ последней ¦чания ¦
¦ ¦цинского ¦товления (в¦изделие +----------T----------+ ¦
¦ ¦изделия ¦соответст- ¦(собствен- ¦Проверки ¦Государст-¦ ¦
¦ ¦(аппарата,¦вии с пас-¦ное, арен-¦техничес- ¦венной ¦ ¦
¦ ¦прибора, ¦портом, ин-¦дуемое). ¦кого сос- ¦поверки ¦ ¦
¦ ¦оборудова-¦струкцией ¦Указать N¦тояния ¦медицинс- ¦ ¦
¦ ¦ния, ин-¦по эксплуа-¦договора ¦(указать ¦ких изде-¦ ¦
¦ ¦струмента ¦тации) ¦аренды<*>, ¦N догово-¦лий, отне-¦ ¦
¦ ¦и т. д.) ¦ ¦наименова- ¦ра<*> на¦сенных к¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ние арендо-¦техничес- ¦средствам ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦дателя ¦кое обслу-¦измерений ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦живание, ¦и встроен-¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦наименова-¦ных ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ние орга-¦средств ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦низации) ¦измерений ¦ ¦
+---+----------+-----------+-----------+----------+----------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------+-----------+-----------+----------+----------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------+-----------+-----------+----------+----------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------+-----------+-----------+----------+----------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------+-----------+-----------+----------+----------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+----------+-----------+-----------+----------+----------+-------
------------------------------
<*> - С приложением копий документов (договоров).
Руководитель ______________ _____________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
ПЕРЕЧЕНЬ
ДОКУМЕНТОВ И МАТЕРИАЛОВ, ПРЕДСТАВЛЯЕМЫХ
ДЛЯ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Для юридических лиц:
Заявление о выдаче лицензии по установленной форме (с
приложениями 1, 2);
Копии учредительных документов, прошитые и заверенные
печатью<*>;
Копия свидетельства о государственной регистрации соискателя
лицензии в качестве юридического лица<*>;
Копия свидетельства<**> о постановке соискателя лицензии на
учет в налоговом органе<*>;
Копии документов, подтверждающих право пользования
помещениями, в которых будет осуществляться лицензируемая
деятельность;
Копия поэтажного плана указанных помещений, выданная органом
технической инвентаризации;
Сведения о профессиональной подготовке специалистов, которые
будут осуществлять медицинскую деятельность<***> (приложение 3);
Данные о нормативно-методическом обеспечении выполняемых
соискателем лицензии работ и услуг (приложение 4);
Данные об организационно-технических возможностях соискателя
лицензии, позволяющих выполнять соответствующие работы и
услуги<****>;
Данные о материально-техническом оснащении подразделений
соискателя лицензии, обеспечивающем выполнение соответствующих
работ и услуг (приложение 5);
Документ, подтверждающий оплату рассмотрения заявления;
Доверенность на право представлять интересы соискателя
лицензии;
Копии ранее выданных лицензий (для лиц, ранее проходивших
лицензирование).
Для физических лиц:
Заявление о выдаче лицензии по установленной форме (с
приложениями 1, 2);
Копия свидетельства о государственной регистрации гражданина
в качестве индивидуального предпринимателя<*>;
Копия свидетельства<**> о постановке соискателя лицензии на
учет в налоговом органе<*>;
Копии документов, подтверждающих право пользования
помещениями, в которых будет осуществляться лицензируемая
деятельность;
Копия поэтажного плана указанных помещений, выданная органом
технической инвентаризации;
Сведения о профессиональной подготовке специалистов, которые
будут осуществлять медицинскую деятельность<***> (приложение 3);
Данные о нормативно-методическом обеспечении выполняемых
соискателем лицензии работ и услуг (приложение 4);
Данные об организационно-технических возможностях соискателя
лицензии, позволяющих выполнять соответствующие работы и
услуги<****>;
Данные о материально-техническом оснащении подразделений
соискателя лицензии, обеспечивающем выполнение соответствующих
работ и услуг (приложение 5);
Документ, подтверждающий оплату рассмотрения заявления;
Доверенность на право представлять интересы соискателя
лицензии;
Копии ранее выданных лицензий (для лиц, ранее проходивших
лицензирование).
------------------------------
<*> - Если копии документов не заверены нотариусом,
представить их оригиналы.
<**> - Документ, выдаваемый налоговым органом организации или
физическому лицу, зарегистрированному в качестве налогоплательщика
(статья 11 Налогового кодекса Российской Федерации).
<***> - Для государственных и муниципальных
лечебно-профилактических учреждений достаточно представить
документы, заверенные печатью ЛПУ:
1. Копию, отчета о медицинских кадрах за год, предшествующий
лицензированию (ф. 17);
2. Копию раздела "Штаты", "Отчет о деятельности ЛПУ за год,
предшествующий лицензированию" (ф. 30).
<****> - Представление данных об организационно-технических
возможностях соискателя лицензии включает в себя представление
заключений территориальных органов государственного
санитарно-эпидемиологического надзора и государственной
противопожарной службы.
Форма ОП-15
ОПИСЬ
ДОКУМЕНТОВ, ПРЕДСТАВЛЕННЫХ СОИСКАТЕЛЕМ ЛИЦЕНЗИИ:
__________________________________________________________________
(наименование юр. лица, Ф.И.О. физического лица без права
образования юридического лица)
в Лицензионную палату Санкт-Петербурга для получения лицензии на
право осуществления вида деятельности: медицинская деятельность
----T-----------------------------T----------T------T----T---T----¬
¦ N ¦ Наименование документа ¦Дата пред-¦Коли- ¦Ори-¦Ко-¦При-¦
¦п/п¦ ¦ставления ¦чест- ¦ги- ¦пия¦ме- ¦
¦ ¦ ¦документов¦во ¦нал ¦ ¦ча- ¦
¦ ¦ ¦ ¦листов¦ ¦ ¦ние ¦
+---+-----------------------------+----------+------+----+---+----+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+---+-----------------------------+----------+------+----+---+----+
¦1. ¦Заявление о выдаче лицензии¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦по установленной форме (с¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦приложениями 1, 2) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------+----------+------+----+---+----+
¦2. ¦Копии учредительных докумен-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦тов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------+----------+------+----+---+----+
¦3. ¦Копия свидетельства о госу-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦дарственной регистрации соис-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦кателя лицензии в качестве¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦юридического лица ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------+----------+------+----+---+----+
¦4. ¦Копия свидетельства о госу-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦дарственной регистрации граж-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦данина в качестве индивиду-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ального предпринимателя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------+----------+------+----+---+----+
¦5. ¦Копия свидетельства о поста-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦новке соискателя лицензии на¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦учет в налоговом органе ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------+----------+------+----+---+----+
¦6. ¦Копии документов, подтвержда-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ющих право пользования поме-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦щениями, в которых будет осу-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ществляться лицензируемая де-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ятельность ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------+----------+------+----+---+----+
¦7. ¦Копия поэтажного плана ука-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦занных помещений, выданная¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦органом технической инвента-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ризации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------+----------+------+----+---+----+
¦8. ¦Данные об организационно-тех-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦нических возможностях соиска-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦теля лицензии (заключения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦территориальных органов госу-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦дарственной противопожарной¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦службы и государственного са-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦нитарно-эпидемиологического ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦надзора) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------+----------+------+----+---+----+
¦9. ¦Сведения о профессиональной¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦подготовке специалистов,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦которые будут осуществлять¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦медицинскую деятельность¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(приложение 3) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------+----------+------+----+---+----+
¦10.¦Данные о нормативно-методи-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ческом обеспечении выполняе-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦мых работ и услуг¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(приложение 4) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------+----------+------+----+---+----+
¦11.¦Данные о материально-техни-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ческом оснащении подразделе-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ний, обеспечивающем выполне-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ние соответствующих работ и¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦услуг (приложение 5) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------+----------+------+----+---+----+
¦12.¦Копии договоров аренды обору-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦дования ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------+----------+------+----+---+----+
¦13.¦Копии договоров на техничес-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦кое обслуживание ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------+----------+------+----+---+----+
¦14.¦Копии аккредитационных серти-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦фикатов служб ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------+----------+------+----+---+----+
¦15.¦Доверенность на право предс-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦тавлять интересы соискателя¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦лицензии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------+----------+------+----+---+----+
¦16.¦Копии ранее выданных лицензий¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(для лиц, ранее проходивших¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦лицензирование) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------+----------+------+----+---+----+
¦17.¦Документ, подтверждающий¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦оплату рассмотрения заявления¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------+----------+------+----+---+----+
¦18.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------+----------+------+----+---+----+
¦19.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+-----------------------------+----------+------+----+---+-----
Документы по описи сдал
и копию описи получил ________________________________ _________
(должность, Ф.И.О. представителя (подпись)
соискателя лицензии)
Документы по описи принял
и копию описи вручил ________________________________ __________
(должность, Ф.И.О. представителя (подпись)
Лицензионной палаты)
"___" __________
ПЕРЕЧЕНЬ
ДОКУМЕНТОВ, ИМЕЮЩИХСЯ В ДЕЛЕ N ______
Вид деятельности: Медицинская деятельность
----T-----------------------------------------------T------T-----¬
¦ N ¦ Наименование документа ¦Дата ¦N ¦
¦п/п¦ ¦вклю- ¦стра-¦
¦ ¦ ¦чения ¦ниц ¦
¦ ¦ ¦в дело¦ ¦
+---+-----------------------------------------------+------+-----+
¦ 1.¦Копии учредительных документов ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------------------+------+-----+
¦ 2.¦Копия свидетельства о государственной регистра-¦ ¦ ¦
¦ ¦ции соискателя лицензии в качестве юридического¦ ¦ ¦
¦ ¦лица ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------------------+------+-----+
¦ 3.¦Копия свидетельства о государственной регистра-¦ ¦ ¦
¦ ¦ции гражданина в качестве индивидуального¦ ¦ ¦
¦ ¦предпринимателя ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------------------+------+-----+
¦ 4.¦Копия свидетельства о постановке соискателя ли-¦ ¦ ¦
¦ ¦цензии на учет в налоговом органе ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------------------+------+-----+
¦ 5.¦Копии документов, подтверждающих право пользо-¦ ¦ ¦
¦ ¦вания помещениями, в которых будет осуществ-¦ ¦ ¦
¦ ¦ляться лицензируемая деятельность ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------------------+------+-----+
¦ 6.¦Копия поэтажного плана указанных помещений, вы-¦ ¦ ¦
¦ ¦данная органом технической инвентаризации ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------------------+------+-----+
¦ 7.¦Заключение территориального органа государст-¦ ¦ ¦
¦ ¦венной противопожарной службы о соответствии¦ ¦ ¦
¦ ¦объектов предъявляемым требованиям ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------------------+------+-----+
¦ 8.¦Заключение территориального центра государст-¦ ¦ ¦
¦ ¦венного санитарно-эпидемиологического надзора о¦ ¦ ¦
¦ ¦соответствии объектов предъявляемым требованиям¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------------------+------+-----+
¦ 9.¦Сведения о профессиональной подготовке специа-¦ ¦ ¦
¦ ¦листов, которые будут осуществлять медицинскую¦ ¦ ¦
¦ ¦деятельность (приложение 3) ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------------------+------+-----+
¦10.¦Копии документов, подтверждающие квалификацию¦ ¦ ¦
¦ ¦специалистов ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------------------+------+-----+
¦11.¦Данные о нормативно-методическом обеспечении¦ ¦ ¦
¦ ¦соответствующих работ и услуг (приложение 4) ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------------------+------+-----+
¦12.¦Данные о материально-техническом оснащении под-¦ ¦ ¦
¦ ¦разделений, обеспечивающем выполнение соот-¦ ¦ ¦
¦ ¦ветствующих работ и услуг (приложение 5) ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------------------+------+-----+
¦13.¦Копии договоров аренды оборудования ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------------------+------+-----+
¦14.¦Копии договоров на техническое обслуживание¦ ¦ ¦
¦ ¦оборудования ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------------------+------+-----+
¦15.¦Копии аккредитационных сертификатов служб соис-¦ ¦ ¦
¦ ¦кателя лицензии ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------------------+------+-----+
¦16.¦Копия лицензии Управления по борьбе с незакон-¦ ¦ ¦
¦ ¦ным оборотом наркотиков (УБНОН) ГУВД ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------------------+------+-----+
¦17.¦Доверенность на право представлять интересы со-¦ ¦ ¦
¦ ¦искателя лицензии ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------------------+------+-----+
¦18.¦Копии ранее выданных лицензий (для лиц, ранее¦ ¦ ¦
¦ ¦проходивших лицензирование) ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------------------+------+-----+
¦19.¦Расчет платежей по лицензированию ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------------------+------+-----+
¦20.¦Копии счетов ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------------------+------+-----+
¦21.¦Документ, подтверждающий оплату рассмотрения¦ ¦ ¦
¦ ¦заявления ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------------------+------+-----+
¦22.¦Копии платежных поручений ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------------------+------+-----+
¦23.¦Опись документов, представленных соискателем ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------------------+------+-----+
¦24.¦Направление на проверку соответствия соискателя¦ ¦ ¦
¦ ¦лицензии лицензионным требованиям и условиям ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------------------+------+-----+
¦25.¦Заключение о соответствии соискателя лицензии¦ ¦ ¦
¦ ¦лицензионным требованиям и условиям ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------------------+------+-----+
¦26.¦Служебная записка о включении соискателя лицен-¦ ¦ ¦
¦ ¦зии в приказ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------------------+------+-----+
¦27.¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------------------+------+-----+
¦28.¦ ¦ ¦ ¦
L---+-----------------------------------------------+------+------
Главный (ведущий) специалист _____________ _____________
(подпись) (Ф.И.О.)
Дата заполнения перечня "___" _______ 200 _ г.
----T-----------------------------------T------T-----T----T------¬
¦ N ¦ Наименование документа ¦Дата ¦N ¦Под-¦Ф.И.О.¦
¦п/п¦ ¦вклю- ¦стра-¦пись¦ ¦
¦ ¦ ¦чения ¦ниц ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦в дело¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------+------+-----+----+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+---+-----------------------------------+------+-----+----+------+
¦29.¦Копия уведомления о выдаче лицензии¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------+------+-----+----+------+
¦30.¦Документ, подтверждающий направле-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ние лицензиату уведомления о выдаче¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦лицензии (почтой) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------+------+-----+----+------+
¦31.¦Копии счетов (за выдачу лицензии) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------+------+-----+----+------+
¦32.¦Документ, подтверждающий оплату ли-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦цензионного сбора ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------+------+-----+----+------+
¦33.¦Копия лицензии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------+------+-----+----+------+
¦34.¦Заявление о выдаче лицензии с¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦приложениями 1, 2 (дата включения¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦в дело соответствует дате регистра-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ции заявления) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------+------+-----+----+------+
¦35.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------+------+-----+----+------+
¦36.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------+------+-----+----+------+
¦37.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------+------+-----+----+------+
¦38.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------+------+-----+----+------+
¦39.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------+------+-----+----+------+
¦40.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------+------+-----+----+------+
¦41.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------+------+-----+----+------+
¦42.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------+------+-----+----+------+
¦43.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------+------+-----+----+------+
¦44.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------+------+-----+----+------+
¦45.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+-----------------------------------+------+-----+----+-------
------------------------------------¬ Заместителю председателя
¦Дата выдачи описи "___" __________ ¦ Лицензионной палаты
¦Количество копий: ________________ ¦ Санкт-Петербурга
L------------------------------------ Балабушкину В.В.
СЛУЖЕБНАЯ ЗАПИСКА
__________________________________________________________________
(наименование организации, предприятия)
представило (представил) комплект документов для лицензирования,
который соответствует предъявляемым требованиям.
Заключение, подтверждающее соответствие соискателя лицензии
установленным лицензионным требованиям и условиям, представлено
__________________________________________________________________
(наименование организации, выдавшей заключение)
от "__" _________ N ___/По заявлению соискателя лицензии проведена
аккредитация заявленных на лицензирование работ и услуг, входящих
в медицинскую деятельность, осуществляемую на основании лицензии.
Сертификат(ы) соответствия условий деятельности, предусмотренные
ст. 15 Основ законодательства Российской Федерации об охране
здоровья граждан, выданные _______________________________________
(наименование комиссии, выдавшей
сертификат)
представлен(ы):
серия _______ N __________, рег. N _________ от "___" __________,
сроком действия до "___" _______________;
серия _______ N ___________, рег. N _________ от "___" __________,
сроком действия до "___" _____________;
серия _______ N ___________, рег. N _________ от "___" __________,
сроком действия до "___" _________.
Соискателя следует включить в приказ на получение лицензии
сроком на ___ год(а) с "___"__________ до "___"___________ по
следующему виду деятельности:
Медицинская деятельность
Условия осуществления данного вида деятельности:
1. Нарушение условий осуществления данного вида деятельности
влечет за собой приостановление действия лицензии или ее
аннулирование.
2. Действие лицензии распространяется на осуществление
следующих работ и услуг, входящих в медицинскую деятельность,
осуществляемую на основании лицензии, по адресу(ам) (см.
приложение _______):
__________________________________________________________________
3. Обязательно соблюдение законодательства Российской
Федерации и Санкт-Петербурга в области охраны здоровья граждан,
государственных стандартов, экологических,
санитарно-эпидемиологических, гигиенических, противопожарных норм
и правил, регламентирующих разрешенную деятельность, и Положения о
лицензировании медицинской деятельности.
4. Полное и своевременное выполнение предписаний и
распоряжений государственных контрольных и надзорных органов.
5. __________________________________________________________
(наименование организации)
разрешается/запрещается закупка, хранение, использование
наркотических средств, психотропных веществ, а также
сильнодействующих и ядовитых лекарственных средств, включенных в
списки Постоянного комитета по контролю наркотиков Министерства
здравоохранения Российской Федерации, при обязательном соблюдении
требований Федерального закона "О наркотических средствах и
психотропных веществах" и действующего законодательства, и
дополнения к ним.
6. Запрещается осуществление видов медицинской деятельности,
не указанных в лицензии.
7. При оказании платных медицинских услуг обязательно
выполнение требований постановления Правительства Российской
Федерации "Об утверждении правил предоставления платных
медицинских услуг медицинскими учреждениями" от 13.01.1996 N 27, в
т. ч. заключение с пациентом договора. При оказании пациентам
медицинских услуг сторонними медицинскими учреждениями
(предприятиями, организациями, индивидуальными предпринимателями)
обязательно уведомление пациентов, в т. ч. путем размещения
соответствующей информации в прейскуранте.
8. Запрещается осуществление деятельности по адресам, не
указанным в лицензии. В случае организации новых территориально
обособленных объектов следует в десятидневный срок обратиться в
Лицензионную палату для оформления лицензии на осуществление
деятельности по новому адресу.
9. При осуществлении деятельности обязательно использование
только сертифицированных специалистов с квалификационными
характеристиками, соответствующими установленным требованиям. Обо
всех изменениях кадрового состава специалистов следует в
пятидневный срок известить Лицензионную палату. На всех вновь
принятых специалистов обязательно представление документов
соответствия их квалификационных характеристик установленным
требованиям.
10. Применение методов лечения, медицинского оборудования и
лекарственных средств, разрешенных к применению Министерством
здравоохранения Российской Федерации.
11. Обязательно ведение медицинской документации в
соответствии с требованиями приказов Министерства здравоохранения
Российской Федерации.
12. Обязательно продление действующих договоров, сертификатов
и заключений по окончании срока действия с представлением
подтверждающих документов в Лицензионную палату Санкт-Петербурга.
13. Обязательно выполнение условий и рекомендаций заключения
__________________________________________________________________
(наименование организации, выдавшей заключение)
от "___" ___________ N _______ (пункт вносится при наличии
заключения, подтверждающего соответствие соискателя лицензии
установленным требованиям и условиям).
14. Проведение аккредитации разрешенных видов медицинской
деятельности. Срок до "___" __________ (пункт вносится при
отсутствии сертификата(ов) соответствия условий деятельности,
предусмотренного ст. 15 Основ законодательства Российской
Федерации об охране здоровья граждан).
Главный/ведущий специалист ________ (_________) "__" ________
Начальник отдела ____________ (___________) "___" ________
Начальник управления __________ (__________) "___" _______
УСЛОВИЯ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
1. Действие лицензии распространяется на выполнение работ и
услуг:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
специалистами
__________________________________________________________________
(наименование соискателя)
__________________________________________________________________
на объектах, расположенных по адресам:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2. Для осуществления деятельности на вновь организованных
территориально обособленных подразделениях (помимо заявленных)
необходимо представить в Лицензионную палату Санкт-Петербурга
дополнительные документы в соответствии с действующим
законодательством.
3. Соблюдение законодательства Российской Федерации и
Санкт-Петербурга, экологических, санитарно-эпидемиологических,
гигиенических, противопожарных норм и правил, требований техники
безопасности и охраны труда, регламентирующих лицензируемые виды
медицинской деятельности.
4. Полное и своевременное выполнение предписаний и
распоряжений государственных контрольных и надзорных органов.
5. Применение методов лечения, медицинского оборудования и
лекарственных средств, разрешенных к применению МЗ РФ в
соответствии с требованиями статьи 43 Федерального закона РФ
"Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья
граждан".
6. Запрещается осуществление неразрешенных (не указанных в
лицензии и аккредитационных сертификатах) видов медицинской
деятельности.
7. Обеспечение пациенту объема и качества медицинской помощи
в строгом соответствии с полученной лицензией и аккредитационными
сертификатами.
8. При предоставлении лицензиатом платных медицинских услуг
обязательно заключение с пациентами договоров в соответствии с
требованиями постановления Правительства РФ от 13.01.1996 N 27 "О
предоставлении платных медицинских услуг населению РФ".
9. Наличие в штате работников, имеющих профессиональное
образование, подтверждаемое представлением документов на право
занятия профессиональной деятельностью по специальности, и
специальную подготовку, соответствующие требованиям и характеру
выполняемой работы, - для юридического лица;
высшее или среднее медицинское образование и специальная
подготовка, соответствующие требованиям и характеру выполняемой
работы, - для индивидуального предпринимателя.
10. Наличие помещения, соответствующего экологическим,
санитарно-эпидемиологическим, гигиеническим, противопожарным
нормам и правилам.
11. Наличие организационно-технических возможностей и
материально-технического оснащения для осуществления медицинской
деятельности.
12. Запрещается/разрешается приобретение, использование и
хранение наркотических средств и психотропных веществ. При наличии
разрешения обеспечить условия сохранности вышеуказанных средств и
веществ (с использованием физической охраны, средств технического
укрепления, связи и сигнализации, в частности - с подключением к
пультам централизованного наблюдения вневедомственной охраны, и
иных средств и методов, рекомендуемых ГУВД Санкт-Петербурга и
Ленинградской области).
13. В случае преобразования юридического лица, изменения его
наименования или места нахождения либо изменения фамилии, имени,
отчества, места жительства индивидуального предпринимателя или
утраты лицензии лицензиат - юридическое лицо (его правопреемник)
или индивидуальный предприниматель - обязан незамедлительно подать
заявление в Лицензионную палату Санкт-Петербурга о переоформлении
лицензии с приложением документов, подтверждающих эти изменения.
14. До окончания сроков действия заключений государственных
контрольных и надзорных органов, документов, подтверждающих право
пользования объектами лицензирования (помещениями, оборудованием)
представить в Лицензионную палату Санкт-Петербурга документы,
подтверждающие возможность осуществления лицензиатом заявленной
деятельности на новый срок.
15. Устранить замечания данного заключения в установленные
сроки.
16. Нарушение лицензионных требований и условий является
основанием для приостановления лицензии или ее аннулирования.
|