По состоянию на 27 марта 2007 года
<< Главная страница | < Назад
АДМИНИСТРАЦИЯ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
N 391-р
ЦЕНТР ГОССАНЭПИДНАДЗОРА В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ
N 46
РАСПОРЯЖЕНИЕ
от 20 ноября 2001 года
О МЕРАХ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ СТОЛБНЯКА
В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ
Иммунизация населения против столбняка, проводимая с 1960 г.,
обеспечила в городе стойкое снижение заболеваемости до единичных
случаев (от 1 до 6 в год). В последнее десятилетие заболеваемость
столбняком регистрируется среди пожилых людей. Недостаточная
иммунологическая защищенность этой категории лиц является причиной
тяжелого течения заболевания и высокой летальности.
Недостатки в работе поликлиник взрослой сети по учету за
прививками, отсутствие сертификатов о профилактических прививках у
взрослого населения и иммунологического контроля за состоянием
иммунитета у пациентов создают трудности дифференцированного
подхода к назначению средств экстренной профилактики столбняка при
травмах.
Две трети пациентов, обратившихся с травмами, не привиты, не
имеют сведения о прививках и подлежат вакцинации. Завершение
начатой активно-пассивной иммунопрофилактики столбняка у
большинства пациентов не находит продолжения. Остается высоким (до
40%) удельный вес отказов от прививок.
Недостаточно применяется тактика одновременной иммунизации
против столбняка и дифтерии.
Снижен контроль руководителей здравоохранения и
лечебно-профилактических учреждений по оказанию медицинской помощи
при травмах и проведению иммунопрофилактики столбняка:
Недостаточно осуществляется просветительная работа с
населением.
В целях дальнейшего снижения заболеваемости столбняком и на
основании приказа МЗ РФ N 174 от 17.05.1999 "О мерах по
дальнейшему совершенствованию профилактики столбняка":
1. Утвердить:
- Методические рекомендации "По проведению
эпидемиологического надзора за столбняком" (приложение 1).
- Методические рекомендации "По специфической профилактике
столбняка" (приложение 2).
2. Руководителям органов управления здравоохранения
территориальных управлений административных районов
Санкт-Петербурга и учреждений здравоохранения различных форм
собственности и подчиненности, главным врачам центров
Госсанэпиднадзора в районах:
2.1. Организовать работу по осуществлению эпидемиологического
надзора и совершенствованию лечебно-профилактических мероприятий
по борьбе со столбняком в соответствии с Методическими
рекомендациями (приложения 1, 2).
3. Руководителям органов управления здравоохранения
территориальных управлений административных районов
Санкт-Петербурга и учреждений здравоохранения различных форм
собственности и подчиненности:
3.1. Обеспечить все лечебно-профилактические учреждения
настоящим распоряжением и провести инструктаж о порядке его
выполнения.
3.2. Обеспечить полноту охвата активной иммунизацией
населения, своевременность и адекватность проведения экстренной
иммунопрофилактики столбняка лицам, обратившимся по поводу травм.
3.3. Применять сокращенную схему иммунизации столбнячным
анатоксином для иммунизации трудно охватываемых контингентов
населения (пожилые люди, неорганизованное население).
3.4. Ввести в постоянную практику одномоментное введение
анатоксинов против столбняка и дифтерии.
3.5. Обеспечить учет прививок при экстренной профилактике
столбняка и преемственность в передаче сведений между
травматологическими пунктами и лечебно-профилактическими
учреждениями по месту жительства для вакцинации и ревакцинации
пациентов, получивших травму. Всем привитым выдавать сертификат о
профилактических прививках и справку о прививках для представления
в поликлинику по месту жительства.
3.6. Обеспечить проведение серологических исследований на
столбняк одновременно с дифтерией для оценки состояния
коллективного иммунитета у населения согласно плану исследований
на дифтерию.
3.7. Проводить разбор каждого случая заболевания и летального
исхода от столбняка с обсуждением на районном уровне.
3.8. Усилить информационно-просветительную работу среди
населения, обратив особое внимание на лиц пожилого возраста и
неорганизованное взрослое население.
3.9. Проводить ежемесячный анализ экстренной
иммунопрофилактики столбняка при травмах и обобщенные данные
представлять ежеквартально в центры Госсанэпиднадзора в районах 4
числа следующего месяца (таблица 2).
4. Главному травматологу Комитета по здравоохранению
Администрации Санкт-Петербурга Корнилову Н.В., главному
инфекционисту Комитета по здравоохранению Администрации
Санкт-Петербурга Рахмановой А.Г.:
4.1. Проводить систематический контроль и анализ экстренной
профилактики столбняка, учитывая качество хирургической обработки
ран, наличие реакций на введение противостолбнячной сыворотки,
обоснованность и качество экстренной иммунопрофилактики.
4.2. Проводить экспертную оценку диагностики, лечения всех
случаев заболевания столбняком с обсуждением на городском уровне.
4.3. Информировать хирургов и травматологов на ежегодной
городской конференции о заболеваемости столбняком и проводить
разбор отдельных случаев.
5. Главным врачам центров Госсанэпиднадзора в районах:
5.1. Проводить своевременное тщательное расследование каждого
случая заболевания столбняком.
5.2. Обеспечить контроль за организацией работы
лечебно-профилактических учреждений в районе по профилактике
столбняка.
5.3. Представлять в центр Госсанэпиднадзора в
Санкт-Петербурге ежеквартально отчет об экстренной профилактике
столбняка при травмах в разбивке по возрастным группам и разрезе
лечебно-профилактических учреждений района до 10 числа следующего
месяца (таблицы 2, 3).
7. Главному врачу Центра здоровья Владимировой Г.А.:
7.1. Подготовить и выпустить памятку для населения о
профилактике столбняка.
8. Считать недействующими приказы:
8.1. Приказ Главного управления здравоохранения Исполкома
Ленсовета N 34 от 17.04.1980 "Об однократной вакцинации против
столбняка".
8.2. Приказ Главного управления здравоохранения Исполкома
Ленсовета N 361 от 19.04.1983 "О проведении плановых
профилактических прививок против столбняка".
9. Контроль за выполнением настоящего распоряжения возложить
на заместителя председателя Комитета по вопросам организации
медицинской помощи населению Жолобова В.Е. и первого заместителя
главного врача центра Госсанэпиднадзора в Санкт-Петербурге
Коржаева Ю.Н.
Председатель Комитета
по здравоохранению
А.В.Каган
Главный государственный
санитарный врач
по Санкт-Петербургу
В.И.Курчанов
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
и центра Госсанэпиднадзора
в Санкт-Петербурге
от 20.11.2001 N 391-р/46
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА
ЗА СТОЛБНЯКОМ
Эпидемиологический надзор за столбняком предусматривает
слежение за эпидемической ситуацией для выработки на этой основе
оптимальных управленческих решений, направленных на дальнейшее
снижение заболеваемости столбняком и доведение ее до практической
ликвидации.
Система эпидемиологического надзора включает:
1. Выявление и эпидемиологическое обследование каждого случая
столбняка.
2. Оперативный и ретроспективный анализ заболеваемости на
отдельных территориях с учетом распределения по полу, возрасту и
профессиональной принадлежности.
3. Контроль за своевременностью и качеством проведения
активной иммунизации и экстренной иммунопрофилактики при травмах.
4. Серологический контроль за иммуноструктурой привитого
населения.
Анализ полученных материалов должен служить основанием для
проведения мероприятий организационного характера и при
необходимости - разработки дополнительных мероприятий по
профилактике столбняка.
1. Организация и проведение эпидемиологического расследования
случаев заболевания столбняком
Задачами эпидемиологического расследования случаев
заболевания столбняком являются установление обстоятельств, при
которых произошло заражение, оценка своевременности, качества
проведенных лечебно-профилактических мероприятий, состояния
организации мероприятий по профилактике столбняка.
Анализ полученных материалов должен служить основанием для
проведения мероприятий организационного характера и при
необходимости - разработки дополнительных мероприятий по
профилактике столбняка.
Специалисты лечебно-профилактических учреждений, выявившие
больных столбняком, регистрируют заболевание в эпид. бюро города в
течение 24 часов, а также отвечают за раннее выявление больных и
их лечение.
Специалисты центров Госсанэпиднадзора в районах обеспечивают
эпидемиологическое расследование каждого случая столбняка,
проведение (при необходимости) бактериологических исследований на
наличие возбудителя столбняка, анализируют результаты
эпидемиологического расследования. Оценивается клиническое течение
столбняка, тяжесть заболевания. Анализируются причины смертельных
исходов. Для расследования случая столбняка привлекаются
специалисты, оказывающие экстренную медицинскую помощь.
Данные проведенного расследования вносятся в карту
эпидемиологического расследования случая заболевания столбняком.
Карта эпидрасследования прилагается.
Внеочередное донесение центрами Госсанэпиднадзора в районах
представляется на каждый случай заболевания столбняком
предварительно по телефону в течение 24 часов от момента
регистрации и окончательное - письменно (карту эпидемиологического
расследования случая заболевания столбняком и справку проверки
организации работы по профилактике столбняка в районе) в течение
10 дней после ликвидации очага в эпидемиологический отдел центра
Госсанэпиднадзора в Санкт-Петербурге.
2. Лабораторная диагностика столбняка
Исследование на присутствие столбнячного микроба (с. tetani)
проводят в следующих случаях:
- для подтверждения клинического диагноза столбняка у
больного или умершего;
- для проверки на стерильность перевязочного, шовного
материалов и изделий медицинского назначения, предназначенных для
парентерального введения;
- для оценки состояния окружающей среды и эпидзначимых
объектов (почва, пыль, воздух в операционных и перевязочных и
т. п.).
Так как клиническая картина столбняка бывает характерна,
лабораторная диагностика может служить для подтверждения диагноза
чаще всего ретроспективно, поскольку манифестная клиника обычно
свидетельствует о далеко зашедшем процессе.
Бактериологическое исследование трупного и патологического
материала от больных, а также различных объектов внешней среды на
наличие возбудителя столбняка проводится в соответствии с
методиками, изложенными в "Руководстве по микробиологической
диагностике инфекционных болезней" (Москва, 1973 г.).
Серологические исследования больных столбняком не имеют
диагностического значения.
3. Наблюдение за охватом прививками населения
Контроль за своевременностью и качеством плановой иммунизации
детей, прививаемых ассоциированными препаратами против дифтерии,
коклюша и столбняка (АКДС-вакцина, АДС- или АДС-М-анатоксины)
осуществляется лечебно-профилактическими учреждениями и центрами
Госсанэпиднадзора в соответствии с национальным календарем
прививок и нормативно-распорядительными документами Минздрава
России, Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга
и центра Госсанэпиднадзора в Санкт-Петербурге.
4. Слежение за иммунологической структурой населения
Иммунологический контроль является составной частью
эпидемиологического надзора за столбняком. Он позволяет оценить
защищенность различных контингентов, достоверно судить о
привитости и качестве проведенной иммунизации, а также о
длительности сохранения иммунитета. Индикаторные группы,
подлежащие плановому обследованию для оценки состояния
противостолбнячного иммунитета, идентичны индикаторным группам,
обследуемым на дифтерию. Изменение индикаторных групп и количества
исследований проводится на основании специального распоряжения.
Плановый и экстренный иммунологический контроль
осуществляется едиными серологическими методами, наиболее
адекватными из которых для оценки противостолбнячного иммунитета
является реакция пассивной гемагглютинации (РПГА). Для этих целей
используют коммерческие стандартные диагностикумы:
- диагностикум эритроцитарный столбнячный (дифтерийный)
антигенный жидкий (АООТ "Биомед" им. И.И.Мечникова, Москва).
Инструкция по применению диагностикума утверждена Минздравом
России 27.12.1989;
- диагностикум эритроцитарный столбнячный (дифтерийный)
антигенный (анатоксинный) концентрированный консервированный
жидкий (НПО "Микроанализ", 113447 Москва, ул. Б. Черемушкинская,
д. 6а). Инструкция по применению диагностикума утверждена
Минздравом России 27.04.1997.
Выявленные серонегативные и лица с низким (1:10-1:20) уровнем
иммунитета подлежат ревакцинации.
Выбор препарата для иммунизации зависит от состояния
противодифтерийного иммунитета, которое определяют параллельно с
противостолбнячным иммунитетом в одних и тех же пробах сыворотки
крови.
Результаты серологических исследований вносятся в сертификат
профилактических прививок, в историю развития ребенка или
амбулаторную карту взрослого, а также в формы учета состояния
активной иммунизации и экстренной профилактики столбняка.
5. Иммунологический контроль при экстренной профилактике
столбняка
При отсутствии достоверных сведений о прививках состояние
противостолбнячного иммунитета оценивается непосредственно в
момент обращения больного по поводу травмы.
Схема выбора экстренной профилактики основывается на
результатах определения уровня специфического антитоксина в
сыворотке крови пациента с травмой либо на косвенных критериях
факта проведения прививки против столбняка (возраст, пол,
отсутствие противопоказаний, служба в армии и пр.).
Титр столбнячного антитоксина в сыворотке крови может быть
определен в течение 1,5-2 часов с момента обращения больного в
лечебно-профилактическое учреждение для оказания
травматологической помощи. Достаточный для исследования объем
крови - 0,2 мл - может быть получен из раны или одновременно со
взятием крови из пальца для проведения любого клинического
анализа.
Забор крови осуществляется в капилляр или пробирку, которую
оставляют при комнатной температуре или в бытовом холодильнике на
15-20 мин., после чего надосадочную над эритроцитами жидкость
(сыворотку) используют для проведения серологических исследований.
При взятии крови из вены используют стандартный способ отделения
сыворотки крови.
Определение столбнячного антитоксина в сыворотке крови
больного осуществляется в РПГА в соответствии с инструкциями по
применению диагностикумов.
Исходное разведение испытуемой сыворотки: 1:5-1:10. В
зависимости от цели определения титров число двукратных разведений
может быть ограничено 2-4 лунками (экспресс-скрининг для выявления
неиммунных или обладающих антителами в низких титрах) или полным
рядом - для отведения от прививок лиц, обладающих высокой
концентрацией антитоксина в сыворотке крови. Минимальный титр
столбнячного антитоксина, свидетельствующий о проведенной
иммунизации, равен 1:20. Тактика проведения экстренной
иммунопрофилактики в зависимости от иммунного статуса больного
определена Методическими указаниями по специфической профилактике
столбняка (приложение 2 настоящего распоряжения).
Для обоснованного выбора вакцинного препарата целесообразно
одновременно проводить определение дифтерийного антитоксина в той
же пробе сыворотки, где оценивается противостолбнячный иммунитет.
При наличии лаборатории в структуре лечебно-профилактического
учреждения, оказывающего экстренную иммунопрофилактику столбняка
при травмах (прежде всего в стационарах), рекомендуется внедрение
серологических исследований методом постановки РПГА (реакция
пассивной гемагглютинации) для оценки состояния
противостолбнячного иммунитета и выбора схемы иммунопрофилактики.
ПРИЛОЖЕНИЕ 2
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
и центра Госсанэпиднадзора
в Санкт-Петербурге
от 20.11.2001 N 391-р/46
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ СТОЛБНЯКА
Наиболее эффективным методом предупреждения столбняка
является активная иммунизация столбнячным анатоксином
(АС-анатоксином). Защита от столбняка у детей обычно создается
путем иммунизации АКДС-вакциной или АДС-анатоксином, у подростков
и взрослых - АДС-М-анатоксином или АС-анатоксином.
После законченного курса иммунизации организм человека в
течение длительного срока (порядка 10 лет) сохраняет способность к
быстрой (в течение 2-3 дней) выработке антитоксинов в ответ на
повторное введение препаратов, содержащих АС-анатоксин.
Законченный курс активной иммунизации включает первичную
вакцинацию и первую ревакцинацию. Для поддержания иммунитета
против столбняка на достаточном уровне необходимо периодически, с
интервалом 10 лет, проводить ревакцинацию путем однократного
введения препаратов, содержащих АС-анатоксин.
Для предупреждения возникновения столбняка в случае травм
необходимо проводить экстренную профилактику. Экстренная
иммунопрофилактика осуществляется дифференцированно в зависимости
от предшествующей иммунизации пациента против столбняка путем
введения АС-анатоксина и АДС-М-анатоксина (экстренная
ревакцинация) либо с помощью активно-пассивной иммунизации путем
одновременного введения АС-анатоксина и противостолбнячной
сыворотки (ПСС) или иммуноглобулина (ПСЧИ).
При экстренной иммунопрофилактике столбняка возможно
использовать АДС-М по схемам: правильно привитым (имеющим
документальное подтверждение о прививках) вместо 0,5 мл АС вводить
0,5 мл АДС-М; непривитым (или не имеющим сведений о прививках)
вместо 1,0 мл АС вводить 0,5 мл АС + 0,5 мл АДС-М или 1,0 мл АС +
0,5 мл АД-М.
Экстренная активно-пассивная профилактика у ранее не привитых
людей не гарантирует во всех случаях предупреждение столбняка,
кроме того, она сопряжена с риском немедленных и отдаленных
реакций, а также осложнений в ответ на введение ПСС. Для
исключения повторного введения ПСС в случае новых травм всем
лицам, получившим активно-пассивную профилактику, необходимо
обязательно закончить курс активной иммунизации путем однократной
ревакцинации АС-анатоксином или АДС-М-анатоксином.
1. Препараты, применяемые для плановой активной иммунизации
против столбняка
Адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина
(АКДС), содержащая в 1 мл 20 млрд инактивированных коклюшных
микробных клеток, 30 флокулирующих единиц (Lf) дифтерийного и 10
единиц связывания (ЕС) столбнячного анатоксина.
Адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин (АДС),
содержащий в 1 мл 60 Lf дифтерийного и 20 ЕС столбнячного
анатоксинов.
Адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с
уменьшенным содержанием антигенов (АДС-М), содержащий в 1 мл 10 Lf
дифтерийного и 10 ЕС столбнячного анатоксинов.
Адсорбированный столбнячный анатоксин (АС), содержащий в 1 мл
20 ЕС.
Адсорбированный дифтерийный анатоксин с уменьшенным
содержанием анатоксина (АД-М), содержащий в 1 мл 10 Lf
дифтерийного анатоксина.
2. Препараты, применяемые при экстренной иммунопрофилактике
столбняка
Адсорбированный столбнячный анатоксин (АС).
Адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с
уменьшенным содержанием антигенов (АДС-М).
Адсорбированный дифтерийный анатоксин с уменьшенным
содержанием антигена (АД-М).
Сыворотка противостолбнячная лошадиная очищенная
концентрированная жидкая (ПСС). Одна профилактическая доза ПСС
составляет 3000 ME (Международных Единиц).
Иммуноглобулин противостолбнячный человека (ПСЧИ). Одна
профилактическая доза ПСЧИ составляет 250 ME. ПСЧИ можно
приобрести в НИИЭМ им. Пастера. Телефон 233-59-06 (9.00-17.00),
стоимость 1 дозы на 01.01 - 220 руб.
3. Контингенты, подлежащие активной иммунизации против
столбняка
Иммунизации подлежат все лица, не имеющие противопоказаний.
Активную иммунизацию проводят препаратами, содержащими столбнячный
анатоксин, в соответствии с национальным календарем
профилактических прививок, постановлением Правительства РФ N 825
от 15.07.1999 и инструкциями по применению препаратов.
Прививки против столбняка проводят всем детям в возрасте от 3
месяцев жизни, подросткам и взрослым без ограничения в возрасте.
Схема иммунизации взрослых против столбняка представлена в
таблице 4.
Обязательному проведению прививок подлежат контингенты,
профессии которых связаны с повышенным травматизмом и высоким
риском заболевания столбняком:
- лица, подлежащие завершению вакцинации и ревакцинации после
экстренной профилактики столбняка;
- работники сельского хозяйства;
- работники, выезжающие на сельскохозяйственные работы;
- население, занимающееся садоводством и огородничеством;
- строительные рабочие;
- рабочие и служащие железнодорожного транспорта;
- работники автотранспорта;
- рабочие водопроводных, ассенизационных и очистных
сооружений, свалочных мест;
- рабочие на торфяных разработках и лесозаготовках, геологи;
- работники промышленных предприятий, где возможен
травматизм;
- работники предприятий, перерабатывающих сырье из природных
материалов;
- сотрудники лабораторий, работающих со столбнячной культурой
или токсином;
- работники вивариев и иммунологических отделов;
- спортсмены всех видов спорта;
- граждане, проходящие допризывную подготовку и
переподготовку;
- призывники, учащиеся военных училищ;
- участники студенческих строительных отрядов.
4. Экстренная профилактика столбняка
Экстренную профилактику столбняка проводят при:
- травмах и ранениях с нарушением целостности кожных покровов
и слизистых оболочек;
- обморожениях и ожогах (термических, химических,
радиационных) второй, третьей и четвертой степени;
- проникающих повреждениях желудочно-кишечного тракта;
- внебольничных абортах;
- родах вне медицинских учреждений;
- гангрене или некрозе тканей любого типа, длительно текущих
абсцессах, карбункулах;
- укусах животными.
Экстренная профилактика столбняка заключается в первичной
хирургической обработке раны (неспецифическая профилактика) и
одновременной специфической иммунопрофилактике. Экстренную
иммунопрофилактику столбняка следует проводить как можно раньше и
вплоть до 20-го дня с момента получения травмы, учитывая
длительность инкубационного периода при заболевании столбняком.
Неспецифическая профилактика столбняка
Основным методом неспецифической профилактики столбняка
является проведенная в наиболее ранние сроки первичная
хирургическая обработка раны.
При всех видах ранений (ран) показано проведение первичной
хирургической обработки ран в наиболее ранние сроки с удалением
инородных тел, иссечением нежизнеспособных тканей, вскрытием
полостей и затеков с последующим обильным промыванием
антисептическими растворами.
При хирургической обработке сильно загрязненных ран вопрос о
наложении первичных швов решается индивидуально, с обязательным
активным дренированием раны.
При невозможности проведения первичной хирургической
обработки раны ее промывают, обрабатывают антисептическими
растворами, дренируют, назначают антибактериальную терапию с
последующим проведением отсроченной первичной хирургической
обработки.
Небольшие ссадины или резаные раны в пределах кожи
обрабатывают антисептиками, накладывают антисептическую повязку.
Больным с трофическими язвами, пролежнями, гнойными
гранулирующими ранами и свищами ежедневно проводят обработку
раневых поверхностей и кожи вокруг раны антисептиками.
4.1. Назначение препаратов для экстренной иммунопрофилактики
столбняка проводится дифференцированно, в зависимости от наличия
документального подтверждения о проведении профилактической
прививки (в соответствии с инструкцией по применению
АС-анатоксина) или данных иммунологического контроля напряженности
противостолбнячного иммунитета, а также с учетом характера травмы
(таблицы 5 и 6).
4.1.1. Введение препаратов не проводится:
- детям и подросткам, имеющим документальное подтверждение о
проведении плановых профилактических прививок в соответствии с
возрастом, независимо от срока, прошедшего после очередной
прививки;
- взрослым людям, имеющим документальное подтверждение о
проведенном полном курсе иммунизации не более 5 лет назад;
- лицам, имеющим, по данным экстренного иммунологического
контроля, титр столбнячного антитоксина в сыворотке крови выше
1:160, по данным РПГА, что соответствует титру выше 0,1 МЕ/мл, по
данным биологической реакции нейтрализации - РН (защитный титр).
4.1.2. Вводят только 0,5 мл АС-анатоксина:
- детям и подросткам, имеющим документальное подтверждение о
проведении курса плановых профилактических прививок без последней
возрастной ревакцинации, независимо от срока последней прививки;
- взрослым людям, имеющим документальное подтверждение о
проведенном полном курсе иммунизации более 5 лет назад;
- лицам всех возрастов, получившим две прививки не более 5
лет назад либо одну прививку не более 2 лет назад;
- детям с 5-месячного возраста, подросткам, военнослужащим
срочной службы и отслужившим в армии установленный срок,
прививочный анамнез которых не известен, а противопоказаний к
проведению прививок не было;
- лицам, имеющим, по данным экстренного иммунологического
контроля, титр столбнячного анатоксина в пределах 1:20-1:80, по
данным РПГА, или в пределах 0,01-0,1 МЕ/мл, по данным РН.
Вместо 0,5 мл АС можно вводить 0,5 мл АДС-М, если необходима
иммунизация этим препаратом.
4.1.3. При проведении активно-пассивной профилактики
столбняка вводится 1 мл АС, затем другим шприцем в другой участок
тела - ПСЧИ (250 ME) или после проведения внутрикожной пробы - ПСС
(3000 ME). Активно-пассивная профилактика проводится:
- лицам всех возрастов, получившим две прививки более 5 лет
назад либо одну прививку более 2 лет назад;
- непривитым лицам, а также лицам, не имеющим документального
подтверждения о прививках, исключая контингенты, указанные в
п. 4.1.2;
- лицам, имеющим, по данным экстренного иммунологического
контроля, титр столбнячного антитоксина менее 1:20, по данным
РПГА, или менее 0,01 МЕ/мл, по данным РН.
Все лица, получившие активно-пассивную профилактику
столбняка, для завершения курса иммунизации в период от 6 месяцев
до 2 лет должны быть ревакцинированы 0,5 мл АС или 0,5 мл АДС-М.
Непривитым по разным причинам детям до 5 месяцев вводят
только 250 ME ПСЧИ или (при отсутствии ПСЧИ) - 3000 ME ПСС.
4.2. Экстренная профилактика столбняка при повторных травмах
Лицам, которые при травме в соответствии с их прививочным
анамнезом получили только АС (АДС-М), при повторных травмах
проводят экстренную профилактику как ранее привитым в соответствии
с правилами, изложенными в подпунктах 4.1.1 и 4.1.2, но не чаще
чем 1 раз в 5 лет.
4.3. Экстренная профилактика столбняка у родильниц и
новорожденных в случае родов вне стационара
Экстренную специфическую профилактику столбняка у родильниц
проводят в соответствии с п. 4.1.
Новорожденным, родившимся от матерей, иммунный статус которых
соответствует положениям, изложенным в подпункте 4.1.1, экстренную
профилактику не проводят. Всем остальным новорожденным, родившимся
вне стационара, вводят 250 ME ПСЧИ или (при отсутствии ПСЧИ) 3000
ME ПСС.
4.4. Экстренная профилактика столбняка при
радиационно-термических поражениях
Взрослым, получившим лучевые ожоги вследствие радиационного
поражения, независимо от предшествующей иммунизации против
столбняка вводят 1 мл АС и 250 ME ПСЧИ.
4.5. Экстренная профилактика столбняка при укусах животными
При укусах животными экстренную профилактику столбняка
проводят в соответствии с правилами, изложенными в п. 4.1.
При необходимости одновременно можно осуществлять курс
антирабических прививок. При назначении антирабического
иммуноглобулина проба на чувствительность к лошадиному белку
проводится с разведенным 1:100 антирабическим гаммаглобулином из
сыворотки лошади, в таких случаях внутрикожную пробу с разведенной
1:100 лошадиной сывороткой не ставят.
5. Противопоказания к применению специфических средств
экстренной профилактики столбняка
5.1. Основными противопоказаниями к применению средств
специфической профилактики столбняка являются:
- повышенная чувствительность к соответствующему препарату;
- беременность (в первой половине противопоказано введение АС
(АДС-М) и ПСС, во второй половине - ПСС).
5.2. У лиц, имевших противопоказания к введению АС (АДС-М) и
ПСС, возможность проведения экстренной профилактики с помощью ПСЧИ
определяется лечащим врачом.
5.3. Состояние алкогольного опьянения не является
противопоказанием к экстренной профилактике.
6. Условия и техника проведения экстренной профилактики
столбняка
Учитывая, что после введения ПСС и препаратов, содержащих
столбнячный анатоксин, у особо чувствительных людей может
развиться шок, за каждым привитым необходимо организовать
медицинское наблюдение в течение часа после проведения прививки, а
помещение, в котором проводятся прививки, должно быть обеспечено
средствами противошоковой терапии.
Больного следует информировать, что в случае возникновения
после проведения прививки сильного недомогания, сопровождающегося
головной болью, температурой или местной реакцией с отеком и
покраснением или появлением симптомов сывороточной болезни, он
должен немедленно обратиться за медицинской помощью.
6.1. Экстренную профилактику столбняка осуществляют с
соблюдением следующих правил:
6.1.1. Перед введением ампулу с препаратом тщательно
просматривают. Препарат не подлежит применению в следующих
случаях:
- при отсутствии на ампуле этикетки;
- при отсутствии на этикетке полных сведений о препарате;
- при наличии трещин на ампуле;
- при наличии неразбивающихся хлопьев, осадка или посторонних
включений (волокна, пригар и др.);
- в случае истекшего срока годности препарата;
- в случае неправильного хранения препарата;
6.1.2. Непосредственно перед введением АС ампулу встряхивают
до получения гомогенной взвеси;
6.1.3. При вскрытии ампулу до и после надреза напильником
протирают стерильной ватой, смоченной спиртом. Вскрытую ампулу с
АС или ПСС можно хранить, накрыв стерильной салфеткой, в течение
не более 30 мин.;
6.1.4. Препараты набирают в шприц из ампулы длинной иглой с
широким просветом. Для инъекции используют обязательно другую
иглу;
6.1.5. Кожу на месте укола дезинфицируют 70% спиртом; после
введения препарата место укола смазывают йодом или спиртом.
6.2. Экстренная профилактика путем ревакцинации АС (п. 4.1.2)
АС вводят в количестве 0,5 мл в соответствии с инструкцией к
препарату. Если позволяет локализация раны, предпочтительно
вводить АС-анатоксин в регион ее расположения путем подкожного
обкалывания.
6.3. Активно-пассивная профилактика столбняка (п. 4.1.3) АС
вводят в количестве 1 мл в соответствии с инструкцией к препарату.
Одновременно в другой участок тела вводят ПСЧИ 250 ME
внутримышечно, при отсутствии ПСЧИ вводят 3000 ME ПСС.
6.4. Перед введением ПСС в обязательном порядке ставят
внутрикожную пробу с лошадиной сывороткой, разведенной 1:100 для
определения чувствительности к белкам сыворотки лошади (ампула
маркирована красным цветом).
Внутрикожную пробу не ставят, если пострадавшему в течение
1-3 дней перед введением ПСС проба была проведена с разведенным
1:100 антирабическим гаммаглобулином из сыворотки лошади в связи с
необходимостью введения антирабического гаммаглобулина.
Для постановки пробы используют индивидуальную ампулу, а
также стерильные шприцы с делениями на 0,1 мл и тонкую иглу.
Разведенную 1:100 сыворотку вводят внутрикожно в сгибательную
поверхность предплечья в объеме 0,1 мл. Учет реакции проводят
через 20 мин. Проба считается отрицательной, если диаметр отека
или покраснения на месте введения меньше 1,0 см. Проба считается
положительной, если отек или покраснение достигают в диаметре
1,0 см и более.
При отрицательной кожной пробе ПСС (из ампулы, маркированной
синим цветом) вводят подкожно в объеме 0,1 мл. При отсутствии
реакции через 30 мин. вводят стерильным шприцем остальную дозу
сыворотки. В течение этого времени вскрытая ампула с ПСС должна
быть закрыта стерильной салфеткой.
Примечания. Лицам с аллергическими заболеваниями и реакциями
на различные аллергены, а также получавшим ранее препараты,
содержащие лошадиную сыворотку (ПСС и др.) или гетерологичные
гаммаглобулины (антирабический, противоэнцефалитный и др.), перед
введением основной дозы ПСС рекомендуется ввести антигистаминные
препараты.
Лицам с положительной реакцией на внутрикожное введение
0,1 мл разведенной 1:100 лошадиной сыворотки или имевшим реакцию
на подкожное введение 0,1 мл ПСС дальнейшее введение ПСС
противопоказано.
7. Реакция на введение препаратов, применяемых при экстренной
профилактике столбняка
После введения ПСС или препаратов, содержащих столбнячный
анатоксин, в очень редких случаях могут развиваться осложнения, в
частности, анафилактический шок, сывороточная болезнь.
При шоке рекомендуется проведение противошоковой терапии. Все
больные с анафилактическим шоком должны быть госпитализированы.
Транспортировка больных допускается только после выведения из
угрожающего жизни состояния, т. к. при недостаточно интенсивной
терапии в ходе эвакуации возможно повторение падения артериального
давления, развитие коллапса.
О всех случаях поствакцинальных осложнений, развившихся после
применения препаратов, содержащих столбнячный анатоксин, а также
после введения ПСС или ПСЧИ (шок, сывороточная болезнь,
заболевания нервной системы и др.) медицинский персонал
лечебно-профилактического учреждения обязан зарегистрировать в
эпид. бюро города.
8. Оказание неотложной помощи взрослым и детям при
анафилактическом шоке и общих аллергических реакциях
При развитии анафилактического шока необходимо:
- обеспечить проходимость дыхательных путей. Больного
уложить, несколько опустив головной конец кровати, повернуть
голову в сторону во избежание асфиксии рвотными массами или в
результате западения языка, удалить зубные протезы. Обложить
грелками, обеспечить доступ свежего воздуха, начать
оксигенотерапию;
- ограничить дальнейшее поступление препарата, действующего
как аллерген. Наложить жгут выше места инъекции (при введении
препарата в конечность). Через 20 минут жгут ослабить, а затем
снять;
- терапия первого назначения: адреналин, адрено- и
симпатомиметики (норадреналин, эфедрин). Вокруг места инъекции
внутрикожно вводят 0,1% раствор адреналина - детям из расчета
0,01 мг/кг (суммарная доза для детей 5 мг), взрослым - 0,3-0,5 мл.
Подкожное введение адреналина повторяют с интервалом 20 минут до
подъема артериального давления. При неэффективности подкожных
инъекций адреналин вводят под язык или внутривенно, медленно в
20 мл физиологического раствора. В особо тяжелых случаях адреналин
вводят в сердечную мышцу;
- восстановить внутрисосудистый объем жидкости. Внутривенное
введение кристаллоидов, глюкозо-солевые растворы детям в дозе 20
мл/кг/час;
- восстановить нарушение дыхания. При верхней обструкции
дыхательных путей (затруднен вдох) повторное введение адреналина,
дексазона, оксигенотерапия. При нижней обструкции дыхательных
путей (затруднен выдох) повторно вводят адреналин и внутривенно
медленно - эуфиллин (детям 4-6 мг/кг за 20 минут, затем
1 мг/кг/час, взрослым 10 мл 2,4% раствора эуфиллина в 10 мл 40,0%
раствора глюкозы). При отеках легких добавляют лазикс (0,1-1,0 мл
в зависимости от возраста);
- снизить реакции антиген-антитело кортикостероидами подкожно
или внутримышечно под язык (диксазон: детям - в дозе 1 мг/кг,
взрослым - 8 мг; преднизолон: детям - 1-2 до 5 мг/кг, взрослым -
60-90 мг);
- предотвратить дальнейшее прогрессирование процесса - H1- и
Н2-гистаминолитики 2% раствор супрастина, 1% раствор димедрола,
пипольфена (детям 0,25 - 1,0 мл, взрослым - до 2,0 мл);
- противосудорожная терапия, при появлении судорог;
- обязательная госпитализация после выведения из угрожающего
состояния.
При развитии других общих аллергических реакций (крапивница,
отек Квинке) ограничиваются обкалыванием раствором адреналина
места введения препарата и подкожным (внутримышечным) введением
H1- и H2-гистаминолитиков.
Перечень лекарственных препаратов противошоковой укладки
(таблица 7).
9. Учет проведенной экстренной профилактики столбняка
Сведения о больном и проведенной ему экстренной профилактике
столбняка вносят в журнал регистрации оказания помощи при травмах
в раздел "Экстренная профилактика" с указанием даты, наименования
введенных препаратов (АС, ПСС, ПСЧИ), времени введения, дозы,
серии, предприятия-изготовителя препарата, а также реакции на
введенный препарат. Эти данные должны быть затем внесены в историю
развития ребенка (ф. N 112/у) или амбулаторную карту взрослого
(ф. N 25/у), журнал учета профилактических прививок, а также в
журналы учета экстренной профилактики столбняка при травмах
(таблицы 1, 2) и сертификат о профилактических прививках
(ф. 156/у-93), справку для представления в поликлинику по месту
жительства.
Для продолжения и завершения иммунизации лиц, привитых по
экстренной профилактике, необходимо передать данные о сделанных
прививках в поликлинику по месту жительства и направить
пострадавшего в поликлинику по месту жительства с указанием в
справке сроков проведения очередной прививки и каким препаратом.
В поликлинике по месту жительства в прививочном кабинете
продолжение прививок, начатых в травматологическом пункте,
учитывается в отдельном журнале (ф. 064/у-леч) с отметкой о
прививке, выполненной в травматологическом пункте.
Порядок передачи сведений о прививках по экстренной
профилактике столбняка при травмах в поликлиники по месту
жительства определяется в каждом районе индивидуально специальным
совместным приказом по управлению здравоохранения района и центру
Госсанэпиднадзора в районе.
В лечебно-профилактических учреждениях, оказывающих
медицинскую помощь при травмах, составляется ежемесячно отчет по
экстренной иммунопрофилактике столбняка при травмах (таблица 2) и
обобщенные данные за квартал представляются в центр
Госсанэпиднадзора в районе с последующей передачей обобщенного
материала в разрезе возрастных групп и лечебно-профилактических
учреждений по району (таблицы 2, 3) в центр Госсанэпиднадзора в
Санкт-Петербурге.
Таблица 1
ЖУРНАЛ УЧЕТА ЭКСТРЕННОЙ ПРОФИЛАКТИКИ СТОЛБНЯКА
ПРИ ТРАВМАХ
----T------T----T---T-----T------T------T-----T-----------T----------------T-----------
| N |Ф.И.О.|Воз-|Ад-|Место|Дата и|Данные|Ре- | Введение | Введение |Куда, кому|
|п/п| |раст|рес|рабо-|харак-|о при-|зуль-| ПСС | анатоксина |сообщено о|
| | | | |ты, |тер |вивках|таты +---T---T---+---T----T---T---+проведении|
| | | | |долж-|повре-|против|про- |да-|до-|ре-|да-|пре-|до-|се-|экстренной|
| | | | |ность|ждения|столб-|бы |та |за |ак-|та |па- |за |рия|профилак- |
| | | | | | |няка |ПСС | | |ция| |рат | | |тики |
+---+------+----+---+-----+------+------+-----+---+---+---+---+----+---+---+----------+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |10 |11 |12 | 13 |14 |15 | 16 |
+---+------+----+---+-----+------+------+-----+---+---+---+---+----+---+---+----------+
| | | | | | | | | | | | | | | | |
+---+------+----+---+-----+------+------+-----+---+---+---+---+----+---+---+----------+
| | | | | | | | | | | | | | | | |
+---+------+----+---+-----+------+------+-----+---+---+---+---+----+---+---+----------+
| | | | | | | | | | | | | | | | |
+---+------+----+---+-----+------+------+-----+---+---+---+---+----+---+---+----------+
| | | | | | | | | | | | | | | | |
+---+------+----+---+-----+------+------+-----+---+---+---+---+----+---+---+----------+
| | | | | | | | | | | | | | | | |
+---+------+----+---+-----+------+------+-----+---+---+---+---+----+---+---+----------+
| | | | | | | | | | | | | | | | |
+---+------+----+---+-----+------+------+-----+---+---+---+---+----+---+---+----------+
| | | | | | | | | | | | | | | | |
L---+------+----+---+-----+------+------+-----+---+---+---+---+----+---+---+-----------
Таблица 2
Район ____________ Название ЛПУ __________ Квартал _____ Год _____
ОТЧЕТ ПО ЭКСТРЕННОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ СТОЛБНЯКА ПРИ ТРАВМАХ
-------T------T------T-----T----------------------------------------------------------T-------------T----T-----T----T---------------T-----
| |Кол-во|Кол-во| в | Из них получили экстренную профилактику |Из них не по-|Кол-|В |Кол-| В том числе |Кол-|
| |лиц, |лиц, |т. ч.+----T------T-----------------------------------T----------+лучили экстр.|во |т. ч.|во +-----T-----T---+во |
| |обрат.|под- |мужч.|Все-| В том| Вакцинация |Ревакцина-|профилактику |пос-|поло-|ре- |мест-|ал- |об-|лиц,|
| |по по-|леж. | |го | числе| (не привитые в прошлом)<**> |ция (при-|----T--------+тав-|жи- |ак- |ная |лерг.|щая|по- |
| |воду |экстр.| | +------+ |витые в|Все-| в том |лен-|тель-|ций | | | |луч.|
| |травм |профи-| | |Всего | |прошлом) |го | числе |ных |ных |на | | | |RV |
| |с на-|лакти-| | |дифте-+------T------T----T------T-----T---+------T---+ +---T----+био-| |вве-| | | |че- |
| |руш. |ке | | |рийным|0,5 АС|1,0 АС|1,0 |0,5 АС|1,0 |1,0| 0,5 |0,5| |от-|по |проб| |де- | | | |рез |
| |целос-| | | |ана- |+ 0,5 |+ 0,5 |АС +|+ 0,5 |АС +|АС |АДС"М"| АС| |ка-|вине|к | |ние | | | |6-12|
| |тности| | | |токси-|АДС"М"|АД"М" |3000|АДС"М"|+ 0,5| | | | |зы |мед.|бел-| |ПСС | | | |мес.|
| |кожных| | | |сином |+ 3000|+ 3000|ед. | |АД"М"| | | | | |раб.|ку | | | | | | |
| |покро-| | | | |ед. |ед. |ПСС | | | | | | | | |ПСС | | | | | | |
| |вов<*>| | | | |ПСС |ПСС | | | | | | | | | | | | | | | | |
+------+------+------+-----+----+------+------+------+----+------+-----+---+------+---+----+---+----+----+-----+----+-----+-----+---+----+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |12 | 13 |14 | 15 |16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 |23 | 24 |
+------+------+------+-----+----+------+------+------+----+------+-----+---+------+---+----+---+----+----+-----+----+-----+-----+---+----+
|0-14 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|лет | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+------+------+------+-----+----+------+------+------+----+------+-----+---+------+---+----+---+----+----+-----+----+-----+-----+---+----+
|15-17 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|лет | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+------+------+------+-----+----+------+------+------+----+------+-----+---+------+---+----+---+----+----+-----+----+-----+-----+---+----+
|18-29 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+------+------+------+-----+----+------+------+------+----+------+-----+---+------+---+----+---+----+----+-----+----+-----+-----+---+----+
|30-39 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+------+------+------+-----+----+------+------+------+----+------+-----+---+------+---+----+---+----+----+-----+----+-----+-----+---+----+
|40-49 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+------+------+------+-----+----+------+------+------+----+------+-----+---+------+---+----+---+----+----+-----+----+-----+-----+---+----+
|50-59 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+------+------+------+-----+----+------+------+------+----+------+-----+---+------+---+----+---+----+----+-----+----+-----+-----+---+----+
|60-69 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+------+------+------+-----+----+------+------+------+----+------+-----+---+------+---+----+---+----+----+-----+----+-----+-----+---+----+
|70 и >| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+------+------+------+-----+----+------+------+------+----+------+-----+---+------+---+----+---+----+----+-----+----+-----+-----+---+----+
|Всего | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|15 и| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|старше| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+------+------+------+-----+----+------+------+------+----+------+-----+---+------+---+----+---+----+----+-----+----+-----+-----+---+----+
|Итого | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
L------+------+------+-----+----+------+------+------+----+------+-----+---+------+---+----+---+----+----+-----+----+-----+-----+---+-----
Примечания.
-------------------------------
<*> - Включаются также лица, обратившиеся с ожогами,
обморожениями, покусами, после родов на дому, внебольничных
абортов.
<**> - К непривитым приравниваются также лица, получившие в
прошлом только одну прививку против столбняка в дозе 0,5 мл,
вакцинированные без ревакцинации более 2 лет назад,
ревакцинированные более 10 лет.
Таблица 3
Район: ________________________ Квартал _________ Год _____
ОТЧЕТ ПО ЭКСТРЕННОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ СТОЛБНЯКА ПРИ ТРАВМАХ
---------T------T------T-T----------------------------------------------------------------T-------------T----T-----T----T---------------T-------
| |Кол-во|Кол-во| | Из них получили экстренную профилактику |Из них не по-|Кол-|В |Кол-| В том числе |Кол-во|
| |лиц, |лиц, | | |лучили экстр.|во |т. ч.|во +-----T-----T---+лиц, |
| |обрат.|под- | | |профилактику |пос-|поло-|ре- |мест-|ал- |об-|получ.|
| |по по-|леж. | +----T-T--------T-------------------------------------T----------+----T--------+тав-|жи- |ак- |ная |лерг.|щая|RV |
| |воду |экстр.|%|Все-|%| в том | Вакцинация |Ревакцина-|Все-| в том |лен-|тель-|ций | | | |через |
| |травм |профи-| |го | | числе | (не привитые в прошлом)<**> |ция (при-|го | числе |ных |ных |на | | | |6-12 |
| |с на-|лакти-| | | | | |витые в| +---T----+био-| |вве-| | | |мес. |
| |руш. |ке | | | | | |прошлом) | |от-|по |проб| |де- | | | | |
| |целос-| | | | +------T-+------T------T------T------T-----T---+------T---+ |ка-|вине|к | |ние | | | | |
| |тности| | | | |Всего |%|0,5 АС|1,0 АС|1,0 АС| 0,5 |1,0 |1,0| 0,5 |0,5| |зы |мед.|бел-| |ПСС | | | | |
| |кожных| | | | |дифте-| |+ 0,5 |+ 0,5 |+ 3000|АС+0,5|АС + |АС |АДС"М"|АС | | |раб.|ку | | | | | | |
| |покро-| | | | |рийным| |АДС"М"|АД"М"+|ед. |АДС"М"|+ 0,5| | | | | | |ПСС | | | | | | |
| |вов<*>| | | | |анато-| |+ 3000|3000 |ПСС | |АД"М"| | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | |ксином| |ед. |ед. | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | |ПСС |ПСС | | | | | | | | | | | | | | | | |
+--------+------+------+-+----+-+------+-+------+------+------+------+-----+---+------+---+----+---+----+----+-----+----+-----+-----+---+------+
| 1 | 2 | 3 |4| 5 |6| 7 |8| 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |14 | 15 |16 | 17 |18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 |25 | 26 |
+--------+------+------+-+----+-+------+-+------+------+------+------+-----+---+------+---+----+---+----+----+-----+----+-----+-----+---+------+
|Взрослая| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|сеть | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+--------+------+------+-+----+-+------+-+------+------+------+------+-----+---+------+---+----+---+----+----+-----+----+-----+-----+---+------+
|П-ка N | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+--------+------+------+-+----+-+------+-+------+------+------+------+-----+---+------+---+----+---+----+----+-----+----+-----+-----+---+------+
|П-ка N | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+--------+------+------+-+----+-+------+-+------+------+------+------+-----+---+------+---+----+---+----+----+-----+----+-----+-----+---+------+
|П-ка N | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+--------+------+------+-+----+-+------+-+------+------+------+------+-----+---+------+---+----+---+----+----+-----+----+-----+-----+---+------+
|П-ка N | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+--------+------+------+-+----+-+------+-+------+------+------+------+-----+---+------+---+----+---+----+----+-----+----+-----+-----+---+------+
|П-ка N | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+--------+------+------+-+----+-+------+-+------+------+------+------+-----+---+------+---+----+---+----+----+-----+----+-----+-----+---+------+
|Детская | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|сеть | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+--------+------+------+-+----+-+------+-+------+------+------+------+-----+---+------+---+----+---+----+----+-----+----+-----+-----+---+------+
|П-ка N | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+--------+------+------+-+----+-+------+-+------+------+------+------+-----+---+------+---+----+---+----+----+-----+----+-----+-----+---+------+
|П-ка N | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+--------+------+------+-+----+-+------+-+------+------+------+------+-----+---+------+---+----+---+----+----+-----+----+-----+-----+---+------+
|П-ка N | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+--------+------+------+-+----+-+------+-+------+------+------+------+-----+---+------+---+----+---+----+----+-----+----+-----+-----+---+------+
|П-ка N | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+--------+------+------+-+----+-+------+-+------+------+------+------+-----+---+------+---+----+---+----+----+-----+----+-----+-----+---+------+
|П-ка N | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+--------+------+------+-+----+-+------+-+------+------+------+------+-----+---+------+---+----+---+----+----+-----+----+-----+-----+---+------+
|Стацио- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|нары | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+--------+------+------+-+----+-+------+-+------+------+------+------+-----+---+------+---+----+---+----+----+-----+----+-----+-----+---+------+
|Б-ца N | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+--------+------+------+-+----+-+------+-+------+------+------+------+-----+---+------+---+----+---+----+----+-----+----+-----+-----+---+------+
|Б-ца N | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+--------+------+------+-+----+-+------+-+------+------+------+------+-----+---+------+---+----+---+----+----+-----+----+-----+-----+---+------+
|Б-ца N | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+--------+------+------+-+----+-+------+-+------+------+------+------+-----+---+------+---+----+---+----+----+-----+----+-----+-----+---+------+
|Б-ца N | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+--------+------+------+-+----+-+------+-+------+------+------+------+-----+---+------+---+----+---+----+----+-----+----+-----+-----+---+------+
|Всего | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
L--------+------+------+-+----+-+------+-+------+------+------+------+-----+---+------+---+----+---+----+----+-----+----+-----+-----+---+-------
Примечания.
-------------------------------
<*> - Включаются также лица, обратившиеся с ожогами,
обморожениями, покусами, после родов на дому, внебольничных
абортов.
<**> - К непривитым приравниваются также лица, получившие в
прошлом только одну прививку против столбняка в дозе 0,5 мл,
вакцинированные без ревакцинации более 2 лет назад,
ревакцинированные более 10 лет.
Таблица 4
СХЕМА ИММУНИЗАЦИИ ВЗРОСЛЫХ ПРОТИВ СТОЛБНЯКА
--------------T-------------------T------------------T----------------
|Прививаемые |Не привитые против | Не привитые |Привитые против|
|контингенты | столбняка | против дифтерии | столбняка, |
|и их харак-| | и столбняка |но не привитые |
|теристика | | |против дифтерии|
+-------------+-------T-----------+------------------+---------------+
| Препараты | АС | АС | АС, АДС-М | АД-М |
+-------------+-------+-----------+------------------+---------------+
| Вакцинация |
+-------------T-------T-----------T------------------T---------------+
|Схема |обычная|сокращенная| обычная | обычная |
+-------------+-------+-----------+------------------+---------------+
|1 прививка |0,5 мл | 1,0 мл |0,5 мл + 0,5 мл<*>| 0,5 мл |
| | | | АС АДС-М | |
+-------------+-------+-----------+------------------+---------------+
|интервал |1 мес. | - | 35-45 дней | 35-45 дней |
+-------------+-------+-----------+------------------+---------------+
|2 прививка |0,5 мл | - | 0,5 мл АДС-М<**> | 0,5 мл |
+-------------+-------+-----------+------------------+---------------+
| Интервал перед ревакцинацией |
+-------------T-------T-----------T------------------T---------------+
|интервал | от 6 | от 6 мес. | 9-12 мес. | 6-9 мес. |
| |мес. до| до 2 лет | | |
| | 2 лет | | | |
+-------------+-------+-----------+------------------+---------------+
| Ревакцинация |
+-------------T-------T-----------T------------------T---------------+
|Первая |0,5 мл | 0,5 мл | 0,5 мл АДС-М | 0,5 мл АД-М |
+-------------+-------+-----------+------------------+---------------+
|Последующие -|0,5 мл | 0,5 мл | 0,5 мл АДС-М | 0,5 мл АДС-М |
|через каждые| | | | |
|10 лет | | | | |
L-------------+-------+-----------+------------------+----------------
-------------------------------
<*> - Препараты вводятся одномоментно, можно в одном шприце,
предпочтительно под лопатку.
<**> - Или АД-М.
Таблица 5
СХЕМА ВЫБОРА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ
ЭКСТРЕННОЙ СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ СТОЛБНЯКА
----------------------T------------T---------T-----------------------------
| Предшествующие | Возрастная | Сроки, | Применяемые препараты |
| прививки против | группа |прошедшие+---------T-------T----------+
|столбняка препаратом,| | после | АС<1> |ПСЧИ<2>| ПСС |
| содержащим АС | |последней| | | |
| | |прививки | | | |
+---------------------+------------+---------+---------+-------+----------+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
+---------------------+------------+---------+---------+-------+----------+
| Имеется документальное подтверждение о прививках |
+---------------------T------------T---------T---------T------------------+
|Полный курс плановых| Дети |Независи-| Не | Не вводят |
|прививок в соответст-|и подростки |мо от|вводят<3>| |
|вии с возрастом | |срока | | |
+---------------------+------------+---------+---------+------------------+
|Курс плановых приви-| Дети |Независи-| 0,5 мл | Не вводят |
|вок без последней|и подростки |мо от| | |
|возрастной ревакцина-| |срока | | |
|ции | | | | |
+---------------------+------------+---------+---------+------------------+
|Полный курс иммуниза-| Взрослые |Не более| Не вводят |
|ции<4> | | 5 лет | |
| | +---------+---------T------------------+
| | | Более 5 | 0,5 мл | Не вводят |
| | | лет | | |
+---------------------+------------+---------+---------+------------------+
|Две прививки<5> | Все |Не более| 0,5 мл | Не вводят |
| | возрасты | 5 лет | | |
| | +---------+---------+-------T----------+
| | | Более 5 | 1,0 мл |250 ME |3000 ME<7>|
| | | лет | | | |
+---------------------+------------+---------+---------+-------+----------+
|Одна прививка | Все |Не более| 0,5 мл | Не вводят<6> |
| | возрасты | 2 лет | | |
| | +---------+---------+-------T----------+
| | | Более 2 | 1,0 мл |250 ME |3000 ME<7>|
| | | лет | | | |
+---------------------+------------+---------+---------+-------+----------+
| | Дети до 5 | - |Не вводят|250 ME |3000 ME<8>|
| | мес. | | | | |
| +------------+---------+---------+-------+----------+
|Непривитые | Остальные | - | 1,0 |250 ME |3000 ME<7>|
| | возрасты | | | | |
+---------------------+------------+---------+---------+-------+----------+
| Нет документального подтверждения о прививках |
+---------------------T------------T---------T---------T-------T----------+
|В анамнезе не было| Дети до 5 | - |Не вводят| 250 ME| 3000 ME |
|противопоказаний к| мес. | | | | |
|прививкам +------------+---------+---------+-------+----------+
| | Дети с 5 | | 0,5 мл | Не вводят<6> |
| | мес., | | | |
| | подростки, | | | |
| | военносл., | | | |
| | бывш. | | | |
| | военносл. | | | |
+---------------------+------------+---------+---------+-------T----------+
|Остальные контингенты|Все возрасты| - | 1,0 мл | 250 ME| 3000 ME |
L---------------------+------------+---------+---------+-------+-----------
Примечания.
-------------------------------
<1> - При экстренной профилактике столбняка возможно
использование АДС-М, если необходима иммунизация против дифтерии,
по следующим схемам:
- правильно привитым (имеющим документальное подтверждение о
прививках) вместо 0,5 мл АС вводить 0,5 мл АДС-М;
- непривитым (или не имеющим сведений о прививках) вместо 1,0
АС вводить 0,5 мл AC + 0,5 мл АДС-М или 1,0 мл АС + 0,5 мл АД-М.
Препараты набирать в один шприц при строгом соблюдении правил
асептики, вводить в область лопатки.
Если локализация раны позволяет, АС предпочтительно вводить в
область ее расположения путем подкожного обкалывания.
<2> - Применять один из указанных препаратов: ПСЧИ или ПСС
(предпочтительнее вводить ПСЧИ).
<3> - При "инфицированных" ранах вводят 0,5 мл АС, если после
последней ревакцинации прошло 5 и более лет.
<4> - Полный курс иммунизации АС для взрослых состоит из двух
прививок по 0,5 мл каждая с интервалом 30-40 дней и ревакцинации
через 6-12 мес. той же дозой. По сокращенной схеме полный курс
иммунизации включает однократную вакцинацию АС в удвоенной дозе (1
мл) и ревакцинацию через 6-12 мес. дозой 0,5 мл АС.
<5> - Две прививки по обычной схеме иммунизации (для взрослых
и детей) или одна прививка по сокращенной схеме иммунизации для
взрослых.
<6> - При "инфицированных" ранах вводят ПСЧИ или ПСС.
<7> - Все лица, получившие активно-пассивную профилактику,
для завершения курса иммунизации через 6 мес. - 2 года должны быть
ревакцинированы 0,5 мл АС.
<8> - После нормализации посттравматического состояния дети
должны быть привиты АКДС-вакциной.
Таблица 6
СХЕМА
КЛАССИФИКАЦИИ РАН ДЛЯ ИХ РАЗГРАНИЧЕНИЯ
НА ПОТЕНЦИАЛЬНО ПОДВЕРЖЕННЫЕ ИНФИЦИРОВАНИЮ
("ИНФИЦИРОВАННАЯ" РАНА) И МЕНЕЕ ПОДТВЕРЖЕННЫЕ
ИНФИЦИРОВАНИЮ ("НЕИНФИЦИРОВАННАЯ" РАНА)
----------------------------T------------------T-------------------
| Клинические признаки | "Инфицированная" |"Неинфицированная"|
| | рана<*> | рана |
+---------------------------+------------------+------------------+
|Время с момента получения|Более 6 часов |Менее 6 часов |
|раны | | |
+---------------------------+------------------+------------------+
|Конфигурация раны |Колотая, ссадина, |"Линейные" раны|
| |разрыв |(узкие, длинные с|
| | |ровными краями) |
+---------------------------+------------------+------------------+
|Глубина раны |Более 1 см |До 1 см |
+---------------------------+------------------+------------------+
|Механизм нанесения раны |Огнестрельная, |Острые предметы|
| |прокол, сдавление,|(нож, стекло и|
| |ожог, отморожение |др.) |
+---------------------------+------------------+------------------+
|Нежизнеспособные ткани |Присутствуют |Отсутствуют |
+---------------------------+------------------+------------------+
|Контаминация (почва, фецес,|Присутствует |Отсутствует |
|ткань, заноза и т. п.) | | |
L---------------------------+------------------+-------------------
-------------------------------
<*> - К "инфицированным" ранам также относятся пупочная рана
при родах вне стационара, внебольничный аборт, проникающие ранения
кишечника, абсцессы, некрозы, укусы.
Таблица 7
ПЕРЕЧЕНЬ
ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ПРОТИВОШОКОВОЙ УКЛАДКИ<*>
----T--------------------------------T-----T---T---------T--------
| N | Группа средств и наименование |Форма| % | Объем |Кол-во |
|п/п| препарата | | | ампулы | в |
| | | | | (фл.) |укладке|
+---+--------------------------------+-----+---+---------+-------+
| Адрено- и симпатомиметики |
+---T--------------------------------T-----T---T---------T-------+
| 1 |р-р адреналина (sol. Adrenalini|амп. |0,1| 1,0 | 3 |
| |hydrochloridi) | | | | |
+---+--------------------------------+-----+---+---------+-------+
| 2 |р-р норадреналина (sol.|амп. |0,2| 1,0 | 3 |
| |Noradrenalini hydrotartrati) | | | | |
+---+--------------------------------+-----+---+---------+-------+
| 3 |р-р эфедрина (sol. Ephedrini|амп. | 5 | 1,0 | 2 |
| |hydrochlorici) | | | | |
+---+--------------------------------+-----+---+---------+-------+
| Бронхолитические препараты |
+---T--------------------------------T-----T---T---------T-------+
| 4 |р-р эуфиллина (sol. Euphyllini) |амп. |2,4| 5,0-10,0| 5 |
+---+--------------------------------+-----+---+---------+-------+
| Гормональные препараты |
+---T--------------------------------T-----T---T---------T-------+
| 5 |р-р дексаметазона (sol.|амп. | | 1,0 | 3 |
| |Dexamethasoni) | | | | |
+---+--------------------------------+-----+---+---------+-------+
| 6 |р-р преднизолона (sol.|амп. | 3 | 1,0 | 5 |
| |Prednisoloni) | | | | |
+---+--------------------------------+-----+---+---------+-------+
| Анигистаминные препараты |
+---T--------------------------------T-----T---T---------T-------+
| 7 |р-р супрастина (sol. Suprastini)|амп. | 2 | 1,0 | 3 |
+---+--------------------------------+-----+---+---------+-------+
| 8 |р-р тавегила (sol. Tavegili) |амп. |0,1| 2,0 | 3 |
+---+--------------------------------+-----+---+---------+-------+
| 9 |р-р димедрола (sol. Dimedroli) |амп. | 1 | 1,0 | 5 |
+---+--------------------------------+-----+---+---------+-------+
| 10|р-р пипольфена (sol. Pipolpheni)|амп. |2,5| 2,0 | 5 |
+---+--------------------------------+-----+---+---------+-------+
| Диуретики |
+---T--------------------------------T-----T---T---------T-------+
| 11|р-р лазикса (sol. Lasixi) |амп. | 1 | 2,0 | 2 |
+---+--------------------------------+-----+---+---------+-------+
| Инфузионные растворы |
+---T--------------------------------T-----T---T---------T-------+
| 12|р-р глюкозы (sol. Glucosae) |амп. |40 | 10,0 | 5 |
+---+--------------------------------+-----+---+---------+-------+
| 13|р-р глюкозы (sol. Glucosae) | фл. | 5 | 400,0 | 2 |
+---+--------------------------------+-----+---+---------+-------+
| 14|р-р хлористого натрия (sol.|амп. |0,9| 10,0 | 10 |
| |Natrii chlorati) | | | | |
+---+--------------------------------+-----+---+---------+-------+
| 15|р-р хлористого натрия (sol.| фл. |0,9| 400,0 | 2 |
| |Natrii chlorati) | | | | |
L---+--------------------------------+-----+---+---------+--------
-------------------------------
<*> - Помимо перечисленных медикаментов в укладке или в
непосредственной близости от нее должны находиться стерильные
одноразовые шприцы емкостью 1, 2, 10, 20 мл с иглами для
подкожного и внутримышечного введения, системы для внутривенных
капельных инфузий (не менее 2); воздуховод, кровоостанавливающий
жгут.
КАРТА ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО РАССЛЕДОВАНИЯ СЛУЧАЯ
ЗАБОЛЕВАНИЯ СТОЛБНЯКОМ
Эпид N _______________ Район _______________________
---T------------------T---------------------------------------------------------
|1 |Окончательный | |
| |диагноз, форма| |
| |заболевания | |
+--+------------------+-------------T----------------------T-------------------+
|2 |Подтверждение | клиническое |патолого-анатомическое|бактериологическое |
| |диагноза | |(выписка из протокола)| |
+--+------------------+-------------+----------------------+-----------T-------+
|3 |Исход заболевания | дата | |дата смерти| |
| | |выздоровления| | | |
+--+------------------+-------------+----------------------+-----------+-------+
|4 |Ф.И.О. | |
+--+------------------+---T-------------------T---T--------------------T-------+
|5 |Пол (мужской,| 6 | Больной (местный, | 7 |Возраст (полных лет)| |
| |женский) | | приезжий) | | | |
+--+------------------+---+-------------------+---+--------------------+-------+
|8 |Адрес | |
+--+------------------+--------------------------------------------------------+
|9 |Место работы,| |
| |учебы | |
+--+------------------+--------------------------------------------------------+
|10|Род занятий | |
+--+------------------+---------------T-----T-----------------------T----------+
|11|Дата регистрации | | 12 |Дата эпид. обследования| |
+--+------------------+---------------+-----+-----------------------+----------+
|13|Кем направлен| |
| |(учреждение) | |
+--+------------------+--------------------------------------------------------+
|14|Наличие в анамнезе травмы (ожог, обморожение, внебольничный аборт, |
| |хирургические операции, роды на дому, укусы диких и домашних животных,|
| |хронические язвы наружных покровов) |
+--+------------------T--------------------------------------------------------+
|15|Дата и место,| |
| |обстоятельства | |
| |получения травмы | |
+--+------------------+--------------------------------------------------------+
|16|Вид травмы (бытовая, производственная, с/х, дорожная, спортивная, прочие) |
+--+---------------------------------------------------------------------------+
|17|Локализация травмы (нижние, верхние конечности, голова, шея, корпус) |
+--+---------------------------------------------------------------------------+
|18|Характеристика раны (колотая, резаная, рваная, ушибленная, огнестрельная, |
| |прочие) |
+--+---------------------------------------------T----T------------------------+
|19|Обращение по поводу травмы за медпомощью (да,| 20 |Хирургическая обработка |
| |нет) | |раны (да, нет) |
+--+------------------T--------------------------+----+------------------------+
|21|Место обращения по| |
| |поводу травмы| |
| |(указать полное| |
| |наименование ЛПУ) | |
+--+------------------+--------------------------------------------------------+
|22|Экстренная иммунопрофилактика (да, нет) |
+--+------------------T--------------------------------------------------------+
|23|Схем экстренной| |
| |иммунопрофилактики| |
| |(препарат, дата,| |
| |доза, серия,| |
| |контрольный номер)| |
+--+------------------+--------------------------------------------------------+
|24|Сведения о| |
| |прививках против| |
| |столбняка до| |
| |развития | |
| |заболевания (срок| |
| |их проведения,| |
| |препарат, доза,| |
| |серия, контрольный| |
| |номер) | |
+--+------------------+--------------------------------------------------------+
|25|Состояние здоровья| |
| |(перенесенные | |
| |заболевания) в| |
| |ближайшие сроки| |
| |(1-3 мес.) до| |
| |иммунизации, в| |
| |момент ее| |
| |проведения и после| |
| |нее | |
+--+------------------+--------------------------------------------------------+
|26|Причины отсутствия| |
| |прививок против| |
| |столбняка (м/о,| |
| |отказ, прочие) | |
+--+------------------+--------------------------------------------------------+
| Дата |
+-----------T---------T---------T---------------------------T------------------+
|заболевания|обращения|установки| госпитализации | окончательного |
|столбняком | |диагноза | | диагноза |
+-----------+---------+---------+---------------------------+------------------+
| | | | | |
+--T--------+---------+---------+---------------------------+------------------+
|27|Место | |
| |госпитализации | |
+--+------------------+--------------------------------------------------------+
|28|Сроки и перечень| |
| |ЛПУ, оказывавших| |
| |медицинскою помощь| |
| |с момента| |
| |получения травмы | |
+--+------------------+--------------------------------------------------------+
|29|Организация проверки работы по профилактике столбняка в районе |
| |(организационные мероприятия, состояние клинической диагностики, активной |
| |иммунизации, экстренной профилактики) |
+--+---------------------------------------------------------------------------+
|30|Выводы, предложения |
L--+----------------------------------------------------------------------------
Дополнительно изложить в виде справки на отдельном листе
пункты 29 и 30.
На случай летального исхода представить выписку из протокола
вскрытия.
Фамилия врача-эпидемиолога _______________ подпись ____________
Фамилия хирурга-травматолога _____________ подпись ____________
|