По состоянию на 27 марта 2007 года
<< Главная страница | < Назад
АДМИНИСТРАЦИЯ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
ЛИЦЕНЗИОННАЯ ПАЛАТА
ПРИКАЗ
от 11 февраля 2002 г. N 68-п
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ТИПОВЫХ ДОКУМЕНТОВ:
СЛУЖЕБНЫХ ЗАПИСОК, ПЕРВИЧНОГО ПАКЕТА ДОКУМЕНТОВ
И УСЛОВИЙ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ОПТОВАЯ ТОРГОВЛЯ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ
СРЕДСТВАМИ И ИЗДЕЛИЯМИ МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ)
С целью приведения форм типовых документов: служебных
записок, первичного пакета документов и условий осуществления
фармацевтической деятельности (оптовая торговля лекарственными
средствами и изделиями медицинского назначения) в соответствие с
Федеральным законом от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании
отдельных видов деятельности" приказываю:
1. Утвердить прилагаемые формы типовых документов: служебных
записок, первичного пакета документов и условий осуществления
фармацевтической деятельности (оптовая торговля лекарственными
средствами и изделиями медицинского назначения).
2. Информационно-аналитическому управлению,
экспертно-методическому управлению, управлению организации
лицензирования в санитарно-профилактической, социальной,
медицинской и фармацевтической сферах по принадлежности вопросов
обеспечить реализацию необходимых мер, предусмотренных Инструкцией
по обороту типовых документов, используемых при формировании
лицензионных дел, утвержденной приказом председателя Лицензионной
палаты Санкт-Петербурга от 18.04.2000 N 77-П.
3. Признать утратившим силу приказ председателя Лицензионной
палаты Санкт-Петербурга от 04.07.2001 N 209-П "Об утверждении форм
типовых документов: служебной записки, первичного пакета
документов и условий осуществления фармацевтической деятельности
(оптовая торговля лекарственными средствами и изделиями
медицинского назначения)".
4. Контроль за выполнением приказа возложить на заместителя
председателя Лицензионной палаты Санкт-Петербурга Балабушкина В.В.
Временно исполняющий
обязанности председателя
Лицензионной палаты
Санкт-Петербурга
Е.В.Ромашова
В ЛИЦЕНЗИОННУЮ ПАЛАТУ
САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
______________________________
190068 Санкт-Петербург,
наб. кан. Грибоедова, д. 88-90
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
Полное и сокращенное наименование организации с указанием
организационно-правовой формы: ___________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
ИНН заявителя: ______________________________________________
Руководитель организации ____________________________________
(полностью Ф.И.О.)
Главный бухгалтер ___________________________________________
(полностью Ф.И.О., телефон)
Местонахождение юридического лица ___________________________
(местонахождение из устава)
Район ______________________________________
Почтовый адрес ______________________________________________
(фактическое местонахождение)
Район ______________________________________
Телефон ______________________ Факс _________________________
Перечень видов деятельности, подлежащих лицензированию (в
соответствии с приложением 1)
Фармацевтическая деятельность: Оптовая торговля
лекарственными средствами и изделиями медицинского
назначения
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Перечень территориально обособленных объектов лицензирования,
на которых будет осуществляться заявленный вид деятельности
(приложение 2).
На какой срок запрашивается лицензия ________________________
Необходимое количество дубликатов лицензии __________________
Руководитель организации _________________ __________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
В ЛИЦЕНЗИОННУЮ ПАЛАТУ
САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
______________________________
190068 Санкт-Петербург,
наб. кан. Грибоедова, д. 88-90
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ ГРАЖДАНИНУ,
ЗАРЕГИСТРИРОВАННОМУ В КАЧЕСТВЕ ИНДИВИДУАЛЬНОГО
ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ
Фамилия _____________________________________________________
Имя _________________________________________________________
Отчество ____________________________________________________
Паспорт (или иной документ, удостоверяющий личность) ________
серия ______________________ номер __________________________
Выдан _______________________________________________________
(когда, кем)
Место жительства ____________________________________________
(по паспорту)
Район ______________________________________
Телефон ________________________ Факс _______________________
ИНН ________________________________________
Перечень видов деятельности, подлежащих лицензированию (в
соответствии с приложением 1)
Фармацевтическая деятельность:
Оптовая торговля лекарственными средствами
и изделиями медицинского назначения
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Перечень территориально обособленных объектов лицензирования,
на которых будет осуществляться заявленный вид деятельности
(приложение 2).
На какой срок запрашивается лицензия ________________________
Необходимое количество дубликатов лицензии __________________
_________________
(подпись)
В ЛИЦЕНЗИОННУЮ ПАЛАТУ
САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
______________________________
190068 Санкт-Петербург,
наб. кан. Грибоедова, д. 88-90
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРОДЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
Полное и сокращенное наименование организации с указанием
организационно-правовой формы: ___________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Лицензия: серия _________ N ___, регистрационный N __________
от "__" _____ года. Срок действия лицензии: с _____ до ______
ИНН заявителя _______________________________________________
Руководитель организации ____________________________________
(полностью Ф.И.О.)
Главный бухгалтер ___________________________________________
(полностью Ф.И.О., телефон)
Местонахождение юридического лица: __________________________
(местонахождение из устава)
Район _____________________________________
Почтовый адрес: _____________________________________________
(фактическое местонахождение)
Район _____________________________________
Телефон ______________________ Факс _________________________
Перечень видов деятельности, подлежащих лицензированию (в
соответствии с приложением 1)
Фармацевтическая деятельность:
Оптовая торговля лекарственными средствами
и изделиями медицинского назначения
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
На какой срок запрашивается лицензия: _______________________
Необходимое количество дубликатов лицензии: _________________
Руководитель организации _________________ __________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
В ЛИЦЕНЗИОННУЮ ПАЛАТУ
САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
______________________________
190068 Санкт-Петербург,
наб. кан. Грибоедова, д. 88-90
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРОДЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ ГРАЖДАНИНУ, ЗАРЕГИСТРИРОВАННОМУ
В КАЧЕСТВЕ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ
Фамилия _____________________________________________________
Имя _________________________________________________________
Отчество ____________________________________________________
Паспорт (или иной документ, удостоверяющий личность) ________
серия ______________________ номер __________________________
Выдан _______________________________________________________
(когда, кем)
Место жительства ____________________________________________
(по паспорту)
Район _________________________________________________
Телефон ________________________ Факс _______________________
ИНН ___________________________________________________
Лицензия: серия _________ N ______, регистрационный N _______
от "__" ______ года. Срок действия лицензии: с _____ до _____
Перечень видов деятельности, подлежащих лицензированию (в
соответствии с приложением 1)
Фармацевтическая деятельность:
Оптовая торговля лекарственными средствами
и изделиями медицинского назначения
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
На какой срок запрашивается лицензия ________________________
Необходимое количество дубликатов лицензии __________________
_________________
(подпись)
Приложение 1
ПЕРЕЧЕНЬ
ВИДОВ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ПОДЛЕЖАЩИХ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ
----T-------------------------------------------------------------
| N | Наименование видов деятельности |
+---+------------------------------------------------------------+
|1. |Фармацевтическая деятельность: |
| |Оптовая торговля лекарственными средствами и изделиями меди-|
| |цинского назначения |
L---+-------------------------------------------------------------
Примечание.
Лицензированию не подлежит фармацевтическая деятельность,
осуществляемая организациями системы государственного резерва.
Лицензирование оптовой торговли радиофармацевтической
продукции осуществляется Министерством здравоохранения РФ.
Приложение 2
ПЕРЕЧЕНЬ И ХАРАКТЕРИСТИКА
ТЕРРИТОРИАЛЬНО ОБОСОБЛЕННЫХ ОБЪЕКТОВ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ,
НА КОТОРЫХ БУДЕТ ОСУЩЕСТВЛЯТЬСЯ ОПТОВАЯ ТОРГОВЛЯ
ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ И ИЗДЕЛИЯМИ
МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ
----T----T------T----T-------------------T----------------------------
| N |На- |Факти-|Рай-|Вид прав на объект |Сведения о проведении работ|
|п/п|име-|ческий|он |Документы <**>, по-|с сильнодействующими, ядо-|
| |но- |адрес | |дтверждающие закон-|витыми веществами, с нарко-|
| |ва- |объек-| |ность пользования|тическими средствами и пси-|
| |ние |та <*>| |объектом |хотропными веществами |
| |объ-| | +---T---------------+----------T----------------+
| |екта| | | N | Реквизиты | Указать: |Указать, с каки-|
| | | | |п/п|документа <***>| работы |ми веществами|
| | | | | | |проводятся|проводятся рабо-|
| | | | | | |(да, нет) |ты, N договора|
| | | | | | | |охранную сигна-|
| | | | | | | |лизацию <**> |
+---+----+------+----+---+---------------+----------+----------------+
+---+----+------+----+---+---------------+----------+----------------+
+---+----+------+----+---+---------------+----------+----------------+
+---+----+------+----+---+---------------+----------+----------------+
+---+----+------+----+---+---------------+----------+----------------+
L---+----+------+----+---+---------------+----------+-----------------
------------------------------
<*> - Указать точный адрес здания, сооружения, для помещений
- дополнительно N помещения и другие атрибуты.
<**> - Оформленные в соответствии с действующим
законодательством, с приложением копий.
<***> - Наименование документа, N, дата выдачи, кем и на
какой срок выдан и т.д.
Руководитель ______________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Приложение 3
СВЕДЕНИЯ
О КВАЛИФИКАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ
ФАРМАЦЕВТИЧЕСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
Фактический адрес территориально обособленного объекта:
__________________________________________________________________
(точный адрес здания, сооружения, корпуса,
для помещений - дополнительно N помещения и др. атрибуты)
----T------T-----T---------T-------------------------------------------T-----
| N |Ф.И.О.|Зани-|Основание| Данные, подтверждающие наличие |При-|
|п/п|(про- |мае- |трудовых | у специалиста допуска к занимаемой |ме- |
| |визор,|мая |отношений| должности |ча- |
| |фарма-|долж-|(по тру-| |ние |
| |цевт, |ность|довому +----------------T------------T-------------+ |
| |лабо- | |договору:| Образование |Сертификация| Повышение | |
| |рант) | |временно,| |специалиста |квалификации | |
| | | |постоян- | | | специалиста | |
| | | |но, по+----------------+------------+-------------+ |
| | | |совмести-|Уровень (высшее,|Наименование|Наименование | |
| | | |тельству,|среднее, специ-|учебного за-|цикла курсов| |
| | | |по дого- |альное) вуз,|ведения, N|усовершенст- | |
| | | |вору под-|ссуз, год окон-|и дата вы-|вования, дата| |
| | | |ряда и|чания. Специаль-|дачи серти-|выдачи доку-| |
| | | |т.д.) |ность по диплому|фиката <*> |мента <*> | |
+---+------+-----+---------+----------------+------------+-------------+----+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 7 | 8 | 12 |
+---+------+-----+---------+----------------+------------+-------------+----+
+---+------+-----+---------+----------------+------------+-------------+----+
+---+------+-----+---------+----------------+------------+-------------+----+
+---+------+-----+---------+----------------+------------+-------------+----+
+---+------+-----+---------+----------------+------------+-------------+----+
+---+------+-----+---------+----------------+------------+-------------+----+
L---+------+-----+---------+----------------+------------+-------------+-----
------------------------------
<*> - С приложением копии документов (дипломов, свидетельств,
сертификатов и т.д.).
Руководитель ______________ /___________________/
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
ОПИСЬ
ДОКУМЕНТОВ, ПРЕДСТАВЛЕННЫХ СОИСКАТЕЛЕМ ЛИЦЕНЗИИ:
__________________________________________________________________
(наименование юр. лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
в Лицензионную палату Санкт-Петербурга для получения лицензии на
право осуществления фармацевтической деятельности: оптовая
торговля лекарственными средствами и изделиями медицинского
назначения
----T---------------------------T----------T------T----T---T------
| N | Наименование документа |Дата пред-|Коли- |Ори-|Ко-|При- |
|п/п| |ставления |чество|ги- |пия|меча-|
| | |документов|листов|нал | |ние |
+---+---------------------------+----------+------+----+---+-----+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
+---+---------------------------+----------+------+----+---+-----+
|1. |Заявление о предоставлении| | | | | |
| |лицензии по установленной| | | | | |
| |форме (с приложениями 1, 2)| | | | | |
+---+---------------------------+----------+------+----+---+-----+
|2. |Копии учредительных доку-| | | | | |
| |ментов со всеми изменениями| | | | | |
| |и дополнениями | | | | | |
+---+---------------------------+----------+------+----+---+-----+
|3. |Копия свидетельства о госу-| | | | | |
| |дарственной регистрации| | | | | |
| |юридического лица | | | | | |
+---+---------------------------+----------+------+----+---+-----+
|4. |Копия свидетельства о госу-| | | | | |
| |дарственной регистрации| | | | | |
| |гражданина в качестве инди-| | | | | |
| |видуального предпринимателя| | | | | |
+---+---------------------------+----------+------+----+---+-----+
|5. |Копия свидетельства о пос-| | | | | |
| |тановке соискателя лицензии| | | | | |
| |на учет в налоговом органе | | | | | |
+---+---------------------------+----------+------+----+---+-----+
|6. |Копии документов, подтверж-| | | | | |
| |дающих законность пользова-| | | | | |
| |ния объектами | | | | | |
+---+---------------------------+----------+------+----+---+-----+
|7. |Заключение территориального| | | | | |
| |Центра государственного са-| | | | | |
| |нитарно-эпидемиологического| | | | | |
| |надзора о пригодности поме-| | | | | |
| |щения для лицензируемого| | | | | |
| |вида деятельности | | | | | |
+---+---------------------------+----------+------+----+---+-----+
|8. |Заключение территориального| | | | | |
| |органа государственной про-| | | | | |
| |тивопожарной службы о при-| | | | | |
| |годности помещения для ли-| | | | | |
| |цензируемого вида деятель-| | | | | |
| |ности | | | | | |
+---+---------------------------+----------+------+----+---+-----+
|9. |Заключение органов внутрен-| | | | | |
| |них дел (ГУВД) о техничес-| | | | | |
| |кой готовности объектов ли-| | | | | |
| |цензирования (помещений)| | | | | |
| |для хранения ядовитых и| | | | | |
| |сильнодействующих веществ,| | | | | |
| |в том числе о наличии| | | | | |
| |охранной сигнализации | | | | | |
+---+---------------------------+----------+------+----+---+-----+
|10.|Заключение государственного| | | | | |
| |или муниципального учрежде-| | | | | |
| |ния, уполномоченного Коми-| | | | | |
| |тетом по здравоохранению| | | | | |
| |Администрации Санкт-Петер-| | | | | |
| |бурга, о соответствии объ-| | | | | |
| |ектов лицензирования (поме-| | | | | |
| |щений) лицензионным усло-| | | | | |
| |виям | | | | | |
+---+---------------------------+----------+------+----+---+-----+
|11.|Копии сертификатов специа-| | | | | |
| |листов (с приложением 3) | | | | | |
+---+---------------------------+----------+------+----+---+-----+
|12.|Документ, подтверждающий| | | | | |
| |уплату за рассмотрение за-| | | | | |
| |явления | | | | | |
+---+---------------------------+----------+------+----+---+-----+
|13.|Доверенность на право| | | | | |
| |представлять интересы соис-| | | | | |
| |кателя лицензии | | | | | |
+---+---------------------------+----------+------+----+---+-----+
|14.|Копии ранее выданных лицен-| | | | | |
| |зий (для лиц, ранее прохо-| | | | | |
| |дивших лицензирование) | | | | | |
+---+---------------------------+----------+------+----+---+-----+
|15.|Копии аккредитационных сер-| | | | | |
| |тификатов | | | | | |
+---+---------------------------+----------+------+----+---+-----+
|16.| | | | | | |
+---+---------------------------+----------+------+----+---+-----+
|17.| | | | | | |
+---+---------------------------+----------+------+----+---+-----+
|18.| | | | | | |
+---+---------------------------+----------+------+----+---+-----+
|19.| | | | | | |
+---+---------------------------+----------+------+----+---+-----+
|20.| | | | | | |
+---+---------------------------+----------+------+----+---+-----+
|21.| | | | | | |
+---+---------------------------+----------+------+----+---+-----+
|22.| | | | | | |
L---+---------------------------+----------+------+----+---+------
Документы по описи сдал и копию описи получил
________________________________________________ _________
(должность, Ф.И.О. представителя соискателя (подпись)
лицензии)
Документы по описи принял и копию описи вручил
________________________________________________ _________
(должность, Ф.И.О. представителя Лицензионной (подпись)
палаты)
"__" _________ 200_ г.
ПЕРЕЧЕНЬ
ДОКУМЕНТОВ, ИМЕЮЩИХСЯ В ДЕЛЕ N _______
Фармацевтическая деятельность:
Оптовая торговля лекарственными средствами
и изделиями медицинского назначения
----T--------------------------------------------------T------T------
| N | Наименование документа |Дата |N |
|п/п| |вклю- |стра-|
| | |чения |ниц |
| | |в дело| |
+---+--------------------------------------------------+------+-----+
|1. |Копии учредительных документов со всеми изменения-| | |
| |ми и дополнениями | | |
+---+--------------------------------------------------+------+-----+
|2. |Копия свидетельства о государственной регистрации| | |
| |юридического лица | | |
+---+--------------------------------------------------+------+-----+
|3. |Копия свидетельства о государственной регистрации| | |
| |гражданина в качестве индивидуального предпринима-| | |
| |теля | | |
+---+--------------------------------------------------+------+-----+
|4. |Копия свидетельства о постановке соискателя лицен-| | |
| |зии на учет в налоговом органе | | |
+---+--------------------------------------------------+------+-----+
|5. |Копии документов, подтверждающих законность поль-| | |
| |зования объектами | | |
+---+--------------------------------------------------+------+-----+
|6. |Заключение территориального Центра государственно-| | |
| |го санитарно-эпидемиологического надзора о пригод-| | |
| |ности помещения для лицензируемого вида деятель-| | |
| |ности | | |
+---+--------------------------------------------------+------+-----+
|7. |Заключение территориального органа государственной| | |
| |противопожарной службы о пригодности помещения для| | |
| |лицензируемого вида деятельности | | |
+---+--------------------------------------------------+------+-----+
|8. |Заключение органов внутренних дел (ГУВД) о техни-| | |
| |ческой готовности объектов лицензирования (помеще-| | |
| |ний) для хранения ядовитых и сильнодействующих ве-| | |
| |ществ, в том числе о наличии охранной сигнализации| | |
+---+--------------------------------------------------+------+-----+
|9. |Заключение государственного или муниципального| | |
| |учреждения, уполномоченного Комитетом по здравоох-| | |
| |ранению Администрации Санкт-Петербурга, о соот-| | |
| |ветствии объектов лицензирования (помещений) ли-| | |
| |цензионным условиям | | |
+---+--------------------------------------------------+------+-----+
|10.|Копия договора на охранную сигнализацию | | |
+---+--------------------------------------------------+------+-----+
|11.|Копия лицензии Управления по борьбе с незаконным| | |
| |оборотом наркотиков (УБНОН) ГУВД | | |
+---+--------------------------------------------------+------+-----+
|12.|Копии сертификатов специалистов | | |
+---+--------------------------------------------------+------+-----+
|13.|Сведения о квалификации специалистов (приложение| | |
| |3) | | |
+---+--------------------------------------------------+------+-----+
|14.|Доверенность на право представлять интересы соис-| | |
| |кателя лицензии | | |
+---+--------------------------------------------------+------+-----+
|15.|Копии аккредитационных сертификатов | | |
+---+--------------------------------------------------+------+-----+
|16.|Копии ранее выданных лицензий (для лиц, ранее про-| | |
| |ходивших лицензирование) | | |
+---+--------------------------------------------------+------+-----+
|17.|Расчет платежей по лицензированию | | |
+---+--------------------------------------------------+------+-----+
|18.|Копии счетов | | |
+---+--------------------------------------------------+------+-----+
|19.|Документ, подтверждающий уплату за рассмотрение| | |
| |заявления | | |
+---+--------------------------------------------------+------+-----+
|20.|Копии платежных поручений | | |
+---+--------------------------------------------------+------+-----+
|21.|Опись документов, представленных соискателем | | |
+---+--------------------------------------------------+------+-----+
|22.|Задание на проверку соответствия соискателя лицен-| | |
| |зии лицензионным требованиям и условиям | | |
+---+--------------------------------------------------+------+-----+
|23.|Заключение о соответствии соискателя лицензии ли-| | |
| |цензионным требованиям и условиям | | |
+---+--------------------------------------------------+------+-----+
|24.|Служебная записка о включении соискателя лицензии| | |
| |в приказ | | |
+---+--------------------------------------------------+------+-----+
|25.| | | |
+---+--------------------------------------------------+------+-----+
|26.| | | |
+---+--------------------------------------------------+------+-----+
|27.| | | |
+---+--------------------------------------------------+------+-----+
|28.| | | |
+---+--------------------------------------------------+------+-----+
|29.| | | |
+---+--------------------------------------------------+------+-----+
|30.| | | |
+---+--------------------------------------------------+------+-----+
|31.| | | |
+---+--------------------------------------------------+------+-----+
|32.| | | |
L---+--------------------------------------------------+------+------
Главный (ведущий) специалист _____________ ______________
(подпись) (Ф.И.О.)
Дата заполнения перечня документов "___" ________ 200_ г.
----T---------------------------------------T------T-----T----T-------
| N | Наименование документа |Дата |N |Под-|Ф.И.О.|
|п/п| |вклю- |стра-|пись| |
| | |чения |ниц | | |
| | |в дело| | | |
+---+---------------------------------------+------+-----+----+------+
|33.|Копия уведомления о предоставлении| | | | |
| |(продлении) лицензии | | | | |
+---+---------------------------------------+------+-----+----+------+
|34.|Документ, подтверждающий направление| | | | |
| |лицензиату уведомления о предоставлении| | | | |
| |(продлении) лицензии (почтой) | | | | |
+---+---------------------------------------+------+-----+----+------+
|35.|Копии счетов (за лицензионный сбор и| | | | |
| |дубликаты лицензии) | | | | |
+---+---------------------------------------+------+-----+----+------+
|36.|Документы, подтверждающие уплату лицен-| | | | |
| |зионного сбора и за дубликаты лицензии | | | | |
+---+---------------------------------------+------+-----+----+------+
|37.|Копия лицензии | | | | |
+---+---------------------------------------+------+-----+----+------+
|38 |Заявление о предоставлении (продлении)| | | | |
| |лицензии с приложениями 1, 2 (дата| | | | |
| |включения в дело соответствует дате ре-| | | | |
| |гистрации заявления) | | | | |
+---+---------------------------------------+------+-----+----+------+
|39.| | | | | |
+---+---------------------------------------+------+-----+----+------+
|40.| | | | | |
+---+---------------------------------------+------+-----+----+------+
|41.| | | | | |
+---+---------------------------------------+------+-----+----+------+
|42.| | | | | |
+---+---------------------------------------+------+-----+----+------+
|43.| | | | | |
+---+---------------------------------------+------+-----+----+------+
|44.| | | | | |
+---+---------------------------------------+------+-----+----+------+
|45.| | | | | |
+---+---------------------------------------+------+-----+----+------+
|46.| | | | | |
+---+---------------------------------------+------+-----+----+------+
|47.| | | | | |
+---+---------------------------------------+------+-----+----+------+
|48.| | | | | |
+---+---------------------------------------+------+-----+----+------+
|49.| | | | | |
+---+---------------------------------------+------+-----+----+------+
|50.| | | | | |
+---+---------------------------------------+------+-----+----+------+
|51.| | | | | |
+---+---------------------------------------+------+-----+----+------+
|52.| | | | | |
+---+---------------------------------------+------+-----+----+------+
|53.| | | | | |
+---+---------------------------------------+------+-----+----+------+
|54.| | | | | |
+---+---------------------------------------+------+-----+----+------+
|55.| | | | | |
+---+---------------------------------------+------+-----+----+------+
|56.| | | | | |
+---+---------------------------------------+------+-----+----+------+
|57.| | | | | |
L---+---------------------------------------+------+-----+----+-------
ПЕРЕЧЕНЬ
ДОКУМЕНТОВ И МАТЕРИАЛОВ, ПРЕДСТАВЛЯЕМЫХ
ДЛЯ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ:
ОПТОВАЯ ТОРГОВЛЯ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ
И ИЗДЕЛИЯМИ МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ
Для юридических лиц:
Заявление о предоставлении лицензии по установленной форме (с
приложениями 1, 2);
Копии учредительных документов со всеми изменениями и
дополнениями, прошитые и заверенные печатью <*>;
Копия свидетельства о государственной регистрации
юридического лица <*>;
Копия свидетельства <**> о постановке соискателя лицензии на
учет в налоговом органе <*>;
Копии документов, подтверждающих законность пользования
объектами лицензирования;
Заключение территориального центра Государственного
санитарно-эпидемиологического надзора о пригодности помещения для
лицензируемого вида деятельности;
Заключение территориального органа Государственной
противопожарной службы о пригодности помещения для лицензируемого
вида деятельности;
Заключение органов внутренних дел (ГУВД) о технической
готовности объектов лицензирования (помещений) для хранения
ядовитых и сильнодействующих веществ, в том числе о наличии
охранной сигнализации;
Заключение государственного или муниципального учреждения,
уполномоченного Комитетом по здравоохранению Администрации
Санкт-Петербурга, о соответствии объектов лицензирования
(помещений) лицензионным условиям;
Копии сертификатов специалистов <*> (с приложением 3);
Документ, подтверждающий уплату за рассмотрение заявления;
Доверенность на право представлять интересы соискателя
лицензии;
Копии ранее выданных лицензий (для лиц, ранее проходивших
лицензирование);
Копии аккредитационных сертификатов <*>.
Для физических лиц:
Заявление о предоставлении лицензии по установленной форме (с
приложениями 1, 2);
Копия свидетельства о государственной регистрации гражданина
в качестве индивидуального предпринимателя <*>;
Копия свидетельства <**> о постановке соискателя лицензии на
учет в налоговом органе <*>;
Копии документов, подтверждающих законность пользования
объектами лицензирования;
Заключение территориального центра Государственного
санитарно-эпидемиологического надзора о пригодности помещения для
лицензируемого вида деятельности;
Заключение территориального органа Государственной
противопожарной службы о пригодности помещения для лицензируемого
вида деятельности;
Заключение органов внутренних дел (ГУВД) о технической
готовности объектов лицензирования (помещений) для хранения
ядовитых и сильнодействующих веществ, в том числе о наличии
охранной сигнализации;
Заключение государственного или муниципального учреждения,
уполномоченного Комитетом по здравоохранению Администрации
Санкт-Петербурга, о соответствии объектов лицензирования
(помещений) лицензионным условиям;
Копии сертификатов специалистов <*> (с приложением 3);
Документ, подтверждающий уплату за рассмотрение заявления;
Доверенность на право представлять интересы соискателя
лицензии;
Копии ранее выданных лицензий (для лиц, ранее проходивших
лицензирование);
Копии аккредитационных сертификатов <*>.
------------------------------
<*> - Если копии документов не заверены нотариусом,
представить их оригиналы.
<**> - Документ, выдаваемый налоговым органом организации или
физическому лицу, зарегистрированному в качестве налогоплательщика
(статья 11 Налогового кодекса Российской Федерации).
------------------------------------ Заместителю председателя
|Дата выдачи описи "___" __________| Лицензионной палаты
|Количество дубликатов ____________| Санкт-Петербурга
L----------------------------------- Балабушкину В.В.
СЛУЖЕБНАЯ ЗАПИСКА
__________________________________________________________________
представило (представил) комплект документов для лицензирования,
который соответствует предъявляемым требованиям.
Сертификат соответствия условий фармацевтической
деятельности: оптовая торговля лекарственными средствами и
изделиями медицинского назначения, предусмотренный ст. 15 Основ
законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан,
представлен.
Заключение, подтверждающее соответствие соискателя лицензии
установленным требованиям и условиям, представлено.
Соискателя следует включить в приказ на предоставление
лицензии с "__" _________ до "__" _________ по следующему виду
деятельности:
Фармацевтическая деятельность:
Оптовая торговля лекарственными средствами
и изделиями медицинского назначения
Условия осуществления данного вида деятельности:
1. Неоднократные нарушения или грубое нарушение условий
осуществления данного вида деятельности влечет за собой
приостановление действия лицензии.
2. Действие лицензии распространяется на приобретение,
хранение, оптовую реализацию лекарственных средств и изделий
медицинского назначения с аптечного склада (площадью _____ кв. м),
расположенного по адресу:
Санкт-Петербург __________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(наименование учреждения)
3. Разрешается/запрещается закупка, хранение, оптовая
реализация наркотических средств, психотропных веществ, а также
сильнодействующих и ядовитых лекарственных средств, включенных в
списки Постоянного комитета по контролю наркотиков Министерства
здравоохранения Российской Федерации, при обязательном соблюдении
требований Федерального закона "О наркотических средствах и
психотропных веществах" и действующего законодательства/и
дополнений к ним.
4. Запрещается розничная реализация лекарственных средств и
изделий медицинского назначения без формирования аптек, аптечных
пунктов, аптечных киосков и получения лицензии в установленном
порядке.
5. Обязательно соблюдение законодательства Российской
Федерации и Санкт-Петербурга в области охраны здоровья граждан,
государственных стандартов, экологических,
санитарно-эпидемиологических, гигиенических, противопожарных норм
и правил, регламентирующих разрешенную деятельность, и Положения
о лицензировании фармацевтической деятельности и оптовой торговли
лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения.
6. Обязательно полное и своевременное выполнение предписаний
и распоряжений государственных контрольных и надзорных органов.
7. Обязательно продление действующих договоров, заключений и
сертификатов по окончании срока действия.
8. К осуществлению деятельности допускаются только
сертифицированные специалисты с фармацевтическим образованием и
перечисленные в аккредитационных сертификатах.
9. Запрещается осуществление деятельности по адресам, не
указанным в лицензии.
В случае организации новых территориально обособленных
объектов следует незамедлительно обратиться в Лицензионную палату
Санкт-Петербурга для оформления лицензии на осуществление
деятельности по новому адресу.
10. В случае изменения площадей помещений, предназначенных
для осуществления оптовой торговли лекарственными средствами и
изделиями медицинского назначения (в том числе, их уменьшения,
перепланировки и т.д.) лицензиату следует незамедлительно
обратиться в Лицензионную палату Санкт-Петербурга для прохождения
проверки соответствия лицензионным требованиям и условиям.
11. В случае преобразования юридического лица, изменения его
наименования или места нахождения либо изменения фамилии, имени,
отчества, места жительства индивидуального предпринимателя или
утраты лицензии лицензиат - юридическое лицо (его правопреемник)
или индивидуальный предприниматель - обязан в 15-дневный срок
подать заявление в Лицензионную палату Санкт-Петербурга о
переоформлении лицензии с приложением документов, подтверждающих
эти изменения.
12. Обязательно выполнение условий, указанных в сертификате:
серия _____________, N ____________, регистрационный N __________,
от "___" _________ сроком действия до "___"__________.
13. Обязательны для исполнения условия и рекомендации
заключения о соответствии соискателя лицензии лицензионным
требованиям и условиям от "___"_______ N ___________
Гл. специалист ___________ (________) "___" ___________
(подпись) (Ф.И.О.)
Начальник отдела _________ (________) "___" ___________
(подпись) (Ф.И.О.)
Начальник управления _________ (________) "___" ____________
(подпись) (Ф.И.О.)
------------------------------------ Заместителю председателя
|Дата выдачи описи "___" __________| Лицензионной палаты
|Количество дубликатов ____________| Санкт-Петербурга
L----------------------------------- Балабушкину В.В.
СЛУЖЕБНАЯ ЗАПИСКА
__________________________________________________________________
представило (представил) заявление о продлении срока действия
лицензии:
серия ________, N _____________, регистрационный N ___________, от
"__"_______ года, который соответствует предъявляемым требованиям.
Сертификат соответствия условий фармацевтической
деятельности: оптовая торговля лекарственными средствами и
изделиями медицинского назначения, предусмотренный ст. 15 Основ
законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан,
представлен.
Заключение, подтверждающее соответствие соискателя лицензии
установленным требованиям и условиям, представлено. За время
действия лицензии не зафиксированы какие-либо нарушения
лицензионных требований и условий
Соискателя следует включить в приказ на продление лицензии
сроком на _______ с "___" _________ до "____" ________ по
следующему виду деятельности:
Фармацевтическая деятельность: Оптовая торговля
лекарственными средствами и изделиями
медицинского назначения
Условия осуществления данного вида деятельности:
1. Неоднократные нарушения или грубое нарушение условий
осуществления данного вида деятельности влечет за собой
приостановление действия лицензии.
2. Действие лицензии распространяется на приобретение,
хранение, оптовую реализацию лекарственных средств и изделий
медицинского назначения с аптечного склада (площадью _____ кв. м),
расположенного по адресу: Санкт-Петербург ________________________
__________________________________________________________________
(наименование учреждения)
3. Разрешается/запрещается закупка, хранение, оптовая
реализация наркотических средств, психотропных веществ, а также
сильнодействующих и ядовитых лекарственных средств, включенных в
списки Постоянного комитета по контролю наркотиков Министерства
здравоохранения Российской Федерации, при обязательном соблюдении
требований Федерального закона "О наркотических средствах и
психотропных веществах" и действующего законодательства/ и
дополнения к ним.
4. Запрещается розничная реализация лекарственных средств и
изделий медицинского назначения без формирования аптек, аптечных
пунктов, аптечных киосков и получения лицензии в установленном
порядке.
5. Обязательно соблюдение законодательства Российской
Федерации и Санкт-Петербурга в области охраны здоровья граждан,
государственных стандартов, экологических,
санитарно-эпидемиологических, гигиенических, противопожарных норм
и правил, регламентирующих разрешенную деятельность, и Положения
о лицензировании фармацевтической деятельности и оптовой торговли
лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения.
6. Обязательно полное и своевременное выполнение предписаний
и распоряжений государственных контрольных и надзорных органов.
7. Обязательно продление действующих договоров, заключений и
сертификатов по окончании срока действия.
8. К осуществлению деятельности допускаются только
сертифицированные специалисты с фармацевтическим образованием и
перечисленные в аккредитационном сертификате.
9. Запрещается осуществление деятельности по адресам, не
указанным в лицензии.
В случае организации новых территориально обособленных
объектов следует незамедлительно обратиться в Лицензионную палату
Санкт-Петербурга для оформления лицензии на осуществление
деятельности по новому адресу.
10. В случае изменения площадей помещений, предназначенных
для осуществления оптовой торговли лекарственными средствами и
изделиями медицинского назначения (в том числе, их уменьшения,
перепланировки и т.д.) лицензиату следует незамедлительно
обратиться в Лицензионную палату Санкт-Петербурга для прохождения
проверки соответствия лицензионным требованиям и условиям.
11. В случае преобразования юридического лица, изменения его
наименования или места нахождения либо изменения фамилии, имени,
отчества, места жительства индивидуального предпринимателя или
утраты лицензии лицензиат - юридическое лицо (его правопреемник)
или индивидуальный предприниматель - обязан в 15-дневный срок
подать заявление в Лицензионную палату Санкт-Петербурга о
переоформлении лицензии с приложением документов, подтверждающих
эти изменения.
12. Обязательно выполнение условий, указанных в сертификате:
серия _____________, N ______________, регистрационный N ________,
от "___" __________, сроком действия до "___" __________.
13. Обязательны для исполнения условия и рекомендации
заключения о соответствии соискателя лицензии лицензионным
требованиям и условиям от "__"_______ N ___________
Гл. специалист ___________ (________) "___" ___________
(подпись) (Ф.И.О.)
Начальник отдела _________ (________) "___" ___________
(подпись) (Ф.И.О.)
Начальник управления _________ (________) "___" ____________
(подпись) (Ф.И.О.)
УСЛОВИЯ
ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ:
ОПТОВАЯ ТОРГОВЛЯ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ
И ИЗДЕЛИЯМИ МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ
1. Действие лицензии распространяется на изготовление,
приобретение, хранение и реализацию населению лекарственных
средств и изделий медицинского назначения.
Специалистами ____________________________________________________
(учреждения, предприятия и т.д.)
__________________________________________________________________
на объектах, расположенных по адресам:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2. Для осуществления деятельности на вновь организованных
территориально обособленных объектах (помимо заявленных)
необходимо представить в Лицензионную палату Санкт-Петербурга
дополнительные документы в соответствии с действующим
законодательством.
3. Разрешается/запрещается приобретение, хранение и
реализация наркотических, психотропных, а также ядовитых и
сильнодействующих лекарственных средств, включенных в списки
Постоянного комитета по контролю наркотиков Министерства
здравоохранения Российской Федерации и дополнения к ним.
4. Соблюдение законодательства Российской Федерации и
Санкт-Петербурга, экологических, гигиенических, противопожарных
норм и правил, требований техники безопасности и охраны труда,
регламентирующих разрешенную фармацевтическую деятельность.
5. В пределах срока лицензии лицензиат обязан обеспечить
выполнение требований государственных надзорных и контрольных
органов.
6. Запрещается розничная реализация лекарственных средств и
изделий медицинского назначения без формирования аптечных
учреждений и получения лицензии в установленном порядке.
7. Обеспечить надлежащие условия сохранности разрешенных к
приобретению, хранению и реализации лекарственных средств и
изделий медицинского назначения путем использования средств
технического укрепления, физической охраны, средств связи и
сигнализации и иных средств и методов, рекомендуемых ГУВД
Санкт-Петербурга и Ленинградской области.
8. Обязательное соблюдение квалификационных требований к
исполнителям работ в течение всего срока действия лицензии.
9. Обязательное проведение аккредитации аптечных учреждений в
установленный срок ________________________.
10. Осуществлять оптовый отпуск лекарственных средств и
изделий медицинского назначения в аптечные,
лечебно-профилактические и другие учреждения и предприятия при
наличии у них лицензии.
11. Закупка лекарственных средств и изделий медицинского
назначения разрешается только у организаций (фирм-изготовителей,
аптечных складов), имеющих лицензию.
12. В случае преобразования юридического лица, изменения его
наименования или места его нахождения либо изменения имени или
места жительства индивидуального предпринимателя, либо утраты
документа, подтверждающего наличие лицензии, лицензиат -
юридическое лицо (его правопреемник) или индивидуальный
предприниматель - обязан не позднее чем через пятнадцать дней
подать заявление в Лицензионную палату Санкт-Петербурга о
переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, с
приложением документов, подтверждающих указанные изменения или
утрату документа, подтверждающего наличие лицензии.
13. До окончания сроков действия заключений государственных
контрольных и надзорных органов представить в Лицензионную палату
Санкт-Петербурга документы, подтверждающие разрешения этих
органов, в пределах их компетенции, на осуществление лицензиатом
заявленной деятельности на новый срок.
14. До окончания сроков действия документов, подтверждающих
законность права пользования объектами (помещениями, оборудованием
и т.д.) представить в Лицензионную палату Санкт-Петербурга
материалы, подтверждающие возможность использования объектов на
новый срок.
15. Устранить замечания данного заключения в установленные
сроки.
14. Неоднократное или грубое нарушение лицензиатом
лицензионных требований и условий является основанием для
приостановления действия лицензии или ее аннулирования.
|