По состоянию на 27 марта 2007 года
<< Главная страница | < Назад
АДМИНИСТРАЦИЯ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
ЛИЦЕНЗИОННАЯ ПАЛАТА
ПРИКАЗ
от 11 февраля 2002 г. N 60-п
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ТИПОВЫХ ДОКУМЕНТОВ:
СЛУЖЕБНЫХ ЗАПИСОК, ПЕРВИЧНОГО ПАКЕТА ДОКУМЕНТОВ
И УСЛОВИЙ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ПРОИЗВОДСТВУ
ДЕЗИНФЕКЦИОННЫХ, ДЕЗИНСЕКЦИОННЫХ
И ДЕРАТИЗАЦИОННЫХ СРЕДСТВ
С целью приведения форм типовых документов: служебных
записок, первичного пакета документов и условий осуществления
деятельности по производству дезинфекционных, дезинсекционных и
дератизационных средств в соответствие с Федеральным законом от
08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
деятельности" приказываю:
1. Утвердить прилагаемые формы типовых документов: служебных
записок, первичного пакета документов и условий осуществления
деятельности по производству дезинфекционных, дезинсекционных и
дератизационных средств.
2. Информационно-аналитическому управлению,
экспертно-методическому управлению, управлению организации
лицензирования в санитарно-профилактической, социальной,
медицинской и фармацевтической сферах по принадлежности вопросов
обеспечить реализацию необходимых мер, предусмотренных Инструкцией
по обороту типовых документов, используемых при формировании
лицензионных дел, утвержденной приказом председателя Лицензионной
палаты Санкт-Петербурга от 18.04.2000 N 77-п.
3. Признать утратившим силу приказ председателя Лицензионной
палаты Санкт-Петербурга от 01.08.2001 N 239-п "Об утверждении форм
типовых документов: служебной записки, первичного пакета
документов и условий осуществления деятельности по производству
дезинфекционных, дезинсекционных и дератизационных средств".
4. Контроль за выполнением приказа возложить на заместителя
председателя Лицензионной палаты Санкт-Петербурга Балабушкина В.В.
Временно исполняющий обязанности
председателя Лицензионной
палаты Санкт-Петербурга
Е.В.Ромашова
В ЛИЦЕНЗИОННУЮ ПАЛАТУ
САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
_______________________________
190068 Санкт-Петербург,
наб. кан. Грибоедова, д. 88-90
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ ГРАЖДАНИНУ,
ЗАРЕГИСТРИРОВАННОМУ В КАЧЕСТВЕ ИНДИВИДУАЛЬНОГО
ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ
Фамилия __________________________________________________________
Имя ______________________________________________________________
Отчество _________________________________________________________
Паспорт (или иной документ, подтверждающий личность): ____________
серия ______________________ номер _______________________
Выдан ____________________________________________________________
(когда, кем)
Место жительства _________________________________________________
(по паспорту)
Район ____________________________________________________________
Телефон ________________________ Факс __________________________
ИНН _____________________________________
Производство дезинфекционных, дезинсекционных
и дератизационных средств
Перечень территориально обособленных объектов, на которых
будут осуществляться заявленные виды деятельности (приложение 2).
На какой срок запрашивается лицензия _____________________________
Необходимое количество дубликатов лицензии _______________________
________________
(подпись)
В ЛИЦЕНЗИОННУЮ ПАЛАТУ
САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
______________________________
190068 Санкт-Петербург,
наб. кан. Грибоедова, д. 88-90
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
Полное и краткое наименование организации
с указанием организационно-правовой формы: _______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
ИНН заявителя ____________________________________________________
Руководитель организации _________________________________________
(полностью Ф.И.О.)
Главный бухгалтер ________________________________________________
(полностью Ф.И.О., телефон)
Местонахождение
юридического лица ________________________________________________
(местонахождение из устава)
Район
________________________________________________
Почтовый адрес ________________________________________________
(фактическое местонахождение)
Район
________________________________________________
Телефон ______________ Факс ___________________________
Производство дезинфекционных, дезинсекционных
и дератизационных средств
Перечень территориально обособленных объектов, на которых
будут осуществляться заявленные виды деятельности (приложение 2).
На какой срок запрашивается лицензия _____________________________
Необходимое количество дубликатов лицензии _______________________
Руководитель организации _________________ _______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
В ЛИЦЕНЗИОННУЮ ПАЛАТУ
САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
______________________________
190068 Санкт-Петербург,
наб. кан. Грибоедова, д. 88-90
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРОДЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ ГРАЖДАНИНУ, ЗАРЕГИСТРИРОВАННОМУ
В КАЧЕСТВЕ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ
Фамилия __________________________________________________________
Имя ______________________________________________________________
Отчество _________________________________________________________
Паспорт (или иной документ, подтверждающий личность): ____________
серия ______________________ номер _______________________
Выдан ____________________________________________________________
(когда, кем)
Место жительства _________________________________________________
(по паспорту)
Район ____________________________________________________________
Телефон ________________________ Факс __________________________
ИНН _____________________________________
Лицензия: серия ________, N _________, регистрационный N _________
от "__" ______ года. Срок действия лицензии: с _______ до ________
Производство дезинфекционных, дезинсекционных
и дератизационных средств
На какой срок запрашивается лицензия _____________________________
Необходимое количество дубликатов лицензии _______________________
________________
(подпись)
В ЛИЦЕНЗИОННУЮ ПАЛАТУ
САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
______________________________
190068 Санкт-Петербург,
наб. кан. Грибоедова, д. 88-90
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРОДЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
Полное и краткое наименование организации
с указанием организационно-правовой формы: _______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Лицензия: серия ________, N _______, регистрационный N ___________
от "__" _______ года. Срок действия лицензии: с ______ до ________
ИНН заявителя ____________________________________________________
Руководитель организации _________________________________________
(полностью Ф.И.О.)
Главный бухгалтер ________________________________________________
(полностью Ф.И.О., телефон)
Местонахождение
юридического лица ________________________________________________
(местонахождение из устава)
Район
________________________________________________
Почтовый адрес ________________________________________________
(фактическое местонахождение)
Район
________________________________________________
Телефон ______________ Факс ____________________________________
Производство дезинфекционных, дезинсекционных
и дератизационных средств
На какой срок запрашивается лицензия _____________________________
Необходимое количество дубликатов лицензии _______________________
Руководитель организации _________________ _______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Приложение 2
ПЕРЕЧЕНЬ ТЕРРИТОРИАЛЬНО ОБОСОБЛЕННЫХ ОБЪЕКТОВ
ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ, НА КОТОРЫХ БУДУТ ОСУЩЕСТВЛЯТЬСЯ
ЗАЯВЛЕННЫЕ ВИДЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ПРОИЗВОДСТВУ
ДЕЗИНФЕКЦИОННЫХ, ДЕЗИНСЕКЦИОННЫХ
И ДЕРАТИЗАЦИОННЫХ СРЕДСТВ
----T------------T-----------T-----T------------------T-----------------
| N |Наименование|Фактический|Район| Документы, | Перечень |
|п/п| объекта | адрес | | подтверждающие | средств |
| | |объекта<*> | |право пользования |(в соответствии |
| | | | | объектом<**> |с приложением 3)|
| | | | +---T--------------+ |
| | | | | N | Реквизиты | |
| | | | |п/п|документа<***>| |
+---+------------+-----------+-----+---+--------------+----------------+
| | | | | | | |
| | | | | | | |
+---+------------+-----------+-----+---+--------------+----------------+
| | | | | | | |
| | | | | | | |
+---+------------+-----------+-----+---+--------------+----------------+
| | | | | | | |
| | | | | | | |
L---+------------+-----------+-----+---+--------------+-----------------
-------------------------------
<*> - Указать точный адрес здания, сооружения, для помещений
- дополнительно N помещения и другие атрибуты.
<**> - Оформленные в соответствии с действующим
законодательством.
<***> - Наименование документа, N, дата выдачи, кем и на
какой срок выдан и т.д.
Руководитель ______________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Приложение 3
Перечень средств, выпускаемых или планируемых к выпуску на
__________________________________________________________________
(указать наименование организации, предприятия в соответствии
с уставом)
Фактический адрес территориально обособленного объекта:
__________________________________________________________________
(точный адрес здания, сооружения, корпуса, для помещений -
дополнительно N помещения и др. атрибуты)
----T--------T----------------------------------------------------------------------
| N |Наимено-|Наличие комплекта<*> нормативно-технической документации на средство |
|п/п|вание +-----------T------------------T----------T---------------T-----------+
| |средства|Регистраци-|Стандарт<*> |Сертификат|Технологический|Методичес- |
| | |онное сви-|(межгосударствен- |соответст-| регламент<*> |кие указа-|
| | |детельст- |ный, государствен-|вия<*> | (постоянный, |ния (МУ) по|
| | |во<*> |ный, отраслевой,|(системы | временный, |применению |
| | |(или другой|предприятия, |сертифика-| разовый - |средства<*>|
| | |официальный|научно-тех. инже-|ции ГОСТ Р| в зависимости |(утвержден-|
| | |документ, |нерного общества и|Госстан- | от объема |ные Мин-|
| | |подтвержда-|др. общественных|дарта Рос-|производства), |здравом РФ,|
| | |ющий госре-|объединений), тех-|сии) (N,| утвержденный |Департамен-|
| | |гистрацию, |нические усло-|срок, да-| руководителем |том ветери-|
| | |N, срок,|вия<*> (ТУ)<**>|та) | организации |нарии) (N,|
| | |дата) |(N, срок, дата) | |(N, срок, дата)|срок, дата)|
+---+--------+-----------+------------------+----------+---------------+-----------+
| | | | | | | |
+---+--------+-----------+------------------+----------+---------------+-----------+
| | | | | | | |
+---+--------+-----------+------------------+----------+---------------+-----------+
| | | | | | | |
+---+--------+-----------+------------------+----------+---------------+-----------+
| | | | | | | |
+---+--------+-----------+------------------+----------+---------------+-----------+
| | | | | | | |
L---+--------+-----------+------------------+----------+---------------+------------
-------------------------------
<*> - С приложением копий документов, оформленных в
соответствии действующим законодательством РФ.
<**> - ТУ организации-изготовителя, согласованные с
Минздравом РФ, Департаментом ветеринарии и органом по
сертификации.
Руководитель ______________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Приложение 4
СВЕДЕНИЯ О ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ПОДГОТОВКЕ РАБОТНИКОВ,
ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ ЗАЯВЛЕННУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
ПО ПРОИЗВОДСТВУ ДЕЗИНФЕКЦИОННЫХ, ДЕЗИНСЕКЦИОННЫХ
И ДЕРАТИЗАЦИОННЫХ СРЕДСТВ
Фактический адрес территориального обособленного объекта:
__________________________________________________________________
(точный адрес здания, сооружения, корпуса, для помещений -
дополнительно N помещения и др. атрибуты)
----T-------T------T-----T---------T---------------------------------------------T-------
| N |Ф.И.О. |Зани- |Стаж |Основание|Данные, подтверждающие наличие у специалиста |Приме-|
|п/п|(врачи,|маемая|рабо-|трудовых | допуска к занимаемой должности |чания |
| |средний|долж- |ты в|отношений+-------------T-----------T--------T----------+ |
| |меди- |ность |зани-|(по тру-| Образование |Специальная|Сертифи-|Повышение | |
| |цинский| |мае- |довому | |подготовка |кация |квалифика-| |
| |персо- | |мой |договору:| |(по заяв-|специа- |ции специ-| |
| |нал, | |долж-|временно,| |ленному ви-|листа |алиста | |
| |техни- | |ности|постоян- | |ду деятель-| | | |
| |ческий | | |но, по| |ности) | | | |
| |персо- | | |совмести-+-------------+-----------+--------+----------+ |
| |нал) | | |тельству,| Уровень |Форма |Наимено-|Наименова-| |
| | | | |по дого-| (высшее, |обучения, |вание |ние цикла | |
| | | | |вору под-| среднее |дата выдачи|учебного|курсов | |
| | | | |ряда и|специальное -|докумен- |заведе- |усовершен-| |
| | | | |т.д.) | ВУЗ, ССУЗ), |та<*>, |ния, |ствова- | |
| | | | | | год |специаль- |N и дата|ния, дата | |
| | | | | | окончания. |ность |выдачи |выдачи | |
| | | | | |Специальность| |сертифи-|докумен- | |
| | | | | |по диплому<*>| |ката<*> |та<*> | |
+---+-------+------+-----+---------+-------------+-----------+--------+----------+------+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
+---+-------+------+-----+---------+-------------+-----------+--------+----------+------+
| | | | | | | | | | |
+---+-------+------+-----+---------+-------------+-----------+--------+----------+------+
| | | | | | | | | | |
+---+-------+------+-----+---------+-------------+-----------+--------+----------+------+
| | | | | | | | | | |
+---+-------+------+-----+---------+-------------+-----------+--------+----------+------+
| | | | | | | | | | |
+---+-------+------+-----+---------+-------------+-----------+--------+----------+------+
| | | | | | | | | | |
+---+-------+------+-----+---------+-------------+-----------+--------+----------+------+
| | | | | | | | | | |
L---+-------+------+-----+---------+-------------+-----------+--------+----------+-------
-------------------------------
<*> - С приложением копий документов (дипломов, свидетельств,
сертификатов и т.д.).
Руководитель ________________ ______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Приложение 5
ДАННЫЕ О МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОМ ОСНАЩЕНИИ ОБЪЕКТОВ
СОИСКАТЕЛЯ ЛИЦЕНЗИИ, НА КОТОРЫХ БУДЕТ ОСУЩЕСТВЛЯТЬСЯ
ЛИЦЕНЗИРУЕМАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
Фактический адрес территориально обособленного объекта: _____
__________________________________________________________________
(точный адрес здания, сооружения, корпуса, для помещений -
дополнительно N помещения и др. атрибуты)
----T-------------T-----------T----------T-----------------------------T-----------
| N |Наименование |Тип, марка,|Вид прав | Дата проведения |Примечания|
|п/п|оборудования |год изгото-|на обору- +-------------T---------------+ |
| | (аппарата, |вления (в|дование | последней | последней | |
| | прибора, |соответст- |(собствен-| проверки |государственной| |
| |оборудования,|вии с пас-|ное, арен-|технического | поверки | |
| | инструмента |портом, ин-|дуемое). | состояния | оборудования, | |
| | и т.д.) |струкцией |Указать | (указать N | отнесенного | |
| | |по эксплуа-|N договора|договора* на | к средствам | |
| | |тации) |аренды<*>,| техническое | измерений | |
| | | |наименова-|обслуживание,| и встроенных | |
| | | |ние арен-|наименование | средств | |
| | | |додателя |организации) | измерений | |
+---+-------------+-----------+----------+-------------+---------------+----------+
| | | | | | | |
+---+-------------+-----------+----------+-------------+---------------+----------+
| | | | | | | |
+---+-------------+-----------+----------+-------------+---------------+----------+
| | | | | | | |
+---+-------------+-----------+----------+-------------+---------------+----------+
| | | | | | | |
+---+-------------+-----------+----------+-------------+---------------+----------+
| | | | | | | |
L---+-------------+-----------+----------+-------------+---------------+-----------
-------------------------------
<*> - с приложением копий документов (договоров).
Руководитель ________________ ________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
ПЕРЕЧЕНЬ
ДОКУМЕНТОВ И МАТЕРИАЛОВ, ПРЕДСТАВЛЯЕМЫХ
ДЛЯ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ПРОИЗВОДСТВУ
ДЕЗИНФЕКЦИОННЫХ, ДЕЗИНСЕКЦИОННЫХ
И ДЕРАТИЗАЦИОННЫХ СРЕДСТВ
Для юридических лиц:
- Заявление о предоставлении лицензии по установленной форме
(с приложением 2);
- Копии учредительных документов, прошитые и заверенные
печатью<*>;
- Копия свидетельства о государственной регистрации
юридического лица<*>;
- Копия свидетельства<**> о постановке соискателя лицензии на
учет в налоговом органе<*>;
- Перечень средств, выпускаемых и планируемых к выпуску на
данном предприятии (приложение 3), с комплектом
нормативно-технической документации на каждое средство;
- Технологический регламент (постоянный, временный или
разовый - в зависимости от объема производства);
- Копия регистрационного свидетельства или другого документа,
подтверждающего государственную регистрацию выпускаемых средств;
- Санитарно-эпидемиологическое заключение Центра
государственного санитарно-эпидемиологического надзора;
- Сведения о профессиональной подготовке работников
(приложение 4);
- Справка органа внутренних дел о соответствии технического
состояния охранной сигнализации в помещениях для производства и
хранения ядовитых веществ и препаратов установленным требованиям
безопасности;
- Данные о материально-техническом оснащении объектов, на
которых будет осуществляться лицензируемая деятельность
(приложение 5);
- Документ, подтверждающий внесение платы за рассмотрение
заявления о предоставлении лицензии;
- Доверенность на право представлять интересы соискателя
лицензии;
- Копии ранее выданных лицензий (для лиц, ранее проходивших
лицензирование).
Для физических лиц:
- Заявление о предоставлении лицензии по установленной форме
(с приложением 2);
- Копия свидетельства о государственной регистрации
соискателя лицензии в качестве индивидуального предпринимателя<*>;
- Копия свидетельства<**> о постановке соискателя лицензии на
учет в налоговом органе<*>;
- Перечень средств, выпускаемых и планируемых к выпуску на
данном предприятии (приложение 3), с комплектом
нормативно-технической документации на каждое средство;
- Технологический регламент (постоянный, временный или
разовый - в зависимости от объема производства);
- Копия регистрационного свидетельства или другого документа,
подтверждающего государственную регистрацию выпускаемых средств;
- Санитарно-эпидемиологическое заключение Центра
государственного санитарно-эпидемиологического надзора;
- Сведения о профессиональной подготовке работников
(приложение 4);
- Справка органа внутренних дел о соответствии технического
состояния охранной сигнализации в помещениях для производства и
хранения ядовитых веществ и препаратов установленным требованиям
безопасности;
- Данные о материально-техническом оснащении объектов, на
которых будет осуществляться лицензируемая деятельность
(приложение 5);
- Документ, подтверждающий внесение платы за рассмотрение
заявления о предоставлении лицензии;
- Доверенность на право представлять интересы соискателя
лицензии;
- Копии ранее выданных лицензий (для лиц, ранее проходивших
лицензирование).
-------------------------------
<*> - Если копии документов не заверены нотариусом,
представить их оригиналы.
<**> - Документ, выдаваемый налоговым органом организации или
физическому лицу, зарегистрированному в качестве налогоплательщика
(ст. 11 Налогового кодекса Российской Федерации).
Примечание. На каждом территориально обособленном объекте
необходимо иметь заключения о соответствии помещения экологическим
противопожарным нормам и правилам.
ПЕРЕЧЕНЬ
ДОКУМЕНТОВ, ИМЕЮЩИХСЯ В ДЕЛЕ N _______
Вид деятельности: Производство дезинфекционных,
дезинсекционных и дератизационных средств
----T----------------------------------------T---------T--------
| N | Наименование документа | Дата | N |
|п/п| |включения|страниц|
| | | в дело | |
+---+----------------------------------------+---------+-------+
| 1.|Копии учредительных документов| | |
| |юридического лица | | |
+---+----------------------------------------+---------+-------+
| 2.|Копия свидетельства о государственной| | |
| |регистрации юридического лица | | |
+---+----------------------------------------+---------+-------+
| 3.|Копия свидетельства о государственной| | |
| |регистрации соискателя лицензии в| | |
| |качестве индивидуального предпринимателя| | |
+---+----------------------------------------+---------+-------+
| 4.|Копия свидетельства о постановке| | |
| |соискателя лицензии на учет в налоговом| | |
| |органе | | |
+---+----------------------------------------+---------+-------+
| 5.|Перечень средств, выпускаемых и| | |
| |планируемых к выпуску на данном| | |
| |предприятии (приложение 3) | | |
+---+----------------------------------------+---------+-------+
| 6.|Комплект нормативно-технической| | |
| |документации на каждое средство | | |
+---+----------------------------------------+---------+-------+
| 7.|Технологический регламент | | |
+---+----------------------------------------+---------+-------+
| 8.|Копии документов, подтверждающих| | |
| |государственную регистрацию выпускаемых| | |
| |средств | | |
+---+----------------------------------------+---------+-------+
| 9.|Санитарно-эпидемиологическое заключение| | |
| |Центра государственного| | |
| |санитарно-эпидемиологического надзора | | |
+---+----------------------------------------+---------+-------+
|10.|Сведения о профессиональной подготовке| | |
| |работников (приложение 4) | | |
+---+----------------------------------------+---------+-------+
|11.|Копии документов, подтверждающих| | |
| |квалификацию специалистов | | |
+---+----------------------------------------+---------+-------+
|12.|Справка органа внутренних дел о| | |
| |соответствии технического состояния| | |
| |охранной сигнализации в помещениях для| | |
| |производства и хранения ядовитых веществ| | |
| |и препаратов | | |
+---+----------------------------------------+---------+-------+
|13.|Данные о материально-техническом| | |
| |оснащении объектов (приложение 5) | | |
+---+----------------------------------------+---------+-------+
|14.|Доверенность на право представлять| | |
| |интересы соискателя лицензии | | |
+---+----------------------------------------+---------+-------+
|15.|Копии ранее выданных лицензий (для лиц,| | |
| |ранее проходивших лицензирование) | | |
+---+----------------------------------------+---------+-------+
|16.|Расчет лицензионного сбора | | |
+---+----------------------------------------+---------+-------+
|17.|Копии счетов | | |
+---+----------------------------------------+---------+-------+
|18.|Документ, подтверждающий внесение платы| | |
| |за рассмотрение заявления | | |
+---+----------------------------------------+---------+-------+
|19.|Направление на проверку соответствия| | |
| |лицензионным требованиям и условиям | | |
+---+----------------------------------------+---------+-------+
|20.|Заключение о соответствии соискателя| | |
| |лицензии лицензионным требованиям и| | |
| |условиям | | |
+---+----------------------------------------+---------+-------+
|21.|Опись документов, представленных| | |
| |соискателем лицензии | | |
+---+----------------------------------------+---------+-------+
|22.|Служебная записка о включении соискателя| | |
| |лицензии в приказ | | |
+---+----------------------------------------+---------+-------+
|23.| | | |
+---+----------------------------------------+---------+-------+
|24.| | | |
+---+----------------------------------------+---------+-------+
|25.| | | |
+---+----------------------------------------+---------+-------+
|26.| | | |
+---+----------------------------------------+---------+-------+
|27.| | | |
L---+----------------------------------------+---------+--------
Главный (ведущий) специалист ________________ ____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Дата заполнения перечня документов "__" ______________ 200_ г.
----T----------------------------T---------T-------T-------T-------
| N | Наименование документа | Дата | N |Подпись|Ф.И.О.|
|п/п| |включения|страниц| | |
| | | в дело | | | |
| | | | | | |
+---+----------------------------+---------+-------+-------+------+
|28.|Копия уведомления о| | | | |
| |предоставлении (продлении)| | | | |
| |лицензии | | | | |
+---+----------------------------+---------+-------+-------+------+
|29.|Документ, подтверждающий| | | | |
| |направление лицензиату| | | | |
| |уведомления о предоставлении| | | | |
| |(продлении) лицензии| | | | |
| |(почтой) | | | | |
+---+----------------------------+---------+-------+-------+------+
|30.|Копии счетов (за| | | | |
| |лицензионный сбор и| | | | |
| |дубликаты лицензии) | | | | |
+---+----------------------------+---------+-------+-------+------+
|31.|Документы, подтверждающие| | | | |
| |уплату лицензионного сбора и| | | | |
| |за дубликаты лицензии | | | | |
+---+----------------------------+---------+-------+-------+------+
|32.|Заявление о предоставлении| | | | |
| |(продлении) лицензии с| | | | |
| |приложениями 1, 2 (дата| | | | |
| |включения в дело| | | | |
| |соответствует дате| | | | |
| |регистрации заявления) | | | | |
+---+----------------------------+---------+-------+-------+------+
|33.| | | | | |
+---+----------------------------+---------+-------+-------+------+
|34.| | | | | |
+---+----------------------------+---------+-------+-------+------+
|35.| | | | | |
+---+----------------------------+---------+-------+-------+------+
|36.| | | | | |
+---+----------------------------+---------+-------+-------+------+
|37.| | | | | |
+---+----------------------------+---------+-------+-------+------+
|38.| | | | | |
L---+----------------------------+---------+-------+-------+-------
ОПИСЬ
документов, представленных соискателем лицензии _________________
__________________________________________________________________
(наименование юр. лица, Ф.И.О. физического лица без права
образования юридического лица)
в Лицензионную палату Санкт-Петербурга для получения лицензии на
право осуществления видов деятельности: по производству
дезинфекционных, дезинсекционных и дератизационных средств
----T---------------------------------T----------T------T----T---T-------
| N | Наименование документа |Дата пред-|Кол-во|Ори-|Ко-|Приме-|
|п/п| |ставления |листов|ги- |пия|чание |
| | |документов| |нал | | |
+---+---------------------------------+----------+------+----+---+------+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
+---+---------------------------------+----------+------+----+---+------+
|1. |Заявление о предоставлении| | | | | |
| |лицензии по установленной форме| | | | | |
| |(с приложением 2) | | | | | |
+---+---------------------------------+----------+------+----+---+------+
|2. |Копии учредительных документов| | | | | |
| |юридического лица | | | | | |
+---+---------------------------------+----------+------+----+---+------+
|3. |Копия свидетельства о| | | | | |
| |государственной регистрации| | | | | |
| |соискателя лицензии в качестве| | | | | |
| |индивидуального предпринимателя | | | | | |
+---+---------------------------------+----------+------+----+---+------+
|4. |Копия свидетельства о| | | | | |
| |государственной регистрации| | | | | |
| |юридического лица | | | | | |
+---+---------------------------------+----------+------+----+---+------+
|5. |Копия свидетельства о постановке| | | | | |
| |соискателя лицензии на учет в| | | | | |
| |налоговом органе | | | | | |
+---+---------------------------------+----------+------+----+---+------+
|6. |Перечень средств, выпускаемых и| | | | | |
| |планируемых к выпуску на данном| | | | | |
| |предприятии (приложение 3) | | | | | |
+---+---------------------------------+----------+------+----+---+------+
|7. |Комплект нормативно-технической| | | | | |
| |документации на каждое средство | | | | | |
+---+---------------------------------+----------+------+----+---+------+
|8. |Санитарно-эпидемиологическое | | | | | |
| |заключение Центра| | | | | |
| |государственного | | | | | |
| |санитарно-эпидемиологического | | | | | |
| |надзора | | | | | |
+---+---------------------------------+----------+------+----+---+------+
|9. |Сведения о профессиональной| | | | | |
| |подготовке работников (приложение| | | | | |
| |4) | | | | | |
+---+---------------------------------+----------+------+----+---+------+
|10.|Копии документов, подтверждающих| | | | | |
| |квалификацию специалистов | | | | | |
+---+---------------------------------+----------+------+----+---+------+
|11.|Справка органа внутренних дел о| | | | | |
| |соответствии технического| | | | | |
| |состоянии охранной сигнализации в| | | | | |
| |помещениях для производства и| | | | | |
| |хранения ядовитых веществ и| | | | | |
| |препаратов установленным| | | | | |
| |требованиям безопасности | | | | | |
+---+---------------------------------+----------+------+----+---+------+
|12.|Данные о материально-техническом| | | | | |
| |оснащении объектов, на которых| | | | | |
| |будет осуществляться| | | | | |
| |лицензируемая деятельность | | | | | |
+---+---------------------------------+----------+------+----+---+------+
|13.|Документ, подтверждающий внесение| | | | | |
| |платы за рассмотрение заявления о| | | | | |
| |предоставлении лицензии | | | | | |
+---+---------------------------------+----------+------+----+---+------+
|14.|Технологический регламент | | | | | |
+---+---------------------------------+----------+------+----+---+------+
|15.|Копия документа, подтверждающего| | | | | |
| |государственную регистрацию| | | | | |
| |выпускаемых средств | | | | | |
+---+---------------------------------+----------+------+----+---+------+
|16.|Доверенность на право| | | | | |
| |представлять интересы соискателя| | | | | |
| |лицензии | | | | | |
+---+---------------------------------+----------+------+----+---+------+
|17.|Копии ранее выданных лицензий| | | | | |
| |(для лиц, ранее проходивших| | | | | |
| |лицензирование) | | | | | |
L---+---------------------------------+----------+------+----+---+-------
Документы по описи сдал
и копию описи получил
_______________________________________________ ______________
(должность, Ф.И.О. представителя соискателя (подпись)
лицензии)
Документы по описи принял
и копию описи вручил
_______________________________________________ ______________
(должность, Ф.И.О. представителя Лицензионной (подпись)
палаты)
"__" ________________
--------------------------------- Заместителю председателя
|Дата выдачи описи "__" ________| Лицензионной палаты
|Количество дубликатов: ________| Санкт-Петербурга
L-------------------------------- Балабушкину В.В.
СЛУЖЕБНАЯ ЗАПИСКА
___________________________ представило (представил) комплект
документов для лицензирования, который соответствует предъявляемым
требованиям.
Заключение, подтверждающее соответствие соискателя лицензии
установленным лицензионным требованиям и условиям, представлено.
Соискателя следует включить в приказ на предоставление
лицензии сроком на ____ лет, с "__" __________ до "__" ___________
по следующему виду деятельности:
ПРОИЗВОДСТВО ДЕЗИНФЕКЦИОННЫХ, ДЕЗИНСЕКЦИОННЫХ
И ДЕРАТИЗАЦИОННЫХ СРЕДСТВ
Условия осуществления данного вида деятельности:
1. Неоднократные нарушения или грубое нарушение условий
осуществления данного вида деятельности влекут за собой
приостановление действия лицензии.
2. Действие лицензии распространяется на производство
(фасовку) следующих средств
__________________________________________________, осуществляемое
(осуществляемую) по адресу(ам) Санкт-Петербурга
__________________________________________________________________
3. Обязательно выполнение требований законодательства
Российской Федерации.
4. Обязательно наличие помещения, соответствующего
экологическим, санитарно-эпидемиологическим, противопожарным
нормам и правилам, а также помещения для хранения и производства
ядовитых веществ, оборудованного охранной сигнализацией.
5. Обязательное использование технологических процессов и
оборудования, предотвращающих выделение в воздух вредных и
неприятно пахнущих веществ в концентрациях выше предельно
допустимых.
6. Обязательно наличие в штате работников, имеющих
профессиональное образование или специальную подготовку,
соответствующие требованиям и характеру выполняемой работы.
7. Обязательно наличие материально-технического оснащения,
необходимого для осуществления лицензируемой деятельности.
8. Обязательно продление действующих договоров и заключений
по окончании срока действия с представлением в Лицензионную палату
Санкт-Петербурга подтверждающих документов.
9. В случае преобразования юридического лица, изменения его
наименования или места нахождения либо изменения фамилии, имени,
отчества, места жительства, данных документа, удостоверяющего
личность индивидуального предпринимателя, других изменений или
утраты лицензии лицензиат - юридическое лицо (его правопреемник)
или индивидуальный предприниматель - обязан в 15-дневный срок
подать заявление в Лицензионную палату Санкт-Петербурга о
переоформлении лицензии.
10. Обязательны для исполнения условия и рекомендации
заключения о соответствии соискателя лицензии лицензионным
требованиям и условиям N ________ от "____" ________________
Гл. специалист ____________ (_____________) "___" _______________
(подпись) (Ф.И.О.)
Начальник отдела ___________ (_____________) "___" _______________
(подпись) (Ф.И.О.)
Начальник Управления _________ (___________) "___" _______________
(подпись) (Ф.И.О.)
--------------------------------- Заместителю председателя
|Дата выдачи описи "__" ________| Лицензионной палаты
|Количество дубликатов: ________| Санкт-Петербурга
L-------------------------------- Балабушкину В.В.
СЛУЖЕБНАЯ ЗАПИСКА
_____________________________________________________________
представило (представил) заявление о продлении срока действия
лицензии: серия ________, N ________, регистрационный N _________,
от "__" _______________ года.
Соискателя следует включить в приказ на продление лицензии
сроком на ____ с "__" __________ до "__" ___________ по следующему
виду деятельности:
ПРОИЗВОДСТВО ДЕЗИНФЕКЦИОННЫХ, ДЕЗИНСЕКЦИОННЫХ
И ДЕРАТИЗАЦИОННЫХ СРЕДСТВ
Гл. специалист ____________ (_______________) "___" ______________
(подпись) (Ф.И.О.)
Начальник отдела __________ (_______________) "___" ______________
(подпись) (Ф.И.О.)
Начальник Управления _________ (____________) "__" _______________
(подпись) (Ф.И.О.)
УСЛОВИЯ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ПРОИЗВОДСТВУ
ДЕЗИНФЕКЦИОННЫХ, ДЕЗИНСЕКЦИОННЫХ
И ДЕРАТИЗАЦИОННЫХ СРЕДСТВ
1. Действие лицензии распространяется на производство
дезинфекционных, дезинсекционных и дератизационных средств
специалистами ____________________________________________________
__________________________________________________________________
на объектах, расположенных по адресам:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2. Для осуществления деятельности на вновь организованных
территориально обособленных объектах (помимо заявленных)
необходимо представить в Лицензионную палату Санкт-Петербурга
дополнительные документы в соответствии с действующим
законодательством.
3. Выполнение требований законодательства Российской
Федерации.
4. Обязательно наличие помещения, соответствующего
экологическим, санитарно-эпидемиологическим, противопожарным
нормам и правилам, а также помещения для хранения и производства
ядовитых веществ, оборудованного охранной сигнализацией.
5. Обязательное использование технологических процессов и
оборудования, предотвращающих выделение в воздух вредных и
неприятно пахнущих веществ в концентрациях выше предельно
допустимых.
6. Обязательно наличие в штате работников, имеющих
профессиональное образование или специальную подготовку,
соответствующие требованиям и характеру выполняемой работы
7. Обязательно наличие материально-технического оснащения,
необходимого для осуществления лицензируемой деятельности.
8. Обязательно продление действующих договоров и заключений
по окончании срока действия с представлением в Лицензионную палату
Санкт-Петербурга подтверждающих документов.
9. В случае преобразования юридического лица, изменения его
наименования или места его нахождения, либо изменения имени или
места жительства индивидуального предпринимателя, либо утраты
документа, подтверждающего наличие лицензии, лицензиат -
юридическое лицо (его правопреемник) или индивидуальный
предприниматель - обязан не позднее чем через пятнадцать дней
подать заявление в Лицензионную палату Санкт-Петербурга о
переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, с
приложением документов, подтверждающих указанные изменения или
утрату документа, подтверждающего наличие лицензии.
10. Обязательны для исполнения условия и рекомендации
заключения о соответствии соискателя лицензии лицензионным
требованиям и условиям.
11. Неоднократное или грубое нарушение лицензиатом
лицензионных требований и условий является основанием для
приостановления действия лицензии или ее аннулирования.
|