По состоянию на 27 марта 2007 года
<< Главная страница | < Назад
УТРАТИЛ СИЛУ - РАСПОРЯЖЕНИЕ Комитета по здравоохранению
Администрации Санкт-Петербурга
от 25.02.2003 N 76-р
АДМИНИСТРАЦИЯ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
РАСПОРЯЖЕНИЕ
от 24 апреля 2002 г. N 143-р
ОБ УСИЛЕНИИ КОНТРОЛЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
ПО ПСИХИАТРИЧЕСКОМУ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЮ
ГРАЖДАН НА ТЕРРИТОРИИ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
В целях усиления контроля деятельности по психиатрическому
освидетельствованию граждан на территории Санкт-Петербурга и в
соответствии с Законом Российской Федерации "О психиатрической
помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" (в редакции N 117
от 21.07.1998); постановлением N 377 от 28.04.1993 Совета
Министров - Правительства Российской Федерации "О реализации
Закона Российской Федерации "О психиатрической помощи и гарантиях
прав граждан при ее оказании" приказываю:
1. Утвердить Порядок проведения психиатрического
освидетельствования граждан в Санкт-Петербурге согласно приложению
1.
2. Утвердить формы бланков заключений по психиатрическому
освидетельствованию согласно приложениям 2-7.
3. Утвердить Порядок получения, учета и хранения бланков
заключений по психиатрическому освидетельствованию согласно
приложению 8.
4. Главному специалисту Комитета по здравоохранению
Администрации Санкт-Петербурга по психиатрии, главному врачу
центра восстановительного лечения "Детская психиатрия" Рубиной
Л.П.:
4.1. Обеспечить изготовление бланков заключений по
психиатрическому освидетельствованию по форме согласно приложениям
2-7 данного приказа.
4.2. Обеспечить организацию получения, учета и контроля
выдачи бланков заключений по психиатрическому освидетельствованию
психиатрическим, психоневрологическим учреждениям, имеющим
государственные лицензии на деятельность по оказанию
психиатрической помощи.
5. Главным врачам государственных учреждений здравоохранения,
имеющим государственную лицензию на деятельность по оказанию
психиатрической помощи:
5.1. Обеспечить проведение психиатрического
освидетельствования граждан в соответствии с утвержденным Порядком
проведения психиатрического освидетельствования граждан в
Санкт-Петербурге.
5.2. Обеспечить получение, учет, хранение и контроль выдачи
бланков заключений по психиатрическому освидетельствованию в
соответствии с утвержденным Порядком получения, учета и хранения
бланков заключений по психиатрическому освидетельствованию.
6. Контроль исполнения настоящего распоряжения возложить на
начальника Управления лечебно-профилактической помощи взрослому
населению Фролову А.И.
И.о. председателя Комитета
по здравоохранению
В.Е.Жолобов
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 24.04.2002 N 143-р
ПОРЯДОК
ПРОВЕДЕНИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ
ГРАЖДАН В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ
1. Психиатрическое освидетельствование граждан проводится по
территориальному принципу психиатрическими, психоневрологическими
учреждениями (диспансерами, кабинетами), имеющими государственную
лицензию на деятельность по оказанию психиатрической помощи.
2. Психиатрическое освидетельствование граждан осуществляется
строго в соответствии с перечнем медицинских психиатрических
противопоказаний для осуществления отдельных видов
профессиональной деятельности и деятельности, связанной с
источником повышенной опасности, а также объемом обследований,
утвержденных постановлением Совета Министров - Правительства
Российской Федерации N 377 от 28 апреля 1993 г. "О реализации
Закона Российской Федерации "О психиатрической помощи и гарантиях
прав граждан при ее оказании" и постановлением Правительства
Российской Федерации N 814 от 21 июля 1998 г. "О мерах по
урегулированию оборота гражданского и служебного оружия и патронов
к нему на территории Российской Федерации" и других действующих
нормативно-правовых актов.
3. При проведении психиатрического освидетельствования
граждан заполняется "Карта психиатрического освидетельствования
гражданина на территории Санкт-Петербурга" согласно приложению
1.1 где отмечаются: Ф.И.О., дата рождения, паспортные данные,
адрес регистрации, анамнестические данные, жалобы, данные
объективного осмотра, данные о диспансерном наблюдении гражданина
в психоневрологическом учреждении, результаты обследования,
заключение о возможности гражданином осуществлять отдельные виды
профессиональной деятельности и деятельности, связанной с
источником повышенной опасности. В случае невозможности получить
данные о диспансерном наблюдении освидетельствование проводится
клинико-экспертной комиссией психоневрологического учреждения.
4. По результатам психиатрического обследования выдается
заключение, в котором указываются паспортные данные гражданина,
дата рождения, место регистрации, заключение о возможности
гражданином осуществлять отдельные виды профессиональной
деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной
опасности.
5. Бланк заключения по психиатрическому освидетельствованию
является документом строгой отчетности, с определенными степенями
защиты. Все графы бланка заключения по психиатрическому
освидетельствованию заполняются аккуратно, разборчивым почерком,
синими, фиолетовыми или черными чернилами (пастой) на русском
языке. Исправленный текст подтверждается записью "Исправленному
верить", подписью врача, выдавшего заключение, и печатью
учреждения "Для справок".
В верхнем левом углу бланка заключения по психиатрическому
освидетельствованию ставится штамп учреждения с указанием
наименования учреждения и адреса.
Заключение психиатрического освидетельствования подписывается
лицом, ответственным за выдачу заключений в учреждении, заверяется
личной печатью врача и печатью учреждения "Для справок".
6. Учет психиатрических освидетельствований ведется в журнале
учета осмотров и выдачи психиатрических заключений согласно
приложению 1.2.
Приложение 1.1
к Порядку проведения
психиатрического освидетельствования
граждан в Санкт-Петербурге
+---------------------------------------------------------------+++
| |
| Угловой штамп учреждения |
| |
| |
| КАРТА |
| ПСИХИАТРИЧЕСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ |
| ГРАЖДАН НА ТЕРРИТОРИИ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА |
| |
|Ф.И.О. ___________________________________________________ |
| (полностью) |
|__________________________________________________________ |
|Дата рождения _____________ Пол: м/ж _____ |
| |
|Паспорт N___________ серия ___________________ |
| |
|Выдан __________________ дата ___________________ |
| |
|Адрес регистрации (прописка) _____________________________ |
|__________________________________________________________ |
| |
|Профессия ________________________________________________ |
| |
|Образование ______________________________________________ |
L------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
|ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПСИХИАТРА __________________________________________|
|_______________________________________________________________|
|_______________________________________________________________|
|_______________________________________________________________|
|_______________________________________________________________|
|_______________________________________________________________|
|_______________________________________________________________|
|_______________________________________________________________|
|_______________________________________________________________|
| |
|Выдано заключение: |
| серия _______________ N ______________ |
| серия _______________ N ______________ |
| |
|"__" _________________ 200 г. |
| |
|Подпись ______________________ М.П. врача |
L----------------------------------------------------------------
Приложение 1.2
к Порядку проведения
психиатрического освидетельствования
граждан в Санкт-Петербурге
ЖУРНАЛ
УЧЕТА ОСМОТРОВ И ВЫДАЧИ ЗАКЛЮЧЕНИЙ
ПО ПСИХИАТРИЧЕСКОМУ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЮ
--T-----T------T--------T-----------T--------------------T-------------------T-------T--------
|N|Дата |Ф.И.О.| Дата | Адрес | Выдано | Ф.И.О. | Под- |Приме- |
| | | |рождения|регистрации| заключение по | выдавшего | пись | чание |
| | | | |(прописка) | психиатрическому | заключение по | осви- | |
| | | | | | освидетельство- | психиатрическому |детель-| |
| | | | | |ванию (серия, номер)|освидетельствованию| ству- | |
| | | | | | | | емого | |
+-+-----+------+--------+-----------+--------------------+-------------------+-------+-------+
|1| 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
+-+-----+------+--------+-----------+--------------------+-------------------+-------+-------+
| | | | | | | | | |
L-+-----+------+--------+-----------+--------------------+-------------------+-------+--------
Журнал учета осмотров и выдачи психиатрических заключений
заполняется аккуратно, разборчивым почерком синими, фиолетовыми
или черными чернилами (пастой) на русском языке.
В графе 1 ставится порядковый номер выданного заключения по
нарастающей.
В графе 2 указывается дата выдачи заключения психиатрического
освидетельствования.
В графе 3 записываются полностью фамилия, имя, отчество
освидетельствуемого.
В графе 4 записывается дата рождения освидетельствуемого.
В графе 5 записывается адрес регистрации (прописка)
освидетельствуемого.
В графе 6 вписывается заключение психиатра (коротко) с
указанием серии и номера выданного заключения по психиатрическому
освидетельствованию.
В графе 7 указываются фамилия и инициалы психиатра, выдавшего
заключение по психиатрическому освидетельствованию.
В графе 8 ставится подпись освидетельствуемого гражданина.
В графе 9 указывается примечание (направление на
психиатрическое КЭК; направление на дополнительное обследование;
прочее).
ПРИЛОЖЕНИЕ 2
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 24.04.2002 N 143-р
-------------------------- В комиссию по медицинскому
|Угловой штамп учреждения| освидетельствованию водителей
| | транспортных средств
L-------------------------
ЗАКЛЮЧЕНИЕ Серия _____ N ________
от "____" _________________ 200_ г.
(добровольного психиатрического освидетельствования)
Ф.И.О. __________________________________________________________
(полностью)
Дата рождения "__" _______________ 19__ г.
Место регистрации _______________________________________________
Медицинских психиатрических противопоказаний для управления
транспортным средством НЕ ИМЕЕТ
----- ----- ----- ----- ----- -----
|А | |В | |С | |Д | |Е | | |
L---- L---- +--T- +--T- LT--+ L----
L--- L--- L---
(вычеркнуть ненужное)
Осмотр проведен в соответствии с постановлением
Правительства РФ N 377 от 28.04.1993
Печать Личная
учреждения Врач ______________ печать врача
(подпись)
Заключение действительно один месяц со дня выдачи
ПРИЛОЖЕНИЕ 3
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 24.04.2002 N 143-р
--------------------------
|Угловой штамп учреждения| В комиссию по экспертизе
| | на право владения оружием
L-------------------------
ЗАКЛЮЧЕНИЕ Серия ________ N _____
от "___"__________ 200__ г.
(добровольного психиатрического освидетельствования)
Ф.И.О. __________________________________________________________
(полностью)
Дата рождения "___"_________19__ г.
Место регистрации _____________________________________________
Медицинских психиатрических противопоказаний для владения
оружием НЕ ИМЕЕТ
Осмотр проведен в соответствии с постановлениями Правительства РФ:
N 814 от 21.07.1998, N 377 от 28.04.1993.
Печать Личная
учреждения Врач __________ печать врача
(подпись)
Заключение действительно один месяц со дня выдачи
ПРИЛОЖЕНИЕ 4
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 24.04.2002 N 143-р
--------------------------
|Угловой штамп учреждения| В комиссию по проведению
| | предварительных и периодических
L------------------------- медицинских осмотров работников
ЗАКЛЮЧЕНИЕ Серия ________ N _____
от "___"__________ 200__ г.
(добровольного психиатрического освидетельствования)
Ф.И.О. __________________________________________________________
(полностью)
Дата рождения "___"_________19__ г.
Место регистрации _____________________________________________
Медицинских психиатрических противопоказаний для РАБОТ,
СВЯЗАННЫХ С НОШЕНИЕМ И ПРИМЕНЕНИЕМ ОГНЕСТРЕЛЬНОГО
ОРУЖИЯ, НЕ ИМЕЕТ
Осмотр проведен в соответствии с постановлением Правительства РФ
N 377 от 28.04.1993
Печать Личная
учреждения Врач ___________ печать врача
(подпись)
Заключение действительно один месяц со дня выдачи
ПРИЛОЖЕНИЕ 5
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 24.04.2002 N 143-р
--------------------------
|Угловой штамп учреждения| В комиссию по проведению
| | предварительных и периодических
L------------------------- медицинских осмотров работников
ЗАКЛЮЧЕНИЕ Серия ________ N _____
от "___"__________ 200__ г.
(добровольного психиатрического освидетельствования)
Ф.И.О. __________________________________________________________
(полностью)
Дата рождения "___"_________19__ г.
Место регистрации _____________________________________________
Медицинских психиатрических противопоказаний
Для работы_________________________________ НЕ ИМЕЕТ
Осмотр проведен в соответствии с постановлением Правительства РФ
N 377 от 28.04.1993
Печать Личная
учреждения Врач ___________ печать врача
(подпись)
Заключение действительно один месяц со дня выдачи
ПРИЛОЖЕНИЕ 6
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 24.04.2002 N 143-р
--------------------------
|Угловой штамп учреждения| В комиссию по городскому
| | (районному) жилищному обмену
L-------------------------
ЗАКЛЮЧЕНИЕ Серия ________ N _____
от "___"__________ 200__ г.
(добровольного психиатрического освидетельствования)
Ф.И.О. __________________________________________________________
(полностью)
Дата рождения "___"_________19__ г.
Место регистрации _____________________________________________
Психических расстройств, препятствующих возможности понимать
значение своих действий и руководить ими в настоящее время,
не обнаруживает.
Печать Личная
учреждения Врач __________ печать врача
(подпись)
Заключение действительно один месяц со дня выдачи
ПРИЛОЖЕНИЕ 7
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 24.04.2002 N 143-р
--------------------------
|Угловой штамп учреждения| ПО МЕСТУ ТРЕБОВАНИЯ
| |
L-------------------------
ЗАКЛЮЧЕНИЕ Серия ________ N _____
от "___"__________ 200__ г.
(добровольного психиатрического освидетельствования)
Ф.И.О. __________________________________________________________
(полностью)
Дата рождения "___"_________19__ г.
Место регистрации _____________________________________________
Медицинских психиатрических противопоказаний
для ____________________________ НЕ ИМЕЕТ
Печать Личная
учреждения Врач ___________ печать врача
(подпись)
Заключение действительно один месяц со дня выдачи
ПРИЛОЖЕНИЕ 8
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 24.04.2002 N 143-р
ПОРЯДОК
ПОЛУЧЕНИЯ, УЧЕТА И ХРАНЕНИЯ БЛАНКОВ ЗАКЛЮЧЕНИЙ
ПО ПСИХИАТРИЧЕСКОМУ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЮ
1. Бланки заключений по психиатрическому освидетельствованию
являются документом строгой отчетности. Ответственность за
получение, учет, хранение, выдачу и отчетность об использовании
бланков заключений по психиатрическому освидетельствованию несут
руководители психиатрических и психоневрологических учреждений,
имеющих государственную лицензию на деятельность по оказанию
психиатрической помощи.
2. Выдача бланков заключений по психиатрическому
освидетельствованию осуществляется согласно заявке учреждения,
составленной на основании анализа деятельности за предшествующий
период работы. Бланки заключений получает ответственное лицо при
наличии доверенности учреждения, паспорта и при предоставлении
формы учета движения бланков.
3. Учреждения должны вести точный количественный учет
прихода, наличия и расхода бланков в журнале учета движения
бланков по форме:
------T-----------T-------T-----T----T----T-----T------T------T-------
|Дата | Бланки |Ф.И.О.,|Под- |При-|Рас-|Оста-|Общее |Кол-во|Под- |
|полу-| |долж- |пись |ход |ход |ток |кол-во|испор-|пись |
|чения| |ность |полу-| | |пре- |блан- |ченных|выдав-|
|блан-| |полу- |чате-| | |дыду-|ков в |блан- |шего |
|ков | |чателя |ля | | |щей |нали- |ков |блан- |
| +------T----+блан- |блан-| | |пар- |чии | |ки |
| |серия | N |ков |ков | | |тии | | | |
+-----+------+----+-------+-----+----+----+-----+------+------+------+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
+-----+------+----+-------+-----+----+----+-----+------+------+------+
| | | | | | | | | | | |
L-----+------+----+-------+-----+----+----+-----+------+------+-------
Запись в журнале производится в хронологическом порядке при
совершении операции лицом, ответственным за получение и хранение
бланков заключений.
В графе 1 записывается дата фактического получения бланков.
В графах 2 и 3 записываются серии и номера бланков (от номера
до номера).
В графах 4-5 указываются фамилия, имя, отчество и подпись
лица, ответственного за получение и выдачу бланков заключений.
В графе 6 указывается количество полученных бланков.
В графе 7 указывается количество выданных заключений.
В графе 8 указывается количество бланков заключений,
оставшихся неиспользованными с предыдущей партии.
В графе 9 указывается количество бланков, оставшихся в
наличии.
В графе 10 указывается количество испорченных бланков
заключений.
В графе 11 указывается фамилия, имя, отчество и подпись
выдавшего бланки.
В случаях, когда, графы не заполняются, - ставится прочерк.
4. Учет использования бланков заключений в учреждении ведется
по форме:
------T------T---------T-------T-----T------T---------T-----T-------
|Дата |Кол-во| Бланки |Ф.И.О.,|Под- | Дата |Серия и N|Под- |Ф.И.О.|
|выда-|блан- | |долж- |пись |возв- | бланков |пись |Долж- |
|чи |ков | |ность |полу-|раще- | |полу-|ность |
|блан-|(вы- | |полу- |чате-| ния | |чате-|полу- |
|ков |данных| |чателя |ля |блан- | | ля |чателя|
| |комис-| |блан- |блан-| ков | |блан-|блан- |
| |сии) | |ков |ков |(неис-| | ков | ков |
| | | | | |поль- | | | |
| | +-----T---+ | |зован-+-----T---+ | |
| | |серия| N | | | ных) |серия| N | | |
+-----+------+-----+---+-------+-----+------+-----+---+-----+------+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 8 | 10 | 11 |
+-----+------+-----+---+-------+-----+------+-----+---+-----+------+
| | | | | | | | | | | |
L-----+------+-----+---+-------+-----+------+-----+---+-----+-------
В графе 1 записывается дата фактической выдачи бланков.
В графе 2 указывается количество выданных заключений
В графах 3-4 записываются серии и номера бланков (от номера
до номера).
В графах 5-6 указываются должность, фамилия, имя, отчество и
подпись лица, ответственного за получение бланков справок
заключений (для работы в учреждении).
В графе 7 записывается дата фактического возврата
неиспользованных бланков.
В графах 8-9 записываются серии и номера использованных
бланков (от номера до номера).
В графах 10-11 указываются должность, фамилия, имя, отчество
и подпись лица, ответственного за получение использованных бланков
заключений.
В случаях когда графы не заполняются - ставится прочерк.
5. Бланки заключений по психиатрическому освидетельствованию
должны храниться в соответствии с требованиями, предъявляемыми к
документам строгой отчетности.
6. Испорченные бланки заключений по психиатрическому
освидетельствованию хранятся в отдельной папке с описью, в которой
указываются фамилия, имя, отчество получателя бланков, дата сдачи,
номера и серии испорченных бланков. Испорченные бланки сдаются по
окончании отчетного периода.
7. По окончании отчетного периода учреждения представляют в
соответствии с Порядком оформления отчета об использовании бланков
заключений по психиатрическому освидетельствованию (приложение
8.1) отчет об использовании бланков заключений по психиатрическому
освидетельствованию согласно приложению 8.2.
Приложение 8.1
к Порядку получения, учета
и хранения бланков заключений
по психиатрическому освидетельствованию
ПОРЯДОК
ОФОРМЛЕНИЯ ОТЧЕТА ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ БЛАНКОВ
ЗАКЛЮЧЕНИЙ ПО ПСИХИАТРИЧЕСКОМУ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЮ
Отчет об использовании бланков заключений по психиатрическому
освидетельствованию представляется в организационно-методический
отдел по психиатрии по адресу: г. Санкт-Петербург, ул. Пудожская,
д. 6.
Отчетный период определяется главным психиатром Комитета по
здравоохранению.
В отчете указывается:
1. Количество бланков заключений по психиатрическому
освидетельствованию на начало отчетного периода в учреждении с
указанием серии, номера.
2. Количество освидетельствованных граждан, из них: выданы
бланки заключений по психиатрическому освидетельствованию:
- в комиссию по медицинскому освидетельствованию водителей
транспортных средств с указанием серии, номера;
- в комиссию по экспертизе на право владения оружием с
указанием серии, номера;
- в комиссию по предварительным и периодическим медицинским
осмотрам работников (освидетельствование лиц, чья работа связана с
ношением и применением огнестрельного оружия) с указанием серии,
номера;
- в комиссию по предварительным и периодическим медицинским
осмотрам работников с указанием серии, номера;
- в комиссию по городскому (районному) жилищному обмену с
указанием серии, номера;
- по месту требования (прочие) с указанием серии, номера.
3. Количество лиц, признанных годными без ограничений,
ограниченно годными, негодными.
4. Испорченные бланки заключений по психиатрическому
освидетельствованию сдаются в организационно-методический отдел по
психиатрии с указанием серии, номера.
5. Количество остатка бланков заключений по психиатрическому
освидетельствованию в учреждении на конец отчетного периода с
указанием серии, номера.
Отчет подписывается руководителем учреждения и закрепляется
печатью учреждения.
Приложение 8.2
к Порядку получения, учета
и хранения бланков заключений
по психиатрическому освидетельствованию
ОТЧЕТ
ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ БЛАНКОВ ЗАКЛЮЧЕНИЙ
ПО ПСИХИАТРИЧЕСКОМУ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЮ
_________________________ За _____________________ 20 г.
(наименование учреждения) (отчетный период)
Количество бланков заключений по психиатрическому
освидетельствованию на начало отчетного периода в учреждении:
всего _______ штук
Бланки заключений с _______ _______ по _______ ___________
(серия) (номер) (серия) (номер)
бланки заключений с _______ _______ по _______ ___________
(серия) (номер) (серия) (номер)
бланки заключений с _______ _______ по _______ ___________
(серия) (номер) (серия) (номер)
бланки заключений с _______ _______ по _______ ___________
(серия) (номер) (серия) (номер)
бланки заключений с _______ _______ по _______ ___________
(серия) (номер) (серия) (номер)
бланки заключений с _______ _______ по _______ ___________
(серия) (номер) (серия) (номер)
Освидетельствовано граждан: Всего __________ человек
Из них выданы бланки заключений:
1. В комиссию по медицинскому освидетельствованию водителей
транспортных средств бланки заключений с _______ _______
(серия) (номер)
по _______ _______.
(серия) (номер)
2. В комиссию по экспертизе на право владения оружием бланки
заключений с _______ _______ по _______ _______.
(серия) (номер) (серия) (номер)
3. В комиссию по предварительным и периодическим медицинским
осмотрам работников (освидетельствованию лиц, чья работа связана
с ношением и применением огнестрельного оружия) бланки заключений
с _______ _______ по _______ _______.
(серия) (номер) (серия) (номер)
4. В комиссию по предварительным и периодическим медицинским
осмотрам работников бланки заключений с _______ _______
(серия) (номер)
по _______ _______.
(серия) (номер)
5. В комиссию по городскому (районному) жилищному обмену
бланки заключений с _______ _______ по _______ _______.
(серия) (номер) (серия) (номер)
6. По месту требования (прочие) бланки заключений
с _______ _______ по _______ _______.
(серия) (номер) (серия) (номер)
Из них: ПРИЗНАНО ГОДНЫМИ БЕЗ ОГРАНИЧЕНИЙ ________ человек
ПРИЗНАНО НЕГОДНЫМИ ________ человек
----T------T------T------T------T-----------------T---------------
| N |Ф.И.О.|Дата |Адрес |Дата |Серия бланка |Номер бланка|
|п/п| |рожде-|регис-|обсле-|заключения |заключения |
| | |ния |трации|дова- | | |
| | | | |ния | | |
+---+------+------+------+------+-----------------+--------------+
|1 | | | | | | |
+---+------+------+------+------+-----------------+--------------+
|2 | | | | | | |
+---+------+------+------+------+-----------------+--------------+
|3 | | | | | | |
L---+------+------+------+------+-----------------+---------------
всего ______________
Кроме того, НАПРАВЛЕНЫ НА ДООБСЛЕДОВАНИЕ: ________ человек
----T------T------T------T------T-----------------T---------------
| N |Ф.И.О.|Дата |Адрес |Дата |Серия бланка |Номер бланка|
|п/п| |рожде-|регис-|обсле-|заключения |заключения |
| | |ния |трации|дова- | | |
| | | | |ния | | |
+---+------+------+------+------+-----------------+--------------+
|1 | | | | | | |
+---+------+------+------+------+-----------------+--------------+
|2 | | | | | | |
+---+------+------+------+------+-----------------+--------------+
|3 | | | | | | |
L---+------+------+------+------+-----------------+---------------
всего ________ штук
Испорчено бланков заключений Всего ______ штук
Бланки заключений:
_______ _______ _______ _______
(серия) (номер) (серия) (номер)
_______ _______ _______ _______
(серия) (номер) (серия) (номер)
_______ _______ _______ _______
(серия) (номер) (серия) (номер)
Остаток бланков заключений в учреждении на конец отчетного
периода всего в количестве ___________ штук
бланки заключений с _______ _______ по _______ ___________
(серия) (номер) (серия) (номер)
бланки заключений с _______ _______ по _______ ___________
(серия) (номер) (серия) (номер)
бланки заключений с _______ _______ по _______ ___________
(серия) (номер) (серия) (номер)
бланки заключений с _______ _______ по _______ ___________
(серия) (номер) (серия) (номер)
бланки заключений с _______ _______ по _______ ___________
(серия) (номер) (серия) (номер)
Руководитель учреждения _________ Ф.И.О.
(подпись)
|