По состоянию на 27 марта 2007 года
<< Главная страница | < Назад
ПРАВИТЕЛЬСТВО САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
ЛИЦЕНЗИОННАЯ ПАЛАТА
ПРИКАЗ
от 6 июля 2004 г. N 215-п
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ЕДИНЫХ ТИПОВЫХ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ,
ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ПРИ ФОРМИРОВАНИИ ЛИЦЕНЗИОННЫХ ДЕЛ
С целью совершенствования организации процесса лицензирования
приказываю:
1. Утвердить прилагаемые единые типовые формы документов,
используемые при лицензировании видов деятельности, отнесенных к
компетенции Лицензионной палаты Санкт-Петербурга, согласно
приложениям 1, 2.
2. Информационно-аналитическому отделу, отделу правовой
экспертизы, отделу организации лицензирования в сфере услуг,
отделу организации лицензирования медицинской и ветеринарной
деятельности, отделу оформления и выдачи документов и отделу
контроля за соблюдением лицензионных требований и условий по
принадлежности вопросов обеспечить использование форм документов в
порядке, предусмотренном Инструкцией по обороту типовых
документов, используемых при оформлении лицензионных дел,
утвержденной приказом председателя Лицензионной палаты Санкт-
Петербурга от 17.07.2003 N 277-п.
3. Контроль за выполнением приказа остается за председателем
Лицензионной палаты Санкт-Петербурга.
Председатель
Лицензионной палаты
Санкт-Петербурга
М.В.Климова
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
к приказу
Лицензионной палаты
Санкт-Петербурга
от 06.07.2004 N 215-п
заполняется печатными буквами
В ЛИЦЕНЗИОННУЮ ПАЛАТУ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
______________________________________
190068, Санкт-Петербург, наб. кан.
Грибоедова, д. 88-90
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В РЕЕСТР ЛИЦЕНЗИЙ И ПРЕДОСТАВЛЕНИИ
ВЫПИСКИ ИЗ РЕЕСТРА ЛИЦЕНЗИЙ, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕЙ
ВНЕСЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЙ
Для юридического лица:
Полное и сокращенное наименование организации
с указанием организационно-правовой формы: __________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Местонахождение юридического лица (с указанием индекса, района):
_____________________________________________________________________
Место постоянного нахождения органов управления (исполнительной
дирекции) и контактный телефон, e-mail:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Для индивидуального предпринимателя:
Фамилия _____________________________________________________________
Имя _________________________________________________________________
Отчество ____________________________________________________________
Паспорт (или иной документ, удостоверяющий личность): _______________
серия ________________________ номер ________________________________
Выдан _______________________________________________________________
(когда, кем)
Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием
индекса, района):
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
ОГРН ИНН заявителя:
____________________________ _________________________________
ОКПО
____________________________
Контактный телефон, факс: ___________________________________________
Уведомляю Вас в том, что на основании лицензии:
Серия __________________, N _____________, рег. N ___________________
Дата выдачи: _________________ Срок действия: с ________ по ________,
с "___" _______ _________ года не осуществляется деятельность (нужное
подчеркнуть):
1. Медицинская деятельность (с перечнем работ и услуг в соответствии
с приложением 1);
2. Производство дезинфекционных, дезинсекционных и дератизационных
средств (с перечнем средств, которые соискатель лицензии не намерен
производить, в соответствии с приложением 1);
3. Ветеринарная деятельность (с указанием деятельности в соответствии
с приложением 1);
4. Деятельность по заготовке, переработке и реализации лома:
- цветных металлов;
- черных металлов;
5. Деятельность по публичному показу аудиовизуальных произведений,
если указанная деятельность осуществляется в кинозале;
6. Розничная продажа алкогольной продукции:
- с содержанием этилового спирта не более 13 процентов объема готовой
продукции;
- всех видов, кроме этилового спирта,
по следующим адресам (перечень мест нахождения
территориально-обособленных подразделений и объектов или мест
осуществления деятельности, с указанием N приложения к лицензии):
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Руководитель организации
(с указанием должности
единоличного исполнительного
органа юридического лица в
соответствии с учредительными
документами) ___________ _______________________
(подпись) Ф.И.О. (полностью)
М.П.
Индивидуальный
предприниматель ___________ _______________________
(подпись) Ф.И.О. (полностью)
М.П.
либо Представитель,
ответственный за ведение дел
в Лицензионной палате,
с указанием оснований
представительства
(доверенность, договор
с указанием даты и номера) ___________ _______________________
(подпись) Ф.И.О. (полностью)
М.П.
|